东风医疗保障政策宣讲完整版.ppt

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1、东风汽车公司医疗保障制度政策,东风汽车公司医保项目工作组 二一二年八月,二、公司医疗保险制度,三、员工医疗费用结算,一、医疗保险制度优化简介,四、商业保险项目,五、总结与答疑,目 录,一、项目开展情况,公司人事工作专题会议决定（东风司纪201114号），开展“东风汽车公司医疗保险制度优化”项目。构建符合国家政策要求，适应公司战略需要，保障适宜、防治并重、健康可持续发展的员工健康保障体系，促进员工身心健康。,二、公司医疗保险制度,三、员工医疗费用结算,一、医疗保险制度优化简介,四、商业保险项目,五、总结与答疑,目 录,二、医疗保险体系-制度构架,基于国家政策架构要求,和对现行制度效率性、公平性、

2、风险性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。,基本医疗保险,大病医疗保险,补充医疗保险,降低补偿门槛、扩大受益群体扩大补偿范围、减轻员工负担开辟“健康促进”推进、激励政策通道,降低起付线、提高封顶线统一报销比例、简化结算流程强化参保管理、预决算管理,提高赔付比例、保险金额增加附加保障,优化要点,制度构架,缴费基数：个人缴费基数：在职职工本人上年度月均工资 缴费上限：上年度在岗职工平均工资的300%缴费下限：上年度在岗职工平均工资的60%单位缴费基数：其所属在职职工个人缴费基数之和,二、医疗保险体系 基金征缴,第一部分：个人缴纳部分第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分第三部分：补充医

3、疗保险账户补贴第四部分：以上三部分存储额利息,二、医疗保险体系 个人账户配置,示例：某在职职工，45岁，核定个人缴费工资2000元/月,个人账户配置水平无变化,新体系待遇水平一览表,二、医疗保险制度 保险待遇,两升两降，一简一定，保障待遇提高,二、医疗保险制度-基本医疗保险,两升,两降,对标地方，优于地方,二、医疗保险制度-基本医疗保险,住院,提高保障水平，降低起付线、提高封顶线，降低乙类费用自付统一报销比例、简化结算流程,结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80%按病种定额结算,透析、移植和肿瘤病种无定额限 制，享受二次补偿。2、个人支付部分可进行补充门诊项目补偿。,定额

4、结算参照地方符合国家医改趋势,定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。,二、医疗保险制度-基本医疗保险,特殊门诊,缴费不变保额、报销比例双提升,二、医疗保险制度-大病医疗,住院二次补偿 住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后，对员工合理医疗费用中个人负担部分，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿。,二、医疗保险制度-补充保险,普惠性、即时性,自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费

5、用。,年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况，按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。过程监督：定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。,二、医疗保险制度-基金预算决算管理,规范医保运行管理，防范基金风险，保证制度持续健康运行,缴费年限最低规定：1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月）2、其中实际缴费年限10年（120个月）缴费年限组成：实际缴费年限+视同缴费年限

6、实际缴费年限 参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保险费的累计年限 视同缴费年限 除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工作年限不足缴费年限的补缴：一次性补缴金额=不足年限所对应月数退休当年医保平均缴费基数（8%+3%）,二、医疗保险制度-参保管理,体现权利与义务对等,社会保险法规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险待遇。,二、公司医疗保险制度,三、员工医疗费用结算,一、医疗保险制度优化简介,四、商业保险项目,五、总结与答疑,目 录,医疗机构 发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围 基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗

7、机构,6家医院及卫生所门诊部 商业补充门诊与住院保险：承保公司认可的医疗机构名录详见员工手册附录一费用范围 基本医疗/大病医疗/符合国家基本医疗保险规定支付范围 二次补偿 与治疗直接相关的部分自付和自费费用 商业补充门诊与住院保险 符合国家基本医疗保险规定支付范围核销顺序 先基本医疗(大病医疗)，再住院二次补偿；最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。,三、员工医疗费用结算,出院即时结算,个人申报,注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付；大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。,三、员工医疗费用结算-住院报销流程,三、员工

8、医疗费用结算-住院案例1,某在职职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元。,三、员工医疗费用结算-住院案例2,某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用30000元,三、员工医疗费用结算-特殊门诊流程1,三、员工医疗费用结算-特殊门诊1,某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元；在三级定点医院治疗，月费用1400元，其中自费400元，乙类费用900元。,三、员工医疗费用结算-特殊门诊1,某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额300元；在三级定点医院治疗

9、，在三个月内，特殊门诊结算费用合计1500元，同时发生普通门诊费用1200元，其中自费100元。,1、普通门诊：商业补充医疗报销金额=（1200-100-1000）70%=70元,2、特殊门诊：,注：三类疾病：肾透析、器官移植后抗排、恶性肿瘤,三、员工医疗费用结算-特殊门诊流程2,三、员工医疗费用结算-特殊门诊案例2,某退休职工，肾移植患者，在三级定点医院治疗年医疗总费用75306元，其中自费部分315元，乙类费用72292元。,二、公司医疗保险制度,三、员工医疗费用结算,一、医疗保险制度优化简介,四、商业保险项目,五、总结与答疑,目 录,基本医疗,大病医疗,补充门诊及住院险 在职疾病身故险

10、退休职意外伤害险 个人账户补贴 住院二次补偿 参保人员健康促进,住院 特殊门诊,补充医疗,框内保障项目为商业保险部分,大病医疗,从风险分担和保险管理的角度，东风公司引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中。,四、商业保险项目体系架构,理赔审核时效 资料不齐全：立即退回 一般案件：15个工作日 疑难案件：60个工作日 不属于保险范围：拒赔,理赔信息反馈客服中心现场查询网上查询-短信反馈客服中心服务电话,四、商业保险项目报销须知,定点医院就医报销,1）住院定点医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医（医院名录详见员工服务手册），或在东风社保办理转外就医手续后在转外医院就医。,2）门诊定点

11、医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构及增设的协作医院就医（医院名录详见员工服务手册）。协作医院门诊就医须就医前拨打新华保险客服中心服务电话报备。,3）定点医院就医重要提示东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医时请持东风医保卡。,四、商业保险项目报销须知,异地就医报销,1）临时外出期间需要门诊就医请及时向新华保险客户服务中心备案，并就近在当地二级及以上医保定点医院就医，待返回后，按照正常程序申请报销。,2）在东风社保办理了审批手续的异地安置人员或长期驻外工作人员在所在地选定的医疗机构就医结束后，将相关索赔资料交至所属单位的保险员（上海地区交至沪办），由保险员定期转交至新华保险进行报销。,四

12、、商业保险项目报销须知,急诊就医报销,1）急诊包含范围高烧（38度以上）、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克；昏迷、癫痫发作；急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象；脑血管意外各种原因所致的包性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒食或药物中毒；各种意外事故（如：触电、溺水）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；各种有毒动物昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红肿、突然视力障碍以及眼外伤；其他危及生命的危、急、重病。,2）急诊治疗须知在急诊24小时后，病情稳定但仍需进一步治疗时，参保人员需转往定点医院进行治疗，否则相关费用商

13、保不予报销。,四、商业保险项目报销须知,被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗；未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”；受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外；在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为；基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染及因此导

14、致的疾病。,不予报销的情况,四、商业保险项目报销须知,本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系,相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。不同：承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。,四、商业保险项目报销须知,与其他商保项目衔接说明,1）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险 目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险，建议员工因意外出险的，可向相应的承保方提出索赔，如不确定的，可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。,2）索赔温馨提示 意外伤害属给付型商业保险，可重叠赔付，参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案，进行索赔。意外医疗、员工补

15、充门诊与住院属补偿型商业保险，不可重叠赔付，合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。,四、商业保险项目报销须知,四、商业保险项目报销须知,定点医院就医报销费用由医院垫付，新华保险与医院结算；异地就医报销费用先由个人垫付，新华保险与个人结算。,大病医疗报销流程,四、商业保险项目报销实务,某退休职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元。,四、商业保险项目报销实务（案例1）,商业补充门诊及住院报销流程,重要提示：1、去定点医院看病请持医保卡2、去协作医院看病需提前报备（员工服务手册第31页）,报备：是指去协作医院看病，通过电话形

16、式向新华保险客服中心告知相关信息-姓名、所属单位、联系方式、何时因何原因去何医院看病。,四、商业保险项目报销实务,某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元；同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842 元。,1、普通门诊：商业补充医疗报销金额=（6500-500-1000）*70%=3500元。,2、住院费用：,四、商业保险项目报销实务（案例2）,在职职工疾病身故保险报销流程,退休（职）人员意外伤害保险报销流程,重要提示：须24小时内拨打新华保险全国客服电话95567或新华保险驻当地定点医院客服中心电话报案！,报案：在职员工因病身故或退休

17、（职）人员发生意外伤害后，索赔人及时电话联系新华保险告知相关案情。,四、商业保险项目报销实务,二、公司医疗保险制度,三、员工医疗费用结算,一、医疗保险制度优化简介,四、商业保险项目,五、总结与答疑,目 录,大病医疗,补充医疗,基本医疗,保障程度提高个人缴费比例不变报销流程简化服务水平提升,封顶线提高报销比例提高增加身故保障,合并原补充与救助，扩大受益面普惠性的针对自付和自费的二次补偿增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障,社会基本保险执行国家政策,基本医疗延伸保障大额需求,企业自主提供体现员工关爱,五、总结,五、总结,祝您及您的家人身体健康！合家欢乐！,主导单位东风汽车公司社会事业管理中心协助

18、单位商保承接方：新华人寿保险股份有限公司湖北分公司保险经纪方：武汉东风保险经纪有限公司咨询顾问方：韬睿惠悦（深圳）管理咨询有限公司,附录：个人账户补贴,*关于进一步完善东风汽车公司职工医疗保险制度、切实做好职工医疗保险工作的通知（东风司发200180号）,东风公司补充医疗保险个人账户补助标准,国家推行按病种付费方式改革趋势特殊门诊病情稳定，治疗方案相对固定，适宜实行按病种付费周边地区已先行门诊慢性病定额支付管理,附录：特殊门诊定额支付,调整,按项目支付-按病种定额支付,扩大了病种用药和诊疗项目范围。实行特殊门诊定额管理后，对原特殊门诊诊疗范围进行了调整，扩大了范围，增加了患者在用药治疗上的选择

19、度。,配合,费用不分甲乙类，降低起付线。特殊门诊病种治疗费用不分甲乙类，统一按照80%进行核销，一个统筹年度内起付线下调为300元。,同步实施商业补充门诊医疗保险项目 特殊门诊结算后个人支付的部分（自费费用除外），可以向新华保险提出索赔申请。,自费补偿范围：,东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法（东风司发201297号）对于住院治疗必须的、基本医疗保险支付范围以外的诊疗费用，超过5000元以上的部分，给予50%的补偿。具体管理办法另行制定东风汽车公司补充医疗保险不予支付费用的诊疗目录（东风社管发20129号）,附录：住院二次补偿中自费补偿,不予补偿自费费用包括八大类：一、生活服务项目和服务设施费用二、服务类三、非疾病治疗类四、诊疗设备及医用材料类五、治疗类六、药品类七、其他非参保人群医疗费用，不对症的医疗费用八、经公司职工基本医疗保险医疗技术委员会认定的 其他不予补偿的项费用。,医疗 正规必须 合理,大病、补充门诊与住院索赔申请书样表,附录：索赔申请书模板（医疗）,意外伤害索赔申请书样表,附录：索赔申请书模板（意外）,附录：住院索赔资料样本,住院医疗发票,费用清单,出院小结,附录：住院索赔资料样本,费用清单,附录：门诊索赔资料样本,普通门诊医疗发票,特殊门诊医疗发票,