《脑血管疾病》课件.ppt

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1、第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,神经病学(第 5 版),本章重点,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的 特征性症状 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&预防,第一节 概述,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件,概念,要点提示,CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10

2、%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担,概念,脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,脑血管疾病分类,

3、依据病情严重程度 小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke)脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986,简表),脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1.脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,(1)颈内动脉

4、系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉 大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1.脑动脉系统,大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉,主要分支,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部,(1)颈

5、内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核苍白球尾状核,眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉,供应,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成 基底动脉,图8-4 脑基底部动脉,脑血液供应,1.脑动脉系统,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑

6、前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,大脑后动脉分支,深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,脑血液供应,2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合

7、较少,代偿作用较差,脑血液供应的特点,1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉,2.脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括:大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2.脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉),深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直

8、窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约1500g,占体重的2%3%血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,缺血&缺氧病理状态 自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP 缺血区过度灌注&脑内盗血,CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比,颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞 脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流(cerebral blood flow,CBF)自动

9、调节机制,脑血液循环调节&病理生理,大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死),脑组织对缺血缺氧敏感性 大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje细胞次之 脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节&病理生理,1.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤,

10、4.其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒中病因,高血压(hypertention)心脏病 糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他:体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄 性别 种族

11、 气候 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响,第二节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min,通常

12、30min恢复 超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损 CTMRI大多正常 24h内恢复,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 4%8%的完全性卒中发生于TIA后,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1.微栓子学说(Fisher,1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变:真性红细胞增

13、多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变:低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2.脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛,3.其他,5070岁多发,男性较多 发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症 反复发作,每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现,临床表现,1.颈内动脉系统TIA,通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死,(1)常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻

14、瘫,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1.颈内动脉系统TIA,(2)特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,临床表现,1.颈内动脉系统TIA,(3)可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死,临床表现,2.椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血),(1)常见症状,跌倒发作(drop attack):患者转头&仰头时下肢

15、突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,临床表现,(2)特征性症状,脑干网状结构缺血,2.椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia,TGA),临床表现,(2)特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分)病人有自知力,伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常,2.椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2)特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2.椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3)可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性

16、感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2.椎-基底动脉系统TIA,1.血常规&生化检查 EEGCT&MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,2.彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位,诊断&鉴别诊断,1.诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小

17、卒中,2.鉴别诊断,神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全&近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征,2.鉴别诊断,(2)短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)短暂发作性神经疾病,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2.鉴别诊断,(3)MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状,机制

18、不清,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生,目的消除病因减少&预防复发保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1.病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服,2.药物治疗,(1)抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine)

19、125250mg,12次/d,(1)抗血小板聚集药,副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2.药物治疗,氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o,(1)抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率,副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2.药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d,(1)抗血小板聚集药,治疗,2.药物治疗,预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中,(2)抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍 频繁发

20、作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗,治疗,2.药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU,2次/d 腹壁皮下注射,710d,(2)抗凝药物,华法令612mg,每晚1次,p.o;35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2.药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg,i.v滴注,(3)血管扩张药,扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环,治疗,2.药物治疗,(4)降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,2.药物

21、治疗,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3.手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA&发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解,预后,第三节 脑血栓形成Cerebral Thrombosis,CT,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局

22、部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT),脑梗死最常见的类型,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上),常见部位,1.动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)药源性(可卡因安非他明),病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等,少见病因-红细胞增多症血小板增

23、多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等,1.动脉粥样硬化,病因&发病机制,脑血管痉挛 来源不明的微栓子 抗磷脂抗体综合征 蛋白C&蛋白S异常 抗凝血酶缺乏 高凝状态等,2.不明病因,1.病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织

24、苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理&病理生理,1.病理,脑缺血性病变病理分期,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,病理&病理生理,2.病理生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代

25、谢改善神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,2.病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage),病理&病理生理,2.病理生理,再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,病理&病理生理,2.病理生理,再灌注损伤机制,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗带&再灌注损

26、伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓,1.依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速,常于数小时(6h)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进 性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损,(1)完全性卒中(complete stroke),(2)进展性卒中(progressive stroke),1.依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在,可在3w内恢复,临床类型,(3)可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neur

27、ological defict,RIND),2.依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝,临床类型,(1)大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病症状较轻

28、恢复较快,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死 病灶位于顶枕颞交界区 偏盲,下象限盲为主 皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻 情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综

29、合征 主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,

30、(4)多发性脑梗死(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致,安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,脑梗死一般临床表现,可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1.颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞 病灶对侧中枢性

31、面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2.大脑中动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,2.大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2.大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,

32、非优势半球急性模糊状态,临床表现,2.大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3.大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3.大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调

33、强握反射精神症状(眶动脉&额极动脉闭塞),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3.大脑前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4.大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4.大脑后动脉闭塞综合征,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶

34、)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4.大脑后动脉闭塞综合征,深穿支闭塞丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍,丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5.椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损,脑梗死常

35、见的临床综合征,临床表现,5.椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫),5.椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5.椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见

36、于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶,基底动脉尖综合征,5.椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5.椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5.椎-基底动脉闭塞综合征,诊断 中老年卒中

37、突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶,基底动脉尖综合征,6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,1.神经影像学检查 CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8

38、-6)病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示

39、闭塞大脑中动脉,2.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂,1.诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,(1)脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,起病急骤,局灶性体征数秒至数min达

40、到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)脑栓塞,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT&MRI可确诊,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)颅内占位病变,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要,要点提示,急性期治疗原则,超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性

41、 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗,治疗,急性期治疗原则,治疗,个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗,防治并发症-感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病),治疗,(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg(&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6

42、.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮,治疗,(1)对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射,2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d,治疗,(1)对症治疗,发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死

43、必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍,治疗,(2)超早期溶栓治疗,尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带,1)静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量90mg 10%剂量i.v推注,其余在60min i.v滴注,rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PA i.v,可降低脑梗

44、死病残率&死亡率,(2)超早期溶栓治疗,治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用,并检查CT,(2)超早期溶栓治疗,治疗,溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意,(2)超早期溶栓治疗,绝对禁忌证TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者疑诊蛛网膜下腔出血Bp185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APT

45、T40s,INR1.4,血小板计数100109/L),治疗,(2)超早期溶栓治疗,溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清,治疗,(2)超早期溶栓治疗,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2)动脉溶栓疗法,(2)超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),治疗,(3)抗凝治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活

46、性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次 降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,(4)降纤治疗,急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(5)抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(6

47、)脑保护治疗,扩血管药:急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,(7)其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8)外科治疗,早期进行,个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,治疗,(9)康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会,尽早预防性治疗危险因素(高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预

48、防有肯定效果,治疗,(10)预防性治疗,SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗,治疗,(11)卒中单元(stroke unit,SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗,第四节 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%,许多病例无临床症状,Fisher

49、提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因,病因&发病机制,不完全清楚,大脑中动脉&基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉,病因&发病机制,血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死,空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块,红细胞增多症血小板增多症高凝状态等,腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm,病理,病变血管:100200mm直径深穿支 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支,病灶-基底节核团脑桥内囊后肢 腔隙-含液体小腔洞软化灶,1.中老年高血压病

50、患者,男性较多 常在白天活动中急性发病 约20%的病例TIA样起病,临床表现,2.多样性临床综合征 特点-症状较轻体征单一预后较好,常见 轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复,临床表现,四种经典的腔隙综合征,(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH),病灶,内囊后肢&脑桥病变,合并运动性失语 临床易误诊为脑梗死,临床表现,PMH有7种少见变异型,病灶,豆纹动脉闭塞 内囊膝部 后肢 邻近放射冠白质,PMH不伴面瘫 病初可轻度眩晕舌麻舌肌无力,临床表现,PMH变异型,病灶,椎动脉&深穿支闭塞 一侧延髓锥体微梗