护理个案书写规范.ppt

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1、个案护理的书写,神经内科,选题新颖 个性突出 资料齐全,个案是针对某例罕见病、疑难病、重症病人进行护理，对其经验或教训撰写成文，多为经验总结性论文，也可以对个案护理的资料进行研究，探讨未知领域或对新措施、新理论进行深入分析，写出论文的过程，属于质性研究。在研究样本来源有困难而无法进行大样本研究时，可选用个案研究方法对少量样本进行探讨。个案研究侧重对样本进行深入分析解释，资料收集要求尽可能丰富和全面，研究结果虽较难大规模推广，但可获得一些新观点、新知识，并可为进一步研究提供依据。,个案研究过程的步骤：,选定研究对象。找出病人的健康问题或有关的护理诊断。以文献资料和有关护理理论为依据，从健康问题中

2、确定研究问题和目的。针对研究问题制定相应的护理计划和护理措施。整理结果或护理效果。作出评价。结合护理理论或概念框架，评价护理效果，引出新的观点。,选 题,少见病或罕见病的护理 由于是罕见病，报告通常是一例。报告内容可以是教科书、学术著作和期刊上未曾记载过的疾病或某种非罕见病的罕见并发症，或是具有特殊的发病过程的病例。如以腰痛为首发症状的心机梗死一例报告。少见的误诊、误治病例的护理 如有机磷农药中毒后阿托品化一例病人的护理，由于有机磷农药中毒病情凶险，易致死亡，过去常连续数日给大剂量阿托品类抗毒剂，造成药物中毒的精神症状与毒物中毒症状界限不清，通过护理人员详细观察和记录患者的症状，常可发现轻、中

3、度中度患者阿托品化治疗后第2、3天的症状为药物中毒的精神症状，停药既可消失，从而可纠正这种误治的情况。,选 题,少见的药物不良反应病例的护理 护理人员有时可发现用普通药物治疗的患者发生意外的症状或体征，通过这一线索，发现药物治疗引起的罕见的不良反应。如消炎痛引起虚脱二例。通过临床护理人员细心观察，时刻注意用药监护，可及时发现异常，减少或避免医疗差错或失误的发生。危重病例的监护 因病情紧急，患者生命受到威胁，其监护工作尤显重要。如一例大面积度化学灼伤患者的抢救护理体会，总结了护理成功的经验。通过案例护理报告交流，可提高急救护理水平，有实际意义。,选 题,应用新技术、新疗法病例的护理 随着医学科学

4、技术的发展，新的诊治手段和方法不断涌现，给临床护理工作带来了新的挑战，提出了更高的要求。同时也促进了护理科学自身的发展。如一例眼球震颤近视行准分子激光角膜切削术的护理，这是一项应用新技术（准分子激光）行角膜切削术的报告，国外80年代开展以来已取得了较满意疗效，国内也已开展临床应用，此报告具有参考价值。新病原体引起的疾病或非新病原体但致病部位特殊的病例 80年代初，震惊世界的艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是在报告多个散在病例之后，于1983年5月才由法国巴斯德研究所Montagnier等分离鉴定一种反转录病毒，并证明是本病的病原体。此病1981年的临床个案报告的价值是有目共睹的。总之

5、，作为个案报告最显著的特点是：新、稀、奇、特案例。,准确 简短 醒目 新颖,文章的题目能概括论文的主要内容，表达论文的主题，与内容相符合。读者常是以文题为主要依据来判断论文的阅读价值，所以文题要富于吸引力，能引起读者注意和兴趣。文题不能太长，一般不超过20个汉字为宜。题目的文字一般不用简称或外文缩写，必须用时也只能选用公认和常用名称，如冠心病、CT等。文题尽量不加标点符号。,误 区,题名用词不规范，中外文夹杂；滥用缩写和代号。用疑问句作题目，用主谓宾完全句作为文题。题名题名缺乏新意、笼统，套用“病的体会”使用过多的冗余词：初探、浅议等。,真 实,署名是作者的权利，作者是论文的法定主权人和责任人

6、。作者署名和单位便于读者、编辑部与作者联系与咨询，同时也是作者对文章内容负责的表现，不要用化名。一般要求写单位全称和作者姓名，多作者的署名按贡献大小依次排序，一般不超过6人。署名的位置和方式：文题下方居中，排列顺序一般为：邮政编码、单位全称、姓名。,内容提要,摘要（abstract）是论文内容的高度概括，使读者能够迅速和准确地了解论文的主要内容。摘要书写用最扼要的文字，一般从目的、方法、结果、结论四方面来概括叙述。摘要着重说明研究工作的创新内容，使读者能在较短时间内了解论文的概况。摘要部分不列图表，也没有引文，尽量不用缩略语，一般不分段落而独立成章，字数在200字左右。摘要采用第三人称过去式的

7、写法，不要写成“我科”“我院”，在开头不必冠以“本文”等没有信息价值的词语。,反映文章主要内容的单词、词组或短语,关键词（key word）的目的是便于读者了解论文的主题，帮助人们在检索中能通过此词组迅速查到文献。一篇文章选35个关键词，可从文题、摘要、正文和文中小标题中选择。关键词要写原形词，不用缩写词，应尽可能用规范语言作关键词。关键词应置于摘要之下，顶格写“关键词”三个字，空一格后列出关键词，各关键词之间空一格书写，也可用分号隔开，最后一个词末不加标点。题名是以最恰当最简洁的词或词组反映文章的特定内容，含有必备要素来反映论文的主题和概貌，提供研究所涉及的范围，并能指出研究的目的；关键词标

8、引的是论文中的最核心的几个词和词组。,研究背景和预期目的,前言即引言，应该说明该项护理研究的背景、现状、撰写动机、内容、目的和意义，以及取得成果的评估，以引起读者对本文的兴趣。前言包括立题的依据、研究工作的重要性和假设等。前言不宜过长，一般为200300字，也不宜作自我评价和独创、填补空白等描述，点明主题即可。前言不可与摘要和正文重复，一般不包括结果和讨论。个案护理可以不写引言。,材料与方法,病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：患者一般情况；病史；医护过程及效果；转归等。一般小于500字。病例介绍应详细具体叙述，因为它是获得研究结果和论点依据的重要步骤，

9、也是判断论文科学性和先进性的主要依据。,论文核心,护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。,论文核心,护理类别大致可归纳为以下几类：治疗护理 医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。观察护理 病情观察与处理；重症监护与抢救；功能监护与指导；伤口观察与护理；并发症观察与护理；感染的预防与控制等。生活护理 饮食护理；排泄护理；皮肤护理等。康复护理 功能训练等。消毒隔离 随时消

10、毒，终末消毒；传染病隔离，保护性隔离。心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。健康教育 入院教育；住院教育；出院教育。,精华和中心内容,讨论与分析 是针对研究结果的各种现象、数据及资料进行阐述、推理和评价，作出合理的分析和解释，同时提出自己的见解，还可探索今后的研究方向等。通过对研究结果的分析，提出新的观点，还可把研究结果和有关文献报道的异同处相比较，从不同角度分析，提出新见解，以充实作者的论点。,精华和中心内容,特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。主要的护理问题，护理配合治疗的重点。重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。护理效果评价，可对比护理结果与预

11、期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。,格 式,参考文献 在文章最后应列出研究工作中所参考过的主要文献。参考文献是论文最后必须介绍的部分，非常重要，它可以证实论文写作是言之有据的，同时表现了对他人研究成果的尊重。参考文献一般列出510篇左右，按引文在文中引用的先后顺序排列。,格 式,期刊格式：序号 作者名.文题.杂志名，年，卷（期）：起始页码-终止页码。例如：1谭莉莉，黄津芳.康复训练对先天性心脏病患儿术后恢复的影响.中华护理

12、杂志，1996，31（6）：314315；1 King LA，Downey GO，Welch RA，et al.Treatment of advanced epithelia ovarian carcinoma in Pregnancy with cisplatin-based chemotherapy.Gynecol Oncol，1991，41：78 书籍格式：序号 主编.书名.版次.出版地：出版社，年，起止页码.例如：1陈新谦，金有豫主编.新编药物学.第13版.北京：人民卫生出版社，1992.,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,作者：刘晓敏（南海区人民医院，广东佛山 5

13、28200）【摘要】目的 探讨药物引起的重型药物疹的护理。方法 联合皮肤、烧伤科共同制定合适的护理措施，给予患者生理、心理个方面积极的支持护理。结果 经过3周的治疗对症治疗和护理，患者皮疹逐渐消失、口腔、会阴黏膜恢复完整，并无并发症。结论 药物性过敏性皮疹重者四肢、躯干均可累及，甚至伴有黏膜出血，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种，这不仅需要及时、全面、正确的治疗，精心、细致的护理，同时非专科时可联合多科室共同讨论制定有效的护理措施，减少并发症，才能促进病人的康复。【关键词】头孢菌素类；药物过敏性皮炎；护理,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,引言：头孢类抗生

14、素因抗菌谱广泛杀菌力强而广泛应用于临1，而据抗感染药数据分析显示2，头孢菌素类的药物在不良反应/事件报告数量中排名第一。阿奇霉素作为大环内酯类的抗生素，本身具有常见胃肠道、过敏等不良反应3。因此作为医护人员，在临床无论使用无论使用任何药物，均不能忽视过敏反应，在用药前询问药物过敏史，用药过程中要密切用药反应和病情变化。,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,1 临床资料患者，女性，61岁，因2天前受凉后出现发热，12月20号于当地医院就诊，予“头孢类”药物对症治疗，疗效欠佳，12月21号晨患者开始出现脸部、躯干、四肢红色丘疹，伴瘙痒，伴咽部疼痛明显，当天以病毒疹收进我科，入院时

15、体温正常，头面部、躯干较多红色丘疹，部分融合成片，四肢少许红色丘疹，双侧脚底可见片状红色皮疹，伴少许片状皮肤剥脱，咽红，咽充血，口腔双侧颊部、咽喉壁可见多次白斑，入院后改用阿奇霉素抗感染、抗过敏等对症治疗。12月23号皮疹进一步加重，眼结膜稍充血、眼部分泌较多黄棕色粘稠物，口腔溃烂，可见新鲜伤口，会阴部出现潮红糜烂，有较多棕色分泌物，尿痛明显，脚底出现水泡，考虑阿奇霉素引起再次过敏反应，予暂停全身抗感染处理，予患者甲泼尼龙抗过敏，联合使用免疫球蛋白对症治疗，患者全身皮疹消退好转，口腔、会阴部黏膜恢复，病情好转。,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,2 护理体会2.1 保护性隔

16、离，预防感染5给病人单间病房、地面每天使用含氯消毒液500 mg/L消毒、保持通风，病房每天使用空气消毒机消毒1次，由专人照顾，减少探视。2.2 皮肤护理2.2.1 全身皮疹护理完好皮疹处予炉甘石外涂，修剪指甲，避免抓伤皮疹，不使用沐浴露肥皂，温开水檫浴，脚底水泡引流后，莫匹罗星软膏外涂。2.2.2 眼部护理用盐水棉枝清洗眼部分泌物后红霉素眼膏外涂TID，并尽量减少光线的刺激，眼部分泌物较多时可用湿盐水纱卡清洗6。,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,2.2.3 口腔护理复方氯己定含嗽液进食后，清洁口腔后，重组人表皮生长因子喷雾剂喷口，口轻溃烂进一步加重后，予1:1盐水+利多

17、卡 因5 m L含漱后再用双氧水含漱1 min以上，接着用盐水漱口至无泡沫为止；如此TID连续使用1天，待口腔坏死黏膜脱落完毕后，改用SB+盐水漱，再用表皮因子喷雾喷口直到口腔恢复完整。,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,2.2.4 会阴部护理在嘱患者排空膀胱后，予用盐水会阴冲洗后，用碘伏棉棒轻轻清洁坏死组织或分泌后，因大头干棉签擦干，接着用凡纱内裹磺胺嘧啶银药膏外敷于会阴糜烂处，并用3块清洁纱块卷成一卷使大小阴唇撑开，如此上药每天TID，并鼓励病人多撑开双下肢，会阴部黏膜糜烂明显时，因尿液刺激导致明显的疼痛感，可必要时给予间歇导尿术；直到会阴部黏膜恢复完整后，继续指导其加

18、强会阴部冲洗，保持会阴部干洁。,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,2.2.5 饮食指导指导其进食半流会流质食物，如粥水、豆浆、青菜瘦肉汤、鱼汤等，禁食易过敏的虾、蟹等易过敏食物，少量多餐，进食温度可稍凉；因口腔溃烂明显无法进食时可给予胃管鼻饲7，已保证患者的营养供给避免进食引起过敏食物，进食流质。2.3 心理护理病情反复，皮疹进一步加重，口腔、会阴黏膜溃烂导致舒适感下降，患者出现焦虑、不信任，需要医护共同做好解释工作，把护理精心、细致化，并与家属多沟通，争取家属的理解，共同配合做好患者的心理护理，使其能积极配合治疗。,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,3

19、 护理体会感染性发热出皮疹，在感然科并不少见，多常见于病毒疹、麻疹、登革热鉴别，因使用头孢类治疗后第一天后出现全身皮疹，再次使用阿奇霉素抗感染而导致皮疹重症化，在临床上实在少见。因此在抗菌素的广泛的使用，在用药前应详细询问用药史，在过敏体质患者在用药上应小心慎重；在头孢类药物使用时，应多建议医生给予皮试，合理使用。在阿奇霉素的首次使用时，应小剂量、低浓度、慢速，静滴30 min后在调整到正常输液速度，以免出现严重的过敏反应3。,举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会,参考文献1 赵少芹.头孢类致过敏性休克的护理体会 J.北方药学,2014,11(3):174-175.2 失落的中

20、国青霉素(三)青霉素之外的视角:关注头孢类过敏反应2012年国家药品不良反应监测年度报告(节选)J.中国社区医师.2013,(29):18.3 骆海山.静脉滴注阿奇霉素致过敏性休克1例J.中华临床医师杂志(电子版),2016,10(7):138-139.4 龙振华,张石革.药物性皮疹及其药物治疗 J.中 国 药房,2005,16(15):1199-1200.5 汪静.1例卡马西平过敏致剥脱性皮炎的护理体会J.中外女性健康,2014,(01X):54-54.6 刘菊.1例别嘌醇致剥脱性皮炎的护理体会J.中国药物经济学,2014,(2):146-147.7 陈素萍,谭丽萍,张 娜.1例脑出血术后伴严重剥脱性皮炎的护理J.中华护理杂志,2016,51(6):759-762.,