关注皮试安全.docx

《关注皮试安全.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关注皮试安全.docx（22页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、1关注皮试安全一防药物过敏，皮试阴性就万事大吉吗？徐雯静 郑 策 邵小珍编者按药物注射前先进行皮肤敏感试验（简称“皮试”），是每个患者都可能接触到的事。 很多人知道，皮试的目的是为了看药物会不会引起过敏，也知道如果结果是阳性，就表示使 用这种药得慎重了。但皮试的结果百分之百准确吗？阴性的结果就肯定不会发生药物过敏 吗？专家的答案是否定的。为帮助公众正确理解药物皮试的意义，掌握皮试过程中的安全知识，本版组织了 “关注 皮试安全”系列科普文章，请药学和护理学专业人士就如何看待皮试的结果，皮试前后的注 意事项，以及青霉素、头孢菌素等常见皮试药物的特点展开讨论，从本期起连续刊登，欢迎皮试目的是为防药物

2、过敏药物过敏又称“药物变态反应”，是一类常见的药源性不良反应。其中的过敏原可以是 药物本身、药物在体内代谢的产物，也可以是药物生产过程中加入的辅料添加剂。发生药物 过敏时，临床常表现为皮肤潮红、皮疹、发痒、心悸、呼吸困难等症状，严重时还可出现过 敏性休克，甚至死亡。为了有效避免某些药物在临床使用过程中发生的过敏反应，在使用这些药物前，临床常 通过进行药物皮肤过敏性试验，以确定患者是否可以使用该类用药，以此保证用药安全性。皮试是皮肤敏感试验的简称，是借助抗原、抗体在皮肤内或皮肤上发生的反应进行检测 的一种免疫学方法，用来测试人体对某种药物是否会产生过敏。通常，皮试时取微量的药物 注射于患者的皮下

3、。若皮试结果呈阳性（+），则表示患者对该药过敏，药物进入体内后会产生诸多不良反 应，甚至导致患者休克、死亡。并不是所有容易过敏的药物都需要做皮试。需要做皮试的药物分为两种类型：一类是按 规定必须做皮试的药物；一类是特定情况下才需要做皮试的药物。前者还包括两种情况：一 种是常规皮试药物，另一种是容易过敏的且药品说明书中又要求做皮试的药品（非常规皮试 药物）。常规皮试药物包括青霉素类（注射和口服剂型）、链霉素、结核菌素、破伤风抗毒素血 清、盐酸普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、门冬酰胺酶等，无论药品说明书中是否有 说明，以上这些药物在使用前都必须做皮试。另一种非常规皮试药物包括纤溶酶、糜蛋白酶、

4、 维生素B1注射液、胸腺肽注射液等。至于临床上常见的头孢类抗菌药，没有明确规定必须做皮肤过敏试验，属于特定情况下 才需做皮试的药物。也就是说，如果该药药品说明书规定了要做皮试，则必须做；如果说明 书没有明确规定，则由医护人员根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史以及患者病情综 合判定是否进行皮试。皮试结果受多重因素干扰（一）药物皮试结果存在假阴性和假阳性的情况，这种现象的产生与多种因素有关。1. 药物原因皮试前服用了抗过敏药物或含有抗过敏成分的感冒药，就可能掩盖皮肤发痒、红肿等过 敏现象，出现皮试假阴性。此时如给予正常剂量药物，有可能出现皮疹、药物热、血管神经 性水肿、过敏性休克等。所以，服用

5、抗过敏药的患者应停药一段时间后再做皮试，以确保皮 试结果的准确性。2. 消毒剂的影响用安尔碘对皮肤进行消毒，可能使部分患者局部皮肤受到刺激，从而影响皮试结果的判 断。3. 皮试液的配置时间皮试液要现用现配，存放的时间过长，可能导致过敏原的含量增高或有效成分分解。如 配制的青霉素皮试液存放过久，药物经过重新排列成为青霉烯酸，易与人体内蛋白结合成为 全抗原，变为致敏原，影响皮试结果。4. 皮试液的浓度皮试液浓度不准确，是导致皮试结果出现偏差的主要原因。不同配置方法导致皮试液浓 度不同，也会影响皮试结果。（二）除了上述客观因素影响皮试的准确性外，人自身的因素对准确判断皮试结果也有 影响。1. 行为因

6、素有些患者心急，不到观察皮试结果的时间，就要求护士查看结果。同时，患者空腹、饥 饿、心情紧张、情绪低落或皮试前饮酒等因素，均会影响皮试的结果。2. 年龄因素婴幼儿免疫系统发育尚不完善，E抗原水平很低；老年人皮肤变薄、疏松，对物理或化 学刺激敏感性减低，皮试局部不易发红;老年人皮肤含水量少，注入的药液不能形成“皮丘”， 或形成皮丘后很快又渗入周围组织，都不利于皮试结果的判断。3. 护士经验护士操作技术不熟练，注射部位选择不正确，针刺入皮肤角度过大或进针过深，注入药 量过多或不足，未等消毒液挥发掉就做皮试，都可导致皮试结果的误差。另外，护士对皮试结果判断标准的把握存在一定差异，如对皮丘直径的测量，

7、对红肿、 硬结的辨别，对红晕、伪足的认识等。不同药物皮试阳性的判断标准也不同，如果护士缺乏 经验，可能使皮试结果假阳性率大大提高。结果真阴性未必就不过敏以青霉素为例，众所周知青霉素易引起过敏反应，因此为了安全，患者用药前都必须做 皮试，皮试结果阴性方可使用。但是，在临床实践中，还有不少这样的情况：患者做青霉素皮试20分钟后观察结果为 阴性，于是为患者进行静脉滴注青霉素治疗。然而，短则几分钟，长则几小时，患者却出现 了过敏反应，轻者表现为皮肤瘙痒、皮疹，重者则出现头晕心慌、呼吸困难，甚至发生过敏 性休克，导致死亡。是什么原因引起青霉素皮试阴性后，却在使用时又出现过敏反应呢？这里面有一个“阈 值”

8、的问题。“阈值”即应用青霉素引起过敏反应的最小量。每个人的阈值是不相同的，大 部分人在接受常规皮试剂量后即可诱发过敏反应，皮试20分钟后出现阳性反应。但也有少 数人由于诱发青霉素过敏的阈值较高，经常规青霉素皮试后，观察结果为阴性，但随后接受 几十万或几百万单位的青霉素静脉输液后，却会发生过敏反应。另外，青霉素的过敏反应分为速发型与迟发型两种，速发型占绝大多数，也就是说皮试 后过敏反应很快就出现。而迟发型过敏反应大部分发生于输液后不超过数小时，但几天后， 甚至十几天后发生的情况也是存在的，这种过敏皮试是无法发现的。因此，就算药物皮试是阴性，我们也不可掉以轻心。在用药期间或用药后，应做到一边 用药

9、一边观察。一旦感觉异常或不适，如皮肤红肿、发痒、胸闷、恶心、怕冷等症状，要立 即通知医护人员，做到及时抢救。（作者单位：北京积水潭医院）2015.3.13保证皮试安全需要患者的配合文/邵小珍图/耿彪皮肤敏感试验（简称“皮试”）往往会受多种因素的影响，因而会出现假阴性和假阳性 的结果。为了尽量减少干扰，护士在皮试操作过程中都有一套规范标准，笔者在这里做一简 单介绍，以便公众能更好地配合皮试操作。皮试部位常在前臂内侧皮试最常用部位是前臂内侧，也就是我们平常所说的小臂内侧，因为此处的皮肤较为光 滑细腻，便于试验操作和结果观察。选定皮试部位后，首先要进行局部消毒，消毒也是很有 讲究的。常规的消毒方法是

10、，用棉签蘸取75%的医用酒精，从注射点由内向外进行螺旋式消 毒。如果患者对酒精过敏，则需要用浓度为0.9%的生理盐水代替酒精进行局部消毒。还需 要注意的是，擦拭力度要适当，不能过度用力造成局部发红，这会影响皮试结果的观察。再用1毫升注射器抽取0.3毫升已经配置好的皮试液（不同药物配置的浓度有不同要 求），然后护士会一手握住患者前臂，并绷紧皮肤，一手持注射器使针尖斜面朝上，以5 15的角度进针。等针尖的斜面全部进入皮内后，推注0.1毫升皮试液，使注射局部皮肤 隆起呈“皮丘”。患者此时要注意，因皮肤中有丰富的感觉神经末梢，所以会感觉有较剧烈的疼痛，这是 正常现象，皮试前消除紧张情绪会有助于减轻皮试

11、的疼痛感。针刺激也可引起假阳性皮试1520分钟后，医务人员就会根据皮丘的变化及患者的主诉来判断皮试结果。皮试阴性：皮丘无变化，周围无红肿，无红晕，患者无自觉症状；皮试阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1厘米，周围有伪足，伴局部瘙痒；严 重时患者可出现头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。如果对皮试结果有怀疑，还可以做盐水对照试验。即在另一侧前臂内侧注射生理盐水 0.1毫升，以做对照。如果注射生理盐水的皮丘与注射药物的皮丘出现的反应相近，可以考虑皮试阳性反应是由于患者的皮肤对“针刺激”敏感所致，而不是对药物本身过敏。但在使 用药物的过程中，仍然需要密切观察病情变化，一旦发现有过敏症状，应立即

12、停药。做皮试时不能空腹做任何药物的皮试，患者均不能在空腹时接受注射。这是为了防止空腹时，机体对药物 的耐受性降低，诱发晕针等不良反应，与过敏反应相混淆。另外，医务人员操作前会向患者询问药物过敏史，患者应如实告知，有同类药过敏史的 人不能接受该药物的皮试。注射皮试液后，患者不可自行外出，也一定不能离开医务人员的视野。需要静观1520 分钟，等待医务人员判定皮试结果。需要注意的是，这期间千万不可揉搓、按压、搔抓皮试 局部。患者如果确实出现皮肤瘙痒、头晕、心慌、出汗、呼吸困难等不适，有可能是出现了 过敏反应，需立即报告医务人员。超过72小时需重做皮试青霉素是相对比较容易引发过敏的药物。虽然一般来说，

13、儿童停用青霉素超过3天，成 人超过7天，应重新皮试，但实际上，凡是停药超过72小时需再次用药者，都应重作皮试。为什么没有停药，但换用了不同品种、厂家、批号的青霉素也要重新做皮试呢？这是因 为，导致青霉素过敏的根源在于药物品质不纯，其中所含的青霉烯酸、青霉噻唑等成分具有 很强的致敏性。国产药物因不同的工艺流程，甚至不同的生产批次导致药物所含的致敏物的 种类与数量也都不同，因此，用药中途一旦更换生产厂家或同一厂家的不同生产批号的药物 时也必须重新做皮试，以保证用药安全。（作者为北京积水潭医院老年科护士长）2015.3.203关注皮试安全（三）口服青霉素，也须做皮试漫画/毕传国李枝端曾有媒体报道，一

14、名63岁老人因感冒服用阿莫西林后，突然出现强烈的过敏反应，几 经抢救，最后仍然死亡了。事后调查发现，老人用药前未做青霉素皮肤敏感试验。这引起公 众关注。阿莫西林属于青霉素类药，在很多人的印象中，青霉素类药注射前需要做皮试，皮 试阴性才能使用，这是常识。但是，口服青霉素也需要做皮试吗？青霉素皮试不分口服和注射我们知道，医务人员使用药品的权威依据有：药品说明书、中华人民共和国药典临床 用药须知（以下简称临床用药须知）以及卫计委或临床各专业学科统一发布的“指导 原则”“诊疗规范”等。阿莫西林等青霉素类药的口服制剂的说明书和临床用药须知都要求，使用青霉素类 药前均须做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用；原

15、卫生部抗菌药物临床应用指导原则也 特别指出，无论采用何种给药途径（口服、注射或外用），用青霉素类药物前必须详细询问 患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史以及过敏性疾病史，并先做青霉素皮肤试验。滴眼剂也可引发过敏反应利用中国知网数据库，笔者检索了标题包含“青霉素”或“西林”、“口服”、“过敏” 在内的文献，发现多篇关于口服青霉素类药引起过敏反应等不良反应的报道，严重者也有致 死。不仅口服药能过敏，甚至有文献报道，有患者自行使用青霉素类滴眼液治疗眼病，却发 生急性过敏反应而致死。为此，抗菌药物临床应用指导原则还强调，青霉素类等易产生 过敏反应的药物不可局部应用。药品纯度和过敏体质是诱因从药物角度

16、看，青霉素类药本身并不是过敏原，之所以容易产生过敏反应，是其在合成、 生产过程中引入了杂质，如青霉噻唑等高聚物所致。因此，杂质含量的高低和过敏反应的发 生率是呈正比的，而控制杂质含量就可以控制过敏反应的发生率。但事情并没有这么简单，为什么用同一批次的药品，有的人没事儿，有的人却可导致死 亡呢？这是因为，发生过敏反应还与个人的体质有关，有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等过 敏性疾病史的人都属于过敏性体质，都应小心药物过敏。特别是已有青霉素类药过敏史的人 更应禁用此类药，并应在就诊时主动告知医生。青霉素不能自行购买使用药品分为处方药和非处方药（OTC）。非处方药在临床应用的时间较长，药效明确，不 良反

17、应较少，因此不需要医生的处方即可自行判断、购买和使用；处方药一般包括所有的注 射剂以及抗菌药物等，青霉素类药就属于抗菌药，患者需要遵医嘱用药。此外，药品说明书是指导医生和患者选择、使用药品的重要参考，也是保障用药安全的 重要依据。阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、 不良反应和药物间的相互作用等事项，如阿莫西林口服药需要做皮试的规定就记载在“注意 事项”里。患者如有疑问，也要及时咨询药师或医生。青霉素的临床使用还应规范确实，口服青霉素类药引发过敏反应的情况一般要比注射剂少，再加上科普宣传不够， 皮试麻烦致患者依从性差，导致部分基层医疗机构未经皮试确认阴性，就给

18、患者使用青霉素 类药，造成用药安全隐患。在“临床药师网”进行的一项有关医院口服青霉素类药是否皮试的调查中笔者发现，18% 的医务人员认为“如说明书有要求或者国家有规定，才做皮试”，其对药品说明书和临床 用药须知的知晓程度令人堪忧；调查还提示，只有18%的医院口服青霉素类药均做皮试。 不仅如此，阿莫西林在很多普通药店均无需做皮试就可以买到。因此，规范使用包括青霉素 类药在内的抗菌药物，是患者、医院、药店以及监管机构的共同责任。（作者单位：福建省宁德人民医院药剂科）延伸阅读常用的口服青霉素类药耐酸青霉素类：青霉素V钾；耐酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林、双氯西林；广谱青霉素类：阿莫西林、氨

19、苄西林、仑氨西林、舒他西林等。另外，青霉素类药品名称中往往包含了“青霉素”或“西林”，公众可以由此简单识别。2015.3.274关注皮试安全（四）头抱菌素皮试不是每人都需做王树平近年来，头孢菌素类抗菌药导致过敏反应、过敏性休克，甚至死亡的事件偶有发生，也 由此产生一些纠纷。纠纷的焦点多是：使用头孢菌素类药前，到底该不该做皮试？有些医院 认为，头孢类抗菌药与青霉素属于同一类化学药，青霉素要求皮试，所以头孢菌素类药应用 前也必须做皮试；也有些医院提出，头孢类药发生过敏反应的几率比喹诺酮类还低，不用做 皮试。那么，头孢菌素类药在应用前到底需不需要做皮试呢？如何能够有效减少头孢菌素类药 过敏反应的发生

20、呢？头孢菌素皮试无强制要求中华人民共和国药典临床用药须知和原卫生部发布的抗菌药物临床应用指导原 则是医务人员使用药品的权威依据，在这两份资料中对青霉素皮试的要求是，使用前必 须皮试，阳性反应者禁用”，但对头孢类药物均无皮试的规定。在各种头孢类药品的使用说明书中，只有“头孢美唑”的注意事项中写有：“用药前进 行皮肤过敏试验为宜”，其余各药均只注明：“对青霉素过敏者慎用。”可以看出，在临床上通过皮肤过敏试验，以预测头孢类药的过敏反应，其价值尚未被确 认。之所以有不少医院应用头孢菌素类注射剂前仍然采取一律先做皮试的措施，笔者认为， 主要是由于当前医疗纠纷较多，这些医院为安全起见采取这种十分谨慎的做法

21、，是可以理解 的。科学看待皮试的作用其实，前面提到的权威资料没有对头孢菌素类药提出皮试的建议，都是有理论和实际依 据的。该问题可以从几个方面进行分析。头孢过敏不同于青霉素从不良反应监测报告来看，青霉素的过敏反应较多且后果较严重，但头孢菌素类过敏反 应很少，后果也较轻。据报告，青霉素的全身性一般过敏反应发生率约为2%，头孢菌素类 药的发生率为1.0%2.8%；过敏性休克（I型变态反应）青霉素发生率为0.2%，头孢菌素类 药只有0.0001%0.1%，非常罕见，与临床所用几千种药物（尤其是抗菌药）的情况相近。头孢类药皮试预报率低虽然头孢菌素与青霉素都是B-内酰胺类抗菌药，但是，青霉素引起过敏反应的

22、抗原 早已明确了，皮试准确率为60%，有很好的临床提示价值。而头孢菌素过敏原的异质性很大， 皮试预报率低，也就是假阳性和假阴性的结果都比较多，其皮试预测价值并未得到肯定。头孢皮试方法尚未成熟到目前为止，临床还没有相关的大样本的试验数据，因此还无法确定头孢类药皮试的最 佳浓度和方法。皮试液浓度高了，不仅危险增加，且假阳性也多；浓度低了，则假阴性增多， 皮试缺乏实用性。头孢过敏原因不止一种药物过敏反应还与患者的个体差异、药品的理化特性以及药品的质量3个方面有关。过 敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关，这是一种特异性反应，每个机体对同一药 物的反应是不一样的，与机体的致敏状态、病理状态以及合

23、并用药等诸多因素都有关。另外， 不同品种、不同规格、不同生产厂家的同种头孢菌素类药的致敏性也不可能完全相同。合理用药避免过敏反应不统一做皮试，那么头孢菌素类药的过敏反应就不能避免了吗？虽然说权威的药典和药 品说明书中没有强制头孢菌素类药都要做皮试，但我们仍可以根据头孢类药物的自身特点， 以及判断存在严重过敏反应的可能性，合理使用抗菌药，尽可能地避免过敏反应的发生。1. 严格按照细菌感染的适应证选用头孢菌素类抗菌药，能口服的就不注射用药，能肌 注的就不静脉用药。2. 除头孢美唑外（药品说明书规定做皮试），头孢类药物使用前的皮试，只限于有过 敏体质的患者。因此，患者和家属应仔细回答医生关于“是否是

24、过敏体质，有无药物过敏史、 食物过敏史以及过敏性疾病史”等问题。若对青霉素或某些头孢类药有过敏史的患者，原则 上不宜再选用头孢菌素类药。3. 如果是过敏性体质，病情又需要用头孢菌素类药，使用前须做头孢菌素皮肤过敏试 验。皮试液要与医生所开的头孢菌素是同一品种、同一生产厂家、同一批号，所以如果治疗 中更换医院，需要重新做皮试。因为头孢菌素类的致敏性弱于青霉素，皮试药量不宜太少， 皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法。若皮试反应为阴性，则可在临床严密监护下使用。 在皮试观察1520分钟期间和用药期间，应严密关注用药后的反应。4. 头孢菌素类药须单独静脉注射，不能与其他药物同瓶混用，避免药物配伍不当

25、导致 的用药反应。注意静滴速度适中，尽量避免过敏反应的发生。患者和家属用药期间不要随意 走动或离开注射室；尽量不要在没有抢救能力和设施的医务室注射治疗。5. 注射完毕还应留院观察30分钟，随时观察有无胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等异 常。（作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科）2015.4.35关注皮试安全（五）破伤风针皮试阳性仍有办法漫画/李华王丽娜 赵 宁笔者在急诊工作时，经常会出现“免皮试破伤风针”供不应求的情况，许多患者也总抱 怨说已经跑了好几家医院，都没有找到可以免做皮试的破伤风针。与此相反的是，破伤风抗 毒素注射剂却总是躺在角落里，被众人忽略着。确实，破伤风抗毒素皮试的阳性率一直居高

26、不下。有文献报道，在四川成都市5家医院 调查发现，破伤风抗毒素的皮试阳性率达到了70%左右。皮试阳性的人似乎只能选择“免皮 试破伤风针”，然而这种针剂在全国范围内都供应紧张，结果造成了现在这种尴尬的局面。 其实，破伤风抗毒素皮试阳性仍有办法可以继续用药，笔者借此机会和大家共同探讨一下有 关破伤风抗毒素皮试的几个问题。皮试阳性诱因多破伤风抗毒素之所以需要先做皮试，是因为其是从马的血清中提取的；而“免皮试破伤 风针”又叫破伤风人免疫球蛋白，是从人的血浆中提取的，因此可以直接注射。破伤风抗毒素会引起部分患者发生过敏性休克，严重者昏迷、虚脱，如不及时抢救可致 迅速死亡；不良反应还可能发生血清病，经长达

27、数日或数十日的钙剂或抗组胺药治疗才能痊 愈。因破伤风抗毒素属于异种蛋白质，中华人民共和国药典对此类药有明确规定：血清 制品使用前须做皮试。导致破伤风抗毒素皮试阳性的诱因比较多，概括如下。1. 个人体质的原因，过敏体质的患者比普通患者发生皮试阳性的几率大。2. 皮试液浓度的差异影响假阳性率的发生。笔者通过查阅文献报道得知：采用两种皮试 液配制方法进行对比试验，较精确的破伤风皮试液配制可能降低皮试假阳性的发生率。3. 皮试液浓度过高、溶媒选择不合理、注射器无效腔均可造成皮试时药物吸收量过大， 从而增加了皮试阳性反应的发生。4. 不同生产厂家的破伤风抗毒素皮试阳性率也各有不同。在文献中也明确提出，药

28、品质 量是影响破伤风抗毒素皮试阳性率的主要因素，纯化产品、优化配液、规范操作等可以降低 破伤风抗毒素皮试阳性反应的发生率。结果阳性也可用和青霉素等药物不同的是，即使皮试呈阳性反应，破伤风抗毒素也仍然可以利用脱敏疗 法分次注射使用。只是，临床实际操作中，由于脱敏疗法程序繁琐，注射次数多，患者等候 时间长，存在一定的风险而一直被慎用。也有很多医院采用签署“患者知情同意书”的方式， 加上详细告知患者脱敏疗法的具体细节和相关风险，以减少了医疗事件的发生。药品说明书上给出的脱敏疗法是分4次注射，每次注射都要细心观察患者是否出现过敏 反应，这一过程可以用“小心谨慎”一词来形容。但笔者还在CNKI文献中发现

29、了一种不同 的脱敏疗法一一按照皮试阳性反应的程度不同，对说明书中的脱敏疗法采取不同的方式进 行，不但节约了时间和医疗资源，而且效果良好。具体方法如下：当皮试阴性或局部红晕小于3厘米且边缘较规则，无硬结及主诉症状时，可一次性将破 伤风抗毒素全量注射，观察20分钟；当局部红晕在34厘米，伴有小的伪足或丘疹，且硬结小于1厘米，无其他反应时，可 将破伤风抗毒素稀释至5毫升，分成1毫升、4毫升两次肌注，每次间隔15分钟，观察其 反应；当皮试硬结达广2厘米，红晕大于4厘米且伴有伪足或丘疹，稍有痒感时，可将破伤风 抗毒素稀释至5毫升，分成1毫升、1毫升、3毫升三次肌注，每次间隔15分钟，观察其反 应；当硬结

30、大于2厘米，红晕大于4厘米，且伪足明显，患者主诉有痒感，或者红晕没超过 4厘米，但患者局部痒感明显或有全身反应时，可将破伤风抗毒素稀释至10毫升，分成1 毫升、2毫升、3毫升、4毫升四次肌注，每次间隔15分钟，观察其反应。资料显示，根据多年临床观察，按此脱敏疗法用药无一例出现过敏反应，全部脱敏治疗 完成后，建议患者延长在医院观察的时间，一般要30分钟。结果阴性仍须小心破伤风抗毒素也可引起迟发型过敏反应，即皮试时结果是阴性，但随后又发生了过敏反 应。该针剂皮试结果阳性者，反应出现的时间越早，过敏的症状就越重；而皮试阴性的患者 出现迟发型过敏反应的时间越迟，过敏的症状就越轻。因此，在做皮试之前，患

31、者和家属需要向医生详细介绍之前是否注射过破伤风针，是否 是过敏性体质，有无家族过敏史等，并密切观察每次注射后患者的反应。为慎重起见，皮试 后可先观察30分钟，无异常反应再将全量注射到皮下或肌肉。总之，笔者认为，破伤风抗毒素的使用在各个环节都需要把好关，可尽量减少皮试阳性 的发生率；如果已经为皮试阳性，可根据患者情况采用脱敏疗法谨慎使用。（作者单位：北京大学第一医院药剂科）2015.4.176关注皮试安全（六）狂犬病疫苗：敏感者需做皮试漫画/李华刘鹏 赵宁可怕致命的疾病狂犬病又称“恐水症”，是一种自然疫源性急性传染病，狂犬病病毒是它的致病源。人 一旦被携带了狂犬病病毒的动物咬伤或抓伤而受到感染，

32、发生狂犬病的临床表现常以急性脑 炎的症状为主。人在被咬伤或抓伤数日后进入前驱期，大多数患者出现低热、食欲不振、恶心、头痛， 伴有肢体麻、痒、痛及蚁走感等；进入兴奋期后，出现怕水、怕风、怕光，甚至发展到对周 围的一切都万分恐惧，尤其对水，甚至听到水的声音都会进入高度兴奋状态，出现发作性咽 肌痉挛、呼吸困难、多汗流涎等；进入麻痹期后，四肢出现抽搐痉挛，头和背向后仰，牙关 紧闭，抽风不止；发病约36天后，最后出现肢体瘫痪，呼吸、循环衰竭而死亡。狂犬病一旦确诊，死亡率几乎是100%。该病的潜伏期一般是半个月3个月，多数病例 集中在3090天。尽管经世界卫生组织验证的最长潜伏期是6年，但我国确实有潜伏期

33、超过 10年的病例。这正是为什么老百姓对狂犬病一直“谈之色变”。接种疫苗要快面对如此可怕的疾病，被动物咬伤者第一时间要做的就是清洗伤口，用3%5%的肥皂水 或自来水充分冲洗15分钟，对较深的伤口要进行深部灌注清洗。用75%乙醇或聚维酮碘溶 液消毒，再用浓碘酊涂擦，必要时使用抗菌药或破伤风抗毒素，然后尽快接种狂犬病疫苗。我国目前使用的多为“Vero细胞纯化狂犬病疫苗”，另外还有“地鼠肾细胞纯化狂犬 病疫苗”。前者是目前效果最好、副作用最小的狂犬病疫苗。使用规程为：暴露后的免疫接种程序为0天（当天）、3天、7天、14天、30天；暴露前 免疫接种程序为0天（当天）、7天、28天。世界卫生组织和我国均

34、按照暴露性质和严重程 度将狂犬病暴露分为三级，对于三级暴露（严重咬伤）的患者，在）天注射疫苗的同时，还 要用抗狂犬病血清（北京目前常用的为狂犬病免疫球蛋白）。对于咬伤后48小时才开始接 种疫苗的病例，应于初种时增加23倍疫苗量。疫苗过敏不多见注射人用狂犬病疫苗的副作用一般很小，有极少数人在注射后有轻微的局部及全身反 应，偶有皮疹出现，多可自行缓解。疫苗在生产过程中可能会引入一些内毒素，如组胺致敏因子、促淋巴细胞增多因子、不 耐热毒素、胰岛激活蛋白等。这些物质对敏感体质者都能引发过敏性休克，其临床表现为全 身皮肤出现麻疹样症状，如红斑、瘙痒等；口腔、咽喉水肿导致声音嘶哑、呼吸道哮喘、呼 吸抑制症

35、状；心血管系统症状，如心律不齐、心肌缺血、心脏骤停等；胃肠道出现恶心、腹 泻、绞痛等症状；神经系统症状如焦虑、抽搐、意识丧失等。不同来源的疫苗，过敏反应的发生率和临床表现也是不同的。若出现速发型过敏反应、 皮下水肿、荨麻疹等副反应的人，可以加用抗过敏药，如氯雷他定等以对症治疗。严重过敏， 甚至休克者，可用肾上腺素抢救，但禁用类固醇药物，如地塞米松等。敏感者需做皮试注射任何一种疫苗对机体来说都是生化入侵，我们的免疫系统可能平缓接受，也可能奋 力排斥抵抗。所以，注射狂犬病疫苗前，医生一般会询问患者有无疫苗或其他生物免疫制剂 过敏史。如果是敏感体质，极力推荐皮试；无既往过敏史的，则不用。皮试的目的其实就是 排查出那些免疫系统过度亢奋的人群。皮试阳性患者仍可采用少量、多次的注射方法以减轻或避免不良反应的发生。另外，接 种全程应忌酒、咖啡、浓茶、可乐等刺激性食物。如果患者对链霉素、新霉素过敏，则应慎用。类固醇药物和免疫抑制剂可导致接种失败， 也应慎用。狂犬病重在预防，只要严格按照防疫程序处理伤口，可以最大限度地避免风险。同时， 远离不明来历的猫、狗以及野生动物，防止被咬等意外的发生。（作者单位：北京大学第一医院药剂科）2015.4.24