冠心病患者非心脏手术围术期评估.ppt
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1、冠心病患者非心脏手术围术期评估,浙医四院麻醉科 郭剑,内容汇总,冠心病相关生理病理围术期心功能评估及风险评估AHA/ACC、ESC指南解读,一、冠心病相关生理病理,在美国,大约有1600万人患有冠状动脉疾病(CAD)。CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素,其发病率随年龄增加而增加。围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因,这些事件包括心肌梗塞(MI)、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭(CHF)和严重的心律失常。,氧的供需平衡,氧的供应:心肌的血液灌注来自冠状动脉。左冠状动脉分为左前降支和左旋支,供应左心室的大部分(LV)、室间隔(包括房室束)和左心房的血液。右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在
2、内的室间隔的血液。冠状动脉血管是终末血管,仅有很少的侧支循环。心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。,氧的供需平衡,冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。,氧的供需平衡,心率 心率与心室舒张期长度成反比,心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。血氧含量 血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和(或)血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。,氧的供需平衡,氧的需求:影响心肌耗氧量(MVO
3、2)的主要因素是心室壁张力和心率(缩短速率),其次是心肌收缩力。1.心室壁张力=(心室跨壁压X心脏半径)/2X心室壁厚度2.健康心脏对心动过速有良好的耐受性,发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。3.心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强,收缩力增强则心肌耗氧量亦增加,氧的供需平衡,供需平衡:动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压,即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡,例如AS、体循环高压和肥厚型心肌病。治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。,氧的供需平衡,增加氧的供应1.提高冠脉灌注压:扩容或给予受体激
4、动药以升高主动脉舒张压。2.增加冠状动脉血流量:给予硝酸酯类以扩张冠状动脉3.增加血氧含量:提高血红蛋白浓度或血氧分压,氧的供需平衡,减少氧的需求1.降低心率:受体阻滞剂、镇静镇痛药物2.降低心室壁张力:硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。,氧的供需平衡,减少氧的需求3.降低心肌收缩力:适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。4.主动脉内球囊反搏术:通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注,还可以降低左室射血阻力,从而缩小左室和降低室壁张力。,围手术期心肌缺血的机制,(1)冠脉狭窄引起血液
5、动力学波动,造成血流受限,进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。(2)压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征(ACS),常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。,2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南,二、围术期心功能评估及风险评估,病史采集实验室检查心功能评估手术风险评估.,心脏病病人手术危险性,心脏病本身性质、程度和心功能状态非心脏病变对循环的影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功能干扰的程度麻醉与手术者的技术水平术中和术后的监测条件,围术期心脏并发症或事件,Fleischmann K,et al.Am J Med 2003;115:
6、515-520.Lindenauer PK,et al.Arch Intern Med 2004;164:762-766.,围术期心肌梗死或心脏死亡高发病率,非心脏手术病人,血管手术病人,2.5%,围术期心肌梗死或心脏死亡发生率,34%,围术期心肌梗死或心脏死亡发生率,非心脏手术病人,Mangano DT.et al Anesthesiology 1998;88:561564 Fleischmann K,et al.Am J Med 2003;115:515-520.Lindenauer PK,et al.Arch Intern Med 2004;164:762-766.,心脏评估的目标,确立
7、高危病人(外科手术应延迟甚至取消)术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况,部分心脏病理情况可以治愈(如心律失常的病人安装起搏器等)判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益,已知冠心病病人,应了解,心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况,心肌梗死病史,急性心肌梗死(0 7天)近期内心梗(6个月),心绞痛病史,稳定型心绞痛不稳定心绞痛,稳定型心绞痛严重程度分级,1级:日常活动无症状2级:日常活动稍受限,上三楼可诱发3级:日常活动明显受限,上二楼可诱发4级:轻微活动即可诱发心绞痛,不稳定冠脉综合征,近期内心梗:即急性心梗30天内,临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定型心绞痛严
8、重的稳定性心绞痛(加拿大分级3 4级),血清学指标,心功能评估,心功能评估,心功能评估,心功能评估,Goldman心脏风险指数(1976年),心脏并发症发病率,心功能评估,Lee修正风险指数(1999年),0.4%,心脏并发症发病率,心功能评估,心功能评估,2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南,低危(1%):表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危(1%至5%):腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾
9、移植、非大型胸腔内手术。高危(5%):主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。,心功能评估,2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南,心功能评估,三、指南解读,2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南2014ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南,围手术期冠心病的心脏评估,第一步:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者,
10、首先评估手术的紧急性。如果情况紧急,明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素,同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步,如果手术紧急或择期,明确患者是否有急性冠脉综合征,如果有,则根据不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗(GDMT)进行心脏病学评估和治疗。第三步,如果患者有稳定型冠心病的危险因素,结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器结合 RCRI 和估计的外科风险。,围手术期冠心病的心脏评估,第四步,如果患者出现 MACE 的风险较低,无须进行进一
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