冠心病房颤患者的抗凝治疗.ppt
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1、冠心病房颤患者的抗凝治疗,西京医院心内科 刘兵,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南,Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,卒中率与房颤类型无关,J Am Coll Cardiol 2000;35:183,年卒中率(%),冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南,房颤患者卒中风险分层 CHADS2评分,脑卒中发生率(%/年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS
2、2 得分,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,CHADS 2 计分的两面性,Gage et al.JAMA 2001;285:286470,Hylek EM.Circ 2007;115:268996.,不抗凝-1年卒中率(),抗凝-1年大出血率(),CHADS 2 计分,房颤患者卒中风险分层:CHA2DS2-Vasc评分,房颤患者出血风险分层:HAS-BLED评分,出血:既往出血史、出血倾向,如贫血、易出血因素等;药物:联合使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研
3、究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南,华法林抗凝效果和地位受到认同-与安慰剂相比,卒中的相对危险下降64,1.Hart et al.Ann Intern Med 2007;146;857-867.,*对照组的患者允许使用安慰剂,N2900 对所有卒中:相对危险下降64 对缺血性卒中 相对危险下降67,AFASAK I,1989(2);1990(3),SPAF I,1991(5),BAATAF,1990(4),CAFA,1991(6),SPINAF,1992(7),EAFT,1993(8),全部试验 N=6,研究,年(参考文献),相对危险降低(95%CI),剂量调整的华法林对比安慰剂或无治疗,发生
4、率,严重出血事件,P0.05,Arch Int Med 1994;154:14531454,14,SPAF III:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,*当开始治疗时,华法林剂量校正范围为 0.5-3.0 mg/天,以达到国际标准化比率(INR)1.21.5的目的,之后给予固定剂量;RRR=相对危险度降幅,校正剂量的华法林华法林(INR 2.03.0),联合治疗固定剂量华法林(INR 1.21.5)*+阿司匹林(325 mg/d),RRR 74%(95%CI:5087%)P0.0001,缺血性卒中或全身性栓塞,SPAF Investigators.Lancet 1996;348:6
5、338,16,SPAF III:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,SPAF Investigators.Lancet 1996;348:6338,*当开始治疗时,华法林剂量校正范围为 0.5-3.0 mg/天,以达到国际标准化比率(INR)1.21.5的目的,之后给予固定剂量;误差范围=95%置信区间;MI=心肌梗死,Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis us
6、ing a“real world”nationwide cohort study,注册研究入选非瓣膜病132,372 CHADS、CHADS-VASc、HAS-BLED评价卒中与出血风险,J.B.Olesen,et al.,Thrombosis and Haemostasis,2011,106(4):739749,联合阿司匹林和VKA,与单用VKA相比增加出血风险,没有更多的卒中减少益处,ACTIVEW(房颤氯吡格雷试验)阿斯匹林氯吡格雷,入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者(=75岁高血压卒中史TIA外周栓塞LVEF45%外周动脉病55-74岁并有需要治疗的DM和CAD)阿司
7、匹林氯吡格雷 VS.华法林主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)双联抗血小板组:5.6%/年(事件率增加47%)华法林组:3.9%/年 两组大出血发生率相同2005年9月提前中止,AHA 2005,DallasLancet 2006;367:1903,19,ACTIVE W:在AF相关性卒中预防方面,口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗,ACTIVE Investigators.Lancet 2006;151:190312,INR=国际标准化比率;RR=相对危险度;VKA=维生素K拮抗剂,口服抗凝治疗VKA(目标 INR=2.03.0),双重抗血小板治疗氯吡格雷(75 mg/d)+阿司匹
8、林(75100 mg/d),RR 1.72(95%CI:1.242.37)P=0.001,ACTIVEThe Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events,入选7554例卒中高危房颤病人,不适宜VKA随机分为氯比格雷及安慰剂组,附加阿司匹林主要重点:任何血管事件(卒中、非中枢神经系统栓塞、MI或血管原因死亡),S.J.Connolly,et al.,“Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with at
9、rial fibrillation,”New England Journal of Medicine,2009,360(20):20662078,不适宜VKA,特别出血危险(22.9%)跌倒倾向或头部外伤(9.8%)持续血压高于160/100(3.2%)接受抗凝治疗有严重出血(5.8%)既往2年有严重酗酒史(1.1%)入组前6月-1年有消化道溃疡病(0.7%)血小板减少症(血小板 150 109/L)(2.2%)需要长期非类固醇治疗(1.6%).医生判定VKA治疗不适合(49.7%)病人不愿服用(26.0%),两组CHADS2评分病人比例,缺血性心脏病史(27.4%),卒中,出血风险:双联高于
10、单用阿司匹林,结论,VKA治疗不稳定房颤病人,联合氯比格雷与阿司匹林减少主要血管事件,尤其是卒中,增加大出血危险,华法林抗凝效果和地位受到认同-华法林优于抗血小板治疗,N=11,748卒中相对危险下降 37%在进行荟萃分析的11项试验中,有8项与阿司匹林进行对比,3项与其他抗血小板治疗进行对比,1.Hart et al.Ann Intern Med 2007;146;857-867.,AFASAK I,1989(2);1990(3),AFASAK,1998(14),Chinese ATAFS,2006(30),EAFT,1993(8),阿司匹林试验(n=8)*,ACTIVE W,2006(28
11、),全部抗血小板试验 N=11,研究,年(参考文献),相对危险降低(95%CI),剂量调整的华法林对比抗血小板药物,SPAF,1994(10),年龄75岁,年龄75岁,NASPEAF,2004(25),PATAF,1999(16),SIFA,1997(12),房颤PCI术后,双联抗血小板预防支架内血栓形成,降低PCI术后非致死性心肌梗死、再血管化和严重出血发生率是否继续抗凝?房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险抗栓的出血风险支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险CHA2DS2-Vasc及 HAS-BLED风险评分有助于识别病人出血及卒中,丹麦大型注册研究入选MI病人40.812随访4765 1420天,R
12、.Srensen,M.Let al.,The Lancet,2009,374(9706):19671974,Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin,clopidogrel,and vitamin K antagonists in Denmark:a retrospective analysis of nationwide registry data,出血发生率,A:aspirinC:clopidogrelV:vitam
13、in K antagonistA+C:aspirin+clopidogrelA+V:aspirin+vitamin K antagonistC+V:clopidogrel+vitamin K antagonist三联:A+C+V,年出血发生率(%),氯比格雷联合维生素K拮抗剂(VLA)及三联治疗出血风险高,出血部位:1891(46%)病人因出血住院,病人特征分析:出血风险增加与高龄、糖尿病、心衰有关,再发MI或死亡,非致死出血1852人中 702(379%)无非致命出血38 960人中 7178(184%),p00001,再发MI或死亡(%),Antithrombotic Management
14、 and 1-Year Outcome of Patients on Oral Anticoagulation Undergoing Coronary Stent Implantation(from the Registro Regionale Angioplastiche Emilia-Romagna Registry)Romagna冠脉支架后口服抗凝药物抗血栓管理结果,Andrea Rubboli,et al.Am J Cardiol 2012;109:14111417),口服抗凝指征,药物治疗,支架类型,卒中:DAPT组临界高于TT及OAC+A组(P=0.057),出血:TT组较高,三组
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