成人CAP管理指南.ppt

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1、成人CAP 管理指南 诊断、严重程度的评估、抗菌 治疗和预防 美国胸科学会 2001年,内 容 概 要 1 对收集和整理的资料所用方法进行概述 2 论述CAP的可能病原菌和对DRSP讨论 3 对病人进行分类以便找出引起CAP的可 能病原菌 4 可行的或推荐的诊断性研究 5 判断CAP病人该住院或收入ICU治疗 6 抗菌治疗指南 7 如何处理疗效差的病人，何时转为口服 治疗或出院 8 推荐使用肺炎和流感疫苗,方法学,用循证医学方法制定指南于2000年12月前发表的过去15年报告文献 级证据：设计完善的随机对照试验级证据：设计完善没有随机的对照试验（包括队列、病例分析和病例对照研究）级证据：病例研

2、究和专家意见,C A P 第6位主要致死原因 感染性疾病死亡的首位 发病每年约 560 万例 110 万例需要住院治疗 门诊病人死亡率 1 5%住院病人死亡率上升到 12%死亡主要增加在特殊人群如合并症，40%死亡发生在危重或ICU的病人,在美国有1500万例 超过1200万例合并有慢性支气管炎 通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎 在美国是第4大死亡原因 经过年龄效正的死亡率也在上升,C O P D,社区获得性肺炎的病原学,病原学 50%病人病原菌不明 没有任何一项能检出所有的病原菌 每种诊断方法都有自身的局限性 痰染色和培养检查可能不一致 部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型 病原体(

3、3-40%),细菌和病毒 诊断前用过抗生素治疗 不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）病毒感染 类似CAP表现的非感染性疾病 还不认识的病原体,门诊CAP病原体,40%50%未能诊断 肺炎链球菌 9%20%（痰培养）肺炎支原体 13%37%（血清学）肺炎衣原体 17%军团菌 0.7%13%病毒 36%,住院CAP病原体（非ICU）,肺炎链球菌 20%60%流感嗜血杆菌 3%10%金黄色葡萄球菌肠道革兰氏阴性菌军团菌 肺炎支原体肺炎衣原体病毒,各占10%以下,吸入性肺炎3%6%20%70%未发现病原菌,住院CAP病原体 肠道革兰氏阴性菌 10%铜绿假单孢菌 4%常见有相关危险因素病人 痰培养存

4、在局限，需区别寄 殖或感染,住院CAP病原体 非典型病原体感染的发生率很高(40-60%)主要是肺炎支原体和肺炎衣原体 军团菌感染的发生率低 常是混合感染（细菌+非典型病原体）,住院CAP病原体 混合感染病情比单纯细菌感染更严重 对临床病程有影响 如果治疗中包括一种大环内酯类药物，或单用喹诺酮类 无论住院还是门诊病人的临床病程都更简单,ICU-CAP病原体,10%肺炎住院病人需入住ICU50%60%重症CAP无病原学诊断常见病原体肺炎链球菌 33%军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌非典型病原体,ICU-CAP病原体 肠杆菌科 22%铜绿假单孢菌 10 15%不能确定病原菌的严重CAP 病人与明确

5、者比，治疗后果 并无不同,CAP患者特异病原体有关的流行病学条件,条件 常见病原,酗酒 肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核COPD/吸烟 绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院 肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁 厌氧菌流行性军团病 军团菌属接触蝙蝠 夹膜组织胞浆菌接触鸟类 衣原体、隐球菌、夹膜组织胞浆菌接触兔 土拉菌美国西南部旅游 球孢子菌接触农场动物或 Q热 分娩的猫社区流感 流感、肺链、金葡、流感嗜血可疑大量吸入 厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病 铜绿、金葡注射毒品 金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞 厌氧菌近来抗生素治疗 耐药肺链、铜绿,

6、特异性病原感染的危险因素,青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DRSP）年龄 65岁3个月内用过-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病接触日托儿童,DRSP的耐药性 定义 中度耐药：MIC:0.121.0g/ml 高度耐药：MIC2.0 g/ml Cefotaxime:42%Meropenem:52%Erythromycin 61%SMZco 92%Ciprofloxacin 4.1%,DRSP与临床 有争议的 除外脑膜炎，使用大剂量的-内酰胺类 治疗有效 感染病人的死亡率没有区别 MIC4mg/L，DRSP所致菌血症死亡率 增高 感染耐药菌的病人住院时间延长,特异性病原

7、感染的危险因素,肠道革兰氏阴性菌住护理院基础心肺疾病多种内科疾病（特别是COPD病人）最近用过抗生素,特异性病原感染的危险因素,铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（10 mg/d强的松)过去1个月广谱抗生素治疗7d营养不良白细胞减少的免疫抑制,特异性病原感染的危险因素,金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭,护理院病人,MRSA（methicillin-resistant S.aureus)肠道革兰氏阴性菌结核分支杆菌病毒（腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒）,病人的分类与治疗,分类依据 1.门诊病人 2.住院病人 3.同时伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性

8、心力衰竭 4.或有“危险因素”存在 DRSP感染 GNB感染（包括曾住过护理中心）绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）,CAP病人,门诊治疗,住院治疗,无心肺疾病无危险因素,心肺病史+/或危险因素,I,II,轻中度,重度,心肺病史+/或危险因素,无心肺疾病，无危险因素,有铜绿危险因素,无铜绿危险因素,B,A,A,B,I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子,常见病原治疗肺炎链球菌 新一代大环内酯类肺炎支原体（阿奇霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或混合）或流感嗜血杆菌(吸烟患者）多西环素呼吸道病毒其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能

9、检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率15,II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）,常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒其他病原体卡他莫拉菌、军团菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)

10、病死率5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%,B-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加 大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）,常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原)肠道革兰阴性杆菌吸入（厌氧菌）病毒军团菌其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或

11、新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感；(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率525，常发生于头7天内,静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量氨苄西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子,常见病原治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型)病毒军团菌其他结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)

12、使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感,静脉单用阿奇霉素或多西环素B-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素,常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率可达50%,静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大

13、环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类,IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素,常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体呼吸道病毒其他肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代,静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类静脉用氨基糖苷类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）,抗生素的选择针对DRSP

14、CDC经验治疗 MIC2mg/L 口服头孢呋辛（或选择头孢泊肟）大剂量的阿莫西林每8小时1g 阿莫西林/克拉维酸875mg bid 头孢噻肟 头孢曲松 阿莫西林/舒巴坦钠 新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类,抗生素的选择针对DRSP CDC经验治疗 MIC4mg/L新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类万古霉素克林霉素利奈唑胺静脉或口服给药 酮内酯类口服治疗,抗生素的选择DRSP感染时无效药物第一代头孢菌素头孢克洛氯碳头孢复方新诺明,抗生素的选择针对铜绿假单孢菌感染CDC经验治疗 头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺配能 美洛培南,抗生素的选择 新氟喹诺酮药物 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌

15、和非典型 病原体 通常一天给药一次 肺组织浓度常高于血药浓度 口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗 可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效,抗生素的选择新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类吉米沙星莫西沙星加替沙星 司帕沙星左旋氧氟沙星毒性光敏感、胃肠道反应、神经毒性癫痫发作,抗生素的选择万古霉素 应该限制使用，特别在经验治疗时 必须保留下来给高度耐药对其他治疗 无效的病人 或者怀疑有脑膜炎的病人 MRSA在CAP中不常见,抗生素的选择 大环内酯类 阿奇霉素的半减期为11-14小时 红霉素和克拉霉素的半减期分为 1.5-3小时和 3.8小时 阿奇霉素在组织中维持有效

16、浓度的时间比其他多数药物都长 阿奇霉素可以采用短疗程治疗方案 静脉用阿奇霉素治疗CAP的试验报道疗程为 7-10天,抗生素的选择 大环内酯类无DRSP和革兰氏阴性肠杆菌的危险时才单独使用大环内酯类假如这些危险已经存在则大环内酯类作为联合治疗,CAP诊断,临床表现：呼吸道症状（咳嗽，咳痰，气促）全身症状多见于老年人及免疫缺陷病人（意识障碍，精神萎靡，慢性病加重，摔倒）体征（发热，肺部罗音）检查：胸片（PA位及侧位）：可提示病原菌，有无合并症，评估病情严重程度 肺部CT,痰涂片革兰氏染色,下呼吸道样本局限性：样本不足，实验室人员，无法检测非典型病原菌，阳性定义变更非革兰氏染色：地方性真菌，军团菌，

17、卡氏肺孢子虫,痰培养,常规细菌培养：敏感性，特异性不高特殊病原菌培养：结核分支杆菌，军团菌，地方性真菌病毒培养：不做常规推荐,推荐,胸片痰革兰氏染色，痰培养（抗感染治疗前，最好同时，特别是怀疑耐药菌或常规经验性治疗不能起效）评估病情严重程度（胸片，临床表现：呼吸频率、血压、脱水、精神状态、氧饱和度）常规实验室检查：评估预后及入院标准,推荐,入院后：血培养2次（治疗前），胸水穿刺查细胞计数分类、蛋白、糖、LDH、PH、革兰染色、抗酸染色、细菌培养、真菌培养、结核菌培养特殊检查：尿抗原，地方性真菌痰培养，HIV，纤支镜,入院标准,危险因素：1.年龄65岁 2.存在多种疾病：慢阻肺、支扩、恶性肿瘤*

18、、糖尿病*、慢性肾功能衰竭*、充血性心衰*、慢性肝病*、嗜酒、营养不良、脑血管疾病*、脾切术后 过去一年内曾入院治疗,入院标准,3.临表：呼吸频率=30次/分*，舒张压=125次/分*，体温=40C*，意识障碍*,入院标准,4.实验室检查WBC30109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L呼吸空气时PaO260mmHg*或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LHb 90g/L或HCT 30%*血清蛋白2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时 间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少C

19、HEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液*动脉血PH 7.35*,入院标准,预后评分（仅作参考）PORT BTS：=2个 1.呼吸频率=30次/分 2.舒张压7.0mmol/l 4.意识障碍,重症CAP定义,1项主要标准+2项次要标准主要标准：需要机械通气 感染性休克次要标准：收缩压=90mmHg 多肺叶病变 PaO2/FiO2250,社 区 获 得 性 肺 炎 治 疗 指 导 原 则,治疗指导原则 确诊为CAP后，尽可能尽早明确病原学 明确病原菌的针对性治疗，结果经济有效 诊断检查可能延误治疗时机 混合感染诊断需时过长 初始治疗时机非常重要，8小

20、时内用上首次 治疗，可降低30天内的死亡率 尽可能用窄谱抗生素 初次经验治疗大多数采用相对广谱抗生素以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染,治疗指导原则 根据指南选择初次抗生素经验治疗方案有一定价值 可以保证及时治疗 可以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染 门诊和住院病人的结果表明按指南进行初次经验治疗比不按指南的结果更好,治疗方案 肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗7-10天 无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗 支原体和衣原体肺炎治疗10-14天 军团菌病治疗10-14天 长期用皮质激素治疗的病人治疗14 天或更长,治疗方案第一阶段 非胃肠道给药治疗，持续 24-72h，临床症状应变得稳定第

21、二阶段 时间是3天，通过不断改善 的症状、体征和实验室检查等 指标表现出来的临床稳定性第三阶段 是病情恢复期和异常结果 消退变为正常,治疗方案 根据对治疗临床反应不同病人可分（1）早期有效的病人（2）缺乏临床疗效的病人，这些病 人应该在住院的第3天确定（3）出现临床病情恶化的病人，最 早可发生在治疗的24-48小时内,治疗方案 第一组可以考虑改为口服药，随后可以 出院 第二和第三组的病人，需要对宿主、病 原体和诊断重新评估 由于治疗反应过程，在开始的72h内不应 更换抗菌素除非症状加重或细菌学结果 需要改换抗菌素 重症肺炎伴随临床和胸片恶化，即使不足 72小时，也需进行其它诊断检查或更换 抗生

22、素,治疗方案改用口服药标准 咳嗽和呼吸困难症状的改善 相隔8小时连续两次无发热 白细胞数下降 没有消化吸收的异常,治疗方案改用口服药原则 根据药敏的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药相同的抗菌谱 非典型病原体混合感染必须考虑 在内 选择具有最小副作用和一天给药 1到2次的药物,出院建议 无任何不稳定期的合并症或其他威胁生命的并发症 临床症状出现稳定 口服治疗开始 建议在出院后4-6周复查胸片,概括和建议 处理CAP病人的初始方法涉及判断是否有影响可能病原菌的相关因素存在 治疗场所（住院病人或门诊病人）是否存在心肺病 是否存在耐药肺炎球菌的危险因素 是否存在肠道GNB或假单孢菌危险因素 目前疾病的严重程度（轻、中、重）,做出评估后，根据指南的建议选择初始抗菌治疗，这种选择可能将覆盖最常见的病原菌。评价初始治疗的反应是很重要的，以鉴别症状改善不满意的病人。指南对病人的初始处理是有用的,不同临床类型需给予不同的治疗,即“合适的药物应用于合适的病人”。,