不明原因消化道出血的诊疗进展.ppt

《不明原因消化道出血的诊疗进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不明原因消化道出血的诊疗进展.ppt（47页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、不明原因消化道出血的诊疗进展,复旦大学附属中山医院刘韬韬,消化道出血,常见疾病 病因复杂多样 可发生在消化道任何部位 严重程度不一,诊治要点,出血量？速度？患者状态？,出血部位？出血病因？,治疗？预防？,对症治疗病因治疗：药物？内镜？手术？再出血风险评估及预防,病史采集：年龄：年轻者：Meckel憩室，克罗恩病；年老者：肿瘤，血管性病变临床表现：黑便？血便？既往史：药物应用史（NSAIDS）；溃疡史；肝病史；手术史；腹部脏器损伤史；体重变化体格检查及实验室检查：重要体征：蜘蛛痣、脾大、腹水肝病（门脉高压）；口唇色素沉着PeutzJeghers综合症实验室检查结果：血常规、肝功能,常见病因,常用

2、诊断方法,胃镜肠镜影像学检查,不明原因消化道出血（Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB),常规消化内镜检查阴性的（包括结肠镜和上消化道内镜检查），不明来源的持续性或反复发作性的消化道出血。The American Gastroenterological Association defines obscure gastrointestinal bleeding（OGIB）as bleeding of unknown origin that persists or recurs after a negative initial endoscopy（colon

3、o-scopy and upper endoscopy）Gastroenterology.2000;118:201221.Zuckerman GR,Prakash C,Askin MP,et al,分类,OGIB,不明原因显性出血（obscure overt GI bleeding）:有明显临床表现：呕血、黑便及血便等,不明原因隐性出血（obscure occult GI bleeding）:仅表现为缺铁性贫血或粪隐血阳性,约占所有消化道出血的5%,病因,K.Liu 34:416423.K.Liu,A.J.Kaffes.主要为来源于小肠的出血病灶 小肠病变中，小肠血管扩张是最常见病因,诊断策略

4、,Step1：结果可靠性,可能影响结果的因素：出血部位特殊？检查方法、时机？出血缓慢或间断性？操作者技术及经验？患者贫血、脱水等原因未能发现血管性病变？,Step2：重复胃/肠镜？,常规胃肠镜对OGIB检出率：上消化道36-75%；下消化道约7%易遗漏病灶：大裂孔疝的糜烂病灶（Cameron lesions）消化性溃疡 血管扩张性病变 门脉高压性胃病,Step3：选择合适方法,胶囊内镜？小肠镜？血管造影？,OGIB检查策略,选择合适的检查方法：多次胃镜和结肠镜检查阴性-小肠出血？小肠出血可占OGIB的70以上小肠出血-血管畸形最常见，其次是肿瘤和Meckel憩室,传统诊断方法（1）,小肠气钡双

5、重造影/小肠钡剂灌肠（Barium Contrast Examination/Enteroclysis）:检出率低（0-20%）；可作为胶囊内镜检查前排除梗阻性病变用核素显像（Tagged Red Blood Cell Scintigraphy）：用于检出活动性出血，出血速度至少ml/min；检出率20-40%；敏感度高，但假阳性率高；不能准确定位血管造影（Angiography）：用于检出活动性出血或者血管性病变，出血速度至少0.5ml/min；有创性操作；检出率40-60%；可用于治疗（如高选择性肠系膜血管栓塞术），但可致严重并发症（造影剂过敏、急性肾衰、血栓栓塞等）；CT血管造影（CTA

6、）可准确检并定位出肠道血管性疾病,传统诊断方法（2）,推进式小肠镜（Push Enteroscopy,PE）:20世纪90年代问世，镜身长约250cm，可检出空肠近端50-150cm病灶；总检出率低：15-75%，平均40%左右；10-60%的检出病灶被认为是常规内镜可探及的漏检部位；可活检，可治疗 患者明显不适感术中小肠镜（Intraoperative Enteroscopy,IOE）:经腹腔镜或开腹操作；曾被认为是OGIB诊断金标准，检出率可70-80%；因术后并发症多，现仅作其余检查方法失败、禁忌或出血不止时剖腹探查时使用,传统诊断方法（3）,各方法优缺点比较：,小肠气钡双重造影/小肠钡

7、剂灌肠,安全,术中小肠镜,放射性；检出率低；粘膜病变检出率低；无法提供治疗,核素显像,安全 适于活动性出血,假阳性率高；定位差；无法供治疗,活动性出血/血管性病变；可提供治疗,有创；造影剂相关不良反应；血栓栓塞不良反应,直视，用经验丰富，可提供治疗,有创；患者不适；检出率较低,高度有创；较多并发症,强大治疗能力,血管造影,推进式小肠镜,优点,缺点,目前进展,胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）或双气囊小肠镜（Double Ballon Enteroscopy,DBE）为目前一线诊断方法,胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）,大小26*11mm；重3.7g；每秒拍

8、摄两帧照片，约8小时共50，000-60，000张图片；图像传递至患者腰上所绑的感应系统并记录；检查结束后下载图像并阅读 现有四种胶囊内镜：a.PillCam SB2(Given Imaging,Yoqneam,Israel);b.Endo Capsule(Olympus America,Center Valley,PA);c.OMOM capsule(Jinshan Science and Technology,Chongqing,China);d.MiroCam(IntroMedic,Seoul,Korea).其中a和b已通过美国FDA批准,胶囊内镜（Capsule Endoscopy,C

9、E）,临床应用方法,检查前肠道准备,12小时以上,吞服胶囊时间,3-6小时,即时,胶囊检查时间,6-8小时,数据下载时间,2.5-7小时,观察结果及报告,注意事项：检查开始后2小时，患者可饮水 检查开始后4小时，患者可进食 检查期间须避免 MRI 检查,正常消化道表现,食管 胃体胃窦 十二指肠,空肠 回肠回盲瓣 结肠,静脉扩张,动静脉血管畸形,淋巴管扩张,出血病灶,淋巴瘤,GIST,息肉样肿块,息肉,NSAID 药物性狭窄,放射性肠炎,乳糜泻,绒毛萎缩,其他病变,回肠末端的结节性淋巴样增生,淋巴管扩张,淋巴管扩张性囊肿,小肠套叠的侧面观，箭头所指为突出的肠段 小肠套叠的正面观，白色粘液处为肠腔

10、,胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）,安全；创伤性小；检出率较高，约60%；CE阴性的OGIB患者再出血率低（6-33%）；,不能活检或治疗；不能人为控制胶囊位置；不能准确定位；漏诊率约10-36%；在食管、胃或结肠等部位不能获得满意图像；检出率受肠道准备、胃排空延迟等多种因素影响,胶囊嵌顿（发生率1.4%；危险因素：NSAIDS药物应用史、腹部放射性损伤、广泛克罗恩病、腹部大手术史等）；肠梗阻（1%）,胃肠道梗阻或动力障碍；拒绝或无条件行任何手术；怀孕妇女；心脏起搏器植入者（但现已有报道可在严密监控下行胶囊内镜检查）；,优点,缺点,并发症,禁忌症,检出率：与PE相比,与推进

11、式小肠镜相比，已用多项研究证实CE检出率明显高出推进式小肠镜（PE），以下为2002-2004年间发表于Gut、Gastroenterology、Endoscopy等杂志的多项研究结果：,Tech Vasc Interv Radiol.2004 Sep;7(3):130-5.Gerson LB,Van Dam J.,双气囊小肠镜（double ballon enteroscopy,DBE）,种类：Fujinon,Wayne,NJ；2001年推出，2004年于临床应用；200cm镜身工作长度，140cm套管，外直径9.4mm，双气囊交替充气，使镜身向前滑动推进；临床应用方法：可经口或经肛检查,双

12、气囊小肠镜（double ballon enteroscopy,DBE）,可提供治疗（病灶标记、止血、息肉切除、扩张及支架植入、取出异物等）；可活检；,非所有患者均可完成经肛及经口两种途径检查，影响检出率（报道完成全小肠检查成功率16-86%）；有创检查方法；需要特定技术的操作人员；,穿孔（0.4%）；胰腺炎（0.3%）,昏迷、精神病患者、无法配合者；消化道急性穿孔；急性胰腺炎、胆管炎，全身情况较差者；急性完全肠梗阻；严重心肺功能不全；严重高血压未控制 高热、感染、出血倾向和肝肾功能不全未控制者等,优点,缺点,并发症,禁忌症,Crohns disease,血管病变,脂肪瘤,息肉,肿瘤,检出率比

13、较：CE Versus DBE（1）,2011一项Meta分析：共纳入10项针对CE及DBE在OBGI检出率的研究（如图），651例病例,J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.,检出率比较：CE Versus DBE（2）,检出率：CE：61.7%(95%CI 47.376.1)VS DBE：55.5%(95%CI 48.962.1)两者检出出血部位：无统计学差异 OR=1.39(95%CI 0.88-2.20;P=0.16),J Gastroenter

14、ol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.,检出率比较：CE Versus DBE（3）,CE（+）者再行DBE检查：检出率提高：75.0%(95%CI 60.190.0)与所有行DBE检查患者检出率相比，OR=1.79(95%CI 1.092.96;P=0.02),不足：1).所纳入的研究中，大部分都先行CE检查，后行DBE检查，检查者非盲 2).未区分显性出血与隐形出血患者做分别检出情况研究,J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-8

15、01Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.,其它类型小肠镜（1）,单气囊小肠镜（Single Ballon Enteroscopy，SBE）：Olympus America 在DBE基础上改进，去掉镜端的气囊，仅保留外套管气囊，镜端的可曲度及视角范围明显增加。,其它类型小肠镜（2）,螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SB）：Spirus Medical,Stoughton,MA经口插入，采用特制螺旋形套管，长度118cm，顺时针方向推进，逆时针方向退出套管顶端距离镜身25cm处有一固定装置，固定后可使镜身向前推进平均进镜深度可

16、达距屈氏韧带176-262cm左右,以上三种小肠镜仅存在技术上差别，尚未报道在诊断或治疗上优劣性比较，需要更多研究证据。,影像学进展,CT多期增强扫描（Multiphasic CT Enterography）：单期增强扫描主要诊断小肠壁炎症性病变，而多期增强扫描在发现小血管病变更具优势 有研究显示64层多期增强扫描CT在22名OGIB患者中，检出率达45%，包括3例胶囊内镜检查阴性的患者 多排CT（Multiple-Detector CT,MDCT）：有研究显示在大量出血时检出准确率及阳性预测值均接近90%；可显示小肠粘膜及粘膜外病变 仍需更多大规模的RCT研究证据,中山医院近年临床数据（1）

17、,小肠镜在OGIB中（中山医院2009-2011年）检出率 68.3%(41/60)胶囊内镜在OGIB中（中山医院2009-2011年）检出率 90.0%(36/40)血管造影在OGIB中（中山医院2010-2011年）检出率 50.0%(11/22),不同方法检出率比较：,中山医院近年临床数据（2）,不同方法检出疾病比例：,a.,b.,c.,小肠镜检出疾病比例胶囊内镜检出疾病比例血管造影检出疾病比例,OGIB检查策略,选择合适的检查时机非常重要排除上消化道出血急诊胃镜检查(出血48 h内)结肠镜检查应在显性出血停止近期、出血间歇期或少量出血时进行胶囊内镜或双气囊小肠镜检查最好在出血停止2周内

18、或少量出血时进行血管造影应在大出血时进行,OGIB检查策略,排除恶性肿瘤放在首位未明确病因的少量出血者间隔定时间(一般为l一2年，根据患者年龄、病情、既往检查结果的可靠性等因素综合考虑)后必须对消化道再进行一次检查重复内镜(胃镜和结肠镜检查)，小肠造影等检查,OGIB诊疗指南（1）,2010年American Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）推荐指南：Figure 1.,ASGE Standards of Practice Committee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.,OGIB诊疗

19、指南（2）,2010年American Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）推荐指南：Figure 2.,ASGE Standards of Practice Committee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.,OGIB诊疗指南（3）,Attention：对于高度怀疑上消化道或下消化道出血者，建议重复常规胃肠镜；OGIB 小肠病变患者，推荐胶囊内镜作为一线诊断方法 胶囊内镜阴性隐形出血患者如出现显性出血或Hb下降超过4g/dl时，建议重复胶囊内镜检查,ASGE Standards of Practice Committee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.,治疗,对症支持治疗：出血量大者补充血容量，维持生命体征；补充铁剂；去除诱因：停用NSAIDS、抗凝、抗血小板药物等；针对病因治疗：气囊式内镜（Balloon Assisted Enteroscopy,BAE）：可用于明确部位血管扩张症治疗，包括激光、电凝、氩气电浆凝固（APC）等 血管造影/栓塞：大量活动性出血；胆胰来源出血等 手术及术中内镜：肿瘤、主动脉瘘、其他方法无法控制的出血等,谢 谢！,