儿科合理用药讲义.docx

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1、儿童合理用药郝国祥儿童用药除了不同年龄或体重用药剂量不同之外，还因脏器功能发育未成熟 等原因，用法、药物的不良反应等也可能与成人不同。因此，必须充分了解药物 的性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌症，以及精确的计量计算和适当的 用药方法，以达到安全、合理、有效用药的目的。、儿童生理分期根据儿童的解剖生理特点，儿童分期为： 新生儿期（neonatal period）：自胎儿娩出结扎脐带时开始至满28天。出 生后7天内为新生儿早期，728天为新生儿晚期。 婴儿期（infancy）:出生至1周岁，包含新生儿期。 幼儿期（toddlers age）：自1周岁至3周岁。 学龄前期（preschool

2、age）：自3周岁至67周岁入小学前。 学龄期（school age）：自67周岁至青春期（女1112周岁，男1314 周岁）。 青春期（adolescence）:又称少年期，为儿童过渡到成年的发育阶段，女 孩从1112周岁开始到1718周岁，男孩从1314周岁1820周岁。二、儿童药动学特点（一）药物的吸收药物的吸收途径有口服、透皮、肌内、直肠给药等。药物必须经过化学、物 理、机械和生物屏障才能被吸收。胃肠道、皮肤、黏膜等具有吸收功能的人体表 面处于不同的发育阶段可影响药物的生物利用度。1. 口服给药（1）呕吐新生儿食管下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流， 一般在9个月时

3、消失。婴儿胃幽门括约肌发育良好，因自主神经调节差，易引起 幽门痉挛而出现呕吐。（2）胃排空时间新生儿胃排空时间较长，可达68h，因此主要在胃内吸收的药物，比预计吸 收更完全。68月婴儿的胃排空时间缩短至接近成年人。（3）肠道长度肠道长度/身长：新生儿约8倍，幼儿为6倍，成人为45倍。小肠长度/大肠长 度：新生儿6倍，成人4倍。（4）胃酸分泌新生儿刚出生时，胃内含有碱性羊水，pH6； 24小时内胃液酸度显著增加， pH降为1。随后胃酸分泌明显减少，出生后10天基本处于无酸状态，以后酸度又 逐渐增加，23岁达到成人水平。新生儿、婴儿口服对酸不稳定的药物破坏减少， 生物利用度较高，如青霉素G、氨苄西

4、林；弱酸性药物（苯妥英钠、苯巴比妥、 对乙酰水杨酸）吸收减少。（5）胆汁分泌胆道功能具有年龄依赖性，婴儿时期胆汁分泌较少，婴幼儿胆盐向肠腔内转 运不成熟，导致十二指肠内的胆盐水平低（尽管血中水平超过成人），影响亲脂 性药物的溶解和吸收。2. 透皮给药婴幼儿以及儿童有较强的药物透皮吸收能力。早产儿、新生儿和婴幼儿皮肤 角化层薄，药物穿透性高；婴幼儿体表面积与体重的比率远超过成人；婴幼儿局 部外用糖皮质激素、抗组胺药和抗菌药物时，全身相对用量较成人大，潜在危险 性增大，可出现全身性毒性反应。婴幼儿皮肤上敷贴磺胺类药物，吸收后可引起 高铁血红蛋白血症等毒性反应。阿托品滴眼液等药物在透皮吸收过多时，可

5、能引 起严重的全身性不良反应。3. 肌内注射给药新生儿骨骼肌血流量小，肌肉收缩无力影响药物扩散，肌内给药的药物吸收 率较低。此外，由于可致局部感染和硬结，所以新生儿应避免肌内给药。4. 直肠给药常用于呕吐及不愿意口服药物的婴儿和儿童，可部分避免首过消除。直肠静 脉血流量的个体差异使直肠给药的吸收不稳定，导致血药浓度低于治疗水平或高 达毒性水平，故治疗指数小的药物不宜采用直肠给药。知识扩展直肠与肛门部位的血管分布有特殊情况*一条通过直肠上静脉，经门静脉而入肝脏，在肝脏代谢后再转运至全身；*另一条是通过直肠中、下静脉和肛管静脉进入下腔静脉，绕过肝脏而直接进 入血液循环。*栓剂进入直肠的深度越小，栓

6、剂中药物不经肝脏的量越多，首过消除的影响 越小。5. 皮下注射新生儿皮下脂肪含量少，皮下注射容量有限，注射后吸收较差。（二）药物的分布1.身体成分（1）水分和脂肪含量不同年龄段人体结构的差异，改变了药物可能分布到的生理空间。体内脂肪 含量多少影响脂溶性药物的分布与再分布。婴幼儿脂肪含量较成人低，地西泮等 脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度较成人高，容易发生过量中 毒。脑富含脂质，占体重百分比大，加之血脑屏障发育不完善，因此，脂溶性药 物易分布入脑，故而可出现神经系统不良反应。随着年龄的增长，脂溶性药物的 分布容积逐渐增大，水溶性药物的分布容积逐渐减小。表1人体的水分和脂肪含量变化水

7、分脂肪早产儿13%新生儿80%1215%12月65%30%成年60% （年轻男性）18%与成人相比，儿童有相对较大的细胞外液和体液空间，体液量较大，且年龄 越小，体液总量占体重百分比越大，其结果是水溶性药物血浆峰浓度降低，同时 药物代谢与排泄减慢。新生儿、婴幼儿体液及细胞外液容量大，如头孢拉定、阿 莫西林等水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，而细胞 内液浓度较高。（2）血浆蛋白水平血浆白蛋白和肉酸性糖蛋白影响高蛋白结合率药物的分布。婴幼儿血浆白蛋 白与药物的结合力低于成人，药物在血中的游离浓度增高，较多药物分布于组织 之中，如果达到与成人相当的血浓度，则进入组织的药物更多，

8、极易引起中毒。 儿童期血脑屏障不完善，多种药物均能通过，有可能引发不良反应。（3）生物屏障的影响药物通过被动扩散进入中枢神经系统具有年龄依赖性，主要是新生儿和婴儿 血脑屏障不完善，对药物通透性增加。新生儿和小婴儿对吗啡、可待因、哌替啶 （度冷丁）等特别敏感，易致呼吸中枢抑制。知识扩展药物代谢的类型* I相反应：分子上产生结构变化的反应，包括药物的氧化、还原与水解反应。 *11相反应：药物或由I相代谢反应生成的代谢物结构中的极性基团与内源性 物质发生结合反应，增强了水溶性而易于从机体排出。（三）药物的代谢不同发育阶段的儿童，肝血流量供应、肝细胞对药物的摄取、药物代谢酶的 活性均与成人有差异，而与

9、发育有关的药物代谢酶活性，是影响药物生物转化特 异性的直接作用者。知识扩展细胞色素P450酶系介绍*细胞色素P450 (cytochrome P450,简称CYP450)是内质网膜上混合功能氧 化酶系统的末端氧化酶，主要催化机体内源和外源性物质在体内的氧化反应。 其还原态与一氧化碳作用后，在450nm处有一个吸收高峰，因而被命名为细 胞色素P450。*CYP450酶系统广泛分布于动物、植物和微生物体内，是自然界中含量最丰 富、分布最广泛、底物谱最广的口相代谢酶系。微粒体CYP450分布于全身各 组织中，但以肝脏细胞含量最丰富，参与药物、致癌物、类固醇激素和脂肪酸 的代谢。人体内CYP450主要

10、存在于肝脏和小肠中，此外肾、脑、肺、皮肤、 肾上腺、胃肠等脏器组织也有CYP450存在。*CYP450酶系在自然界可能是最具有催化多样性的酶系，是人体内药物代谢 中最重要的一个系统。CYP450具有多种形式，而且一种CYP450酶能代谢不 同结构的化学物质，一种物质有可能被多种 CYP450酶代谢。研究药物经 CYP450介导的生物转化，明确其代谢途径，对制定合理的临床用药方案剂型 设计及新药开发工作都具有重要的指导意义。*CYP450酶系底物特异性较宽是药物相互作用高频发生的根本原因之一。当 同时服用的两种药物都被同一种CYP450酶代谢时，它们可以竞争结合酶的活 性位点，导致一种或同时两种

11、药物的代谢被抑制。*由于遗传多样性和基因调控方面的差异，CYP450酶活性在个体间存在很大 差异。*人体有57个CYP功能基因和58个假基因，这些基因被分成家族和亚家族。CYP 的命名是以CYP为词根紧加一个数字代表家族，第一个字母表示亚家族，第二 个数字代表CYP亚型。如CYP3A4是3家族，A亚家族和4号基因。人类CYP1-3 家族中有 12种(CYP1A1，1A2，1B1，2A6，2B6，2C8，2C9，2C19，2D6， 2E1，3A4，3A5)主要负责外源性物质代谢。药物代谢最重要的是CYP2C、 CYP2 D和C YP3A亚家族，其中C YP3A4表达最丰富，参与大约50%的临床用

12、药 的代谢过程。在个体发育过程中，药物代谢酶的表达发生明显变化，根据个体发育特点分 为3类：第1类酶：妊娠前3个月胎儿表达水平高，至妊娠末仍然保持高水平或略微 下降，出生后12年表达水平则明显降低(CYP3A7)，见图1。第2类酶：妊娠期表达水平稳定，出生后仅有微小变化。典型的代表酶： CYP3A5、磺基转移酶(SULT)1A1。第3类酶：胎儿体内不表达或表达水平较低，出生后12年则明显升高， 如C YP3A4、黄素单加氧酶(FMO) 3，见图2。图1 CYP3A7的发育概况数据来源于 Lu H,Rosenbaum S. Developmental pharmacokinetics in pe

13、diatric populations. J Pediatr Pharmacol Ther. 2014;19(4):262-76.发育阶段 CYP1A2 BOT2C9 CYP2C191CYP2E1 BCYP3A4图2部分肝细胞色素P450的发育概况数据来源于 Lu H,Rosenbaum S. Developmental pharmacokinetics in pediatric populations. J Pediatr Pharmacol Ther. 2014;19(4):262-76.到了婴幼儿和儿童期药物代谢的主要酶系的活性已经成熟，加之肝脏的相对 重量约为成人的2倍，因此婴幼儿和儿

14、童药物的代谢速率高于成人，若不注意， 会导致剂量偏低。(四) 药物的排泄儿童肾功能一般到12岁时达成人水平。新生儿生后一周肾小球滤过率为成 人的1 /4, 36个月为成人1 /2, 612月为成人的3/4，故过量的水分和溶质不能有 效地排出。新生儿及婴幼儿由于髓祥短、尿素形成量少以及抗利尿激素分泌不足，使浓 缩功能受到很大影响，应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由 尿中排出1 mmol/L溶质需要水分1.42.4ml，而成人仅需0.7ml，脱水时婴幼儿血 浆渗透压最高不超过700mmol/L，而成人可达1400mmol/L，故婴幼儿入量不足时 易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全。新

15、生儿及婴幼儿稀释功能接近成人，可将 尿稀释至40mmol/L，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。新 生儿及婴幼儿易发生酸中毒。新生儿的肾小球滤过率及肾小管排泄、分泌功能均低于成人。而婴幼儿的肾 小球滤过率、肾小管排泌能力和肾血流量迅速增加，在612个月时就接近成人 水平，在随后的儿童期，肾功能超过成年人，若不注意，会导致剂量偏低。案例解析哌拉西林-他唑巴坦是3内酰胺酶抑制剂的复方制剂，对儿童医院内感染 肠杆菌科细菌具有较好的抗菌活性。哌拉西林和他唑巴坦在不同年龄儿童体内 的t1/2见下表。年龄哌拉西林t1/2 (h)他唑巴坦t1/2 (h)25个月1.41.6623个月0.912

16、12 岁0.70.80.9成年人0.71.20.70.9儿童的肾功能较成年人低下，但发育迅速，在12岁时接近成年人的水平。案例中，哌拉西林和他唑巴坦的t1/2随儿童年龄增大迅速缩短。临床上给低龄儿童使用哌拉西林和他唑巴坦时，应减小用药剂量、延长用 药间隔时间，以防止药物蓄积中毒。三、儿童用药原则(一) 儿童用药存在的问题1. 适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人 药。2. 专属的儿科药学资料不足，新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料。3. 儿童用药的使用说明缺乏：儿童临床常用药和市场上的常见药品中，药品 说明书关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项几乎

17、没有特别说 明。(二) 儿童用药的原则1. 必须针对病因对症用药，且少而精。2. 抗生素一般不用于预防感染，视患儿全身情况选择合适的抗生素，剂量应 视年龄甚至日龄而定。3. 严密观察药物的疗效与不良反应，及时调整用药方案，对不良反应较大的药物力争进行治疗药物监测。（三）有年龄限制的药物表2有年龄限制的药物序号药品名称年龄限制1阿托品3个月2苯甲酸苄酯2岁3头孢唑林1个月4头孢曲松41周折算胎龄5氯苯那敏1岁6二氯尼特体重 25kg7多西坏素8岁（除非严重感染、如霍乱）8依非韦仑3岁或体重 10kg9恩曲他滨3个月10氟西汀8岁11布洛芬3个月（除静脉注射用于动脉导管未闭）12甲氟哇3个月或体重

18、5kg13甲氧氯普胺（胃复安）不用于新生儿14昂丹司琼1个月15磺胺嘧啶银2个月16丁卡因不用于早产儿17甲氧苄啶6个月18赛洛唑琳3个月19林可霉素利多卡因凝胶（绿药膏）1个月以内婴儿禁用。20复方磺胺咪片早产儿，新生儿及2个月以下婴儿禁用21颠茄磺苄啶片（泻痢停）新生儿及2个月的婴儿禁用。22联磺甲氧苄啶片（增效联 磺片）2个月以下婴儿禁用23复方新诺明片2个月以下婴儿禁用24小儿氨酚烷胺颗粒1岁以下儿童禁用，5岁以下儿童慎用25氨金黄敏颗粒1岁以下儿童禁用，5岁以下儿童慎用26复方樟脑乳膏2岁以下儿童禁用27史克肠虫清2岁以下儿童禁用28盐酸羟甲唑啉喷雾剂（达 芬霖）2岁以下儿童、孕妇禁

19、用。29美沙拉嗪肠溶片2岁以下儿童禁用。30复方水杨酸甲酯巴布膏（冷巴）30月龄以下婴儿禁用。31盐酸雷尼替丁胶囊8岁以下儿童禁用32土霉素片8岁以下儿童禁用33盐酸多西环素胶丸（德克 萨林）8岁以下儿童禁用34盐酸米诺环素胶囊（美 满霉素）8岁以下儿童禁用35盐酸美他环素片8岁以下儿童禁用36尼美舒利分散片12岁以下儿童禁用37替硝唑12岁以下患者禁用。38吲噪美辛巴布膏15岁以下儿童禁用39佐匹克隆片15岁以下儿童不宜使用本品.40复方氨酚烷胺片本品含盐酸金刚烷胺，仅用于成人41强力枇杷露儿童禁用42克咳片儿童禁用43消炎止咳片儿童禁用44加替沙星片18岁以下儿童禁用45诺氟沙星胶囊18岁

20、以下儿童禁用46盐酸左氧氟沙星片18岁以下儿童禁用47氧氟沙星片18岁以下儿童禁用48盐酸莫西沙星片18岁以下儿童禁用49司帕沙星片18岁以下儿童禁用50甲磺酸培氟沙星胶囊18岁以下儿童禁用51盐酸环丙沙星片18岁以下儿童禁用52依诺沙星胶囊18岁以下儿童禁用（四）根据儿童的生理特点选择给药方法根据儿童不同年龄阶段的生理特点采取适当的给药方法。新生儿和婴儿最好 给予滴剂；幼儿给予糖浆、合剂、混悬剂等液体制剂；学龄儿童给予片剂、胶囊 剂等。注意色、香、味，以减少或避免婴幼儿服药不合作等情况。口服给药防止 呕吐，切不能采取硬灌等粗暴的方法。（五）药物过量及中毒1. 中毒处理许多药物中毒可在重度症状

21、出现之后予以治疗。有些药物在使用过程中必须 在中毒症状出现之前即予救治，如细胞毒药物、抗代谢药对乙酰氨基酚等，待出 现症状后往往为时已晚。2. 用药过量时的药动学特点儿童药物中毒多为过量用药所致，常规用量的药动学参数不适用于中毒时的 毒性动力学状态。当体内药物浓度超过了机体的最大消除能力时，其代谢方式呈 零级动力过程。如：阿司匹林常量时，t 1/2为36小时，tmax （达峰时间）为1 小时；当用药过量时，t1/2为530小时，tmax为6小时。（六）药物与哺乳1. 安全性问题大多数药物均能从母亲血液转移到乳汁中。虽然母乳的药物浓度不高，但新 生儿、婴儿的肝肾功能相对不健全，有可能发生药物蓄积

22、。新生儿血浆蛋白的浓 度较低，游离药物浓度相对较高。2. 用药方法一般可以直接给婴儿应用的药物可以给母亲应用。给母亲应用的药物应查找此药在乳汁和婴儿血液中的浓度资料作为用药依据，考虑采取如下措施:（1）避免在血药浓度高峰期间喂乳。（2）用单剂疗法代替多剂疗法。（3）选用短效药物或其他较安全的药物，如母亲泌尿道感染时不用磺胺， 而改用氨苄西林等。四、新生儿对药物反应的特殊性迅速变化的生理过程是新生儿期（出生后28天内）的显著生理特点，药物 的吸收、转运、分布、代谢、排泄等体内过程均有其特殊性。以胃生理容量变化 为例，见图3,可以看到在新生儿出生后10天内胃生理容量急剧增大。1天2天3天4天5天6

23、天7天8天9天10天1岁成人 年龄图3胃生理容量变化新生儿剂量不能单纯以成人剂量机械地折算，也不能原样照搬年长儿童剂量， 必须考虑新生儿的胎龄和实足年龄所反映的成熟程度。新生儿的药动学过程随日 龄而变化，应根据药物特性并按照日龄、体重、体表面积等进行计算，才能使剂 量不至于不足或过大而影响疗效或发生毒性反应。（1）灰婴综合症早产儿和新生儿肾小球（排出游离氯霉素），肾小管（排出结合型氯霉素） 功能均低下，肝脏缺乏葡萄糖醛酸转移酶，对氯霉素解毒能力差，药物剂量过大 可致中毒，表现循环衰竭、呼吸困难、进行性血压下降，皮肤苍白和发绀故称为 灰婴综合征。氯霉素的q2在新生儿为2436小时，成年人时为4小

24、时。早产儿、 新生儿禁用氯霉素。（2）高胆红素血症新生儿期胆红素与白蛋白结合不牢固，某些血浆蛋白结合率高且竞争力强的 药物可夺取白蛋白，使游离胆红素增高，即使在血清总胆红素水平不太高的情况 下也极易发生高胆红素血症甚至核黄疸（胆红素脑病）。竞争力最强的有新生霉素、吲噪美辛、水溶性维生素K、毛花苷丙、地西泮 等；竞争力较强的有磺胺类药物、水杨酸盐、安钠咖等；竞争力较弱的有红霉素、 卡那霉素、氯丙嗪、肾上腺素等。以上药物在新生儿有黄疸时应慎用或禁用。（3）高铁血红蛋白血症新生儿的高铁血红蛋白还原酶活性低，某些有氧化作用的药物可能引起新生 儿高铁血红蛋白血症，如磺胺类，氯丙嗪类、对氨基水杨酸及其他硝

25、基化合物等。高铁血红蛋白：血红蛋白分子的辅基血红素中的亚铁被氧化成三价铁，即成 为高铁血红蛋白（MHb），同时失去带氧功能。（4）溶血先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的新生儿可在某些有氧化作用的药物存在 时引起溶血，包括水溶性维生素K、抗疟药、磺胺类、呋喃类、对氨基水杨酸、 阿司匹林、氯霉素、新生霉素等。五、儿童给药剂量选择（一）已知儿童体重剂量或体表面积剂量1. 已知儿童体重剂量如果已知儿童体重剂量，则儿童用量=儿童剂量x体重。但是，要注意有些 药物用药目的、给药途径不同，体重剂量可能不同。有一定剂量范围的药物剂量 一般选中间值，年长儿童特别是学龄儿童，可采用体重剂量的偏下或下限值；年 幼儿

26、童，可采用体重剂量偏上或上限值；但总剂量不得超出成人剂量。称量体重有困难时，体重估算方法为：1岁：体重（kg）=实足年龄x2+8视儿童的营养状况适当增减。I度营养不良，减15%25%； II度营养不良， 减25%40%；肥胖患儿应酌情增加剂量。2. 已知儿童体表面积剂量由于很多生理过程（如基础代谢、肾小球滤过率等）与体表面积的关系比与 体重、年龄更为密切，因此按体表面积计算剂量更为合理，适用于各个年龄段， 包括新生儿至成年人，即不论任何年龄，其每平方米体表面积的用药剂量是相同 的。根据体表面积计算的方法适用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、 激素等。药品说明书按体表面积（body su

27、rface area，BSA）已推荐儿童用量时，儿童 剂量=儿童体表面积（m2）x每次（日）剂量/ m2儿童BSA的计算方法如下：（1）根据体重计算BSA：体重30kg 的儿童：BSA （m2）=0.035x体重（kg） +0.1。体重30kg 的儿童：BSA （m2）=（体重 kg-30） x0.02+1.05。（2）根据儿童年龄-体重折算BSA:见表3。表3儿童年龄-体重-体表面积换算表年龄体重（kg）体表面积（m2）年龄体重（kg）体表面积（m2）出生3.00.214岁160.661月龄4.00.245岁180.732月龄4.50.266岁200.803月龄5.00.277岁220.89

28、4月龄5.50.288岁240.945月龄6.00.319岁261.006月龄6.50.3310岁281.087月龄7.00.3511岁301.158月龄7.50.3612岁331.199月龄8.00.3813岁361.2610月龄8.50.4014岁401.3311月龄9.00.4215岁451.4312月龄10.00.4416岁501.502岁12.00.5217岁551.553岁14.00.5918岁601.60（二）无儿童推荐剂量，根据成人剂量进行换算如果不知道儿童剂量，只知道成人剂量，就需要根据成人剂量进行换算。换 算的方法主要有按年龄折算、按体重折算、按体表面积折算，方法基本思路是

29、以 成人剂量为标准进行换算，但未考虑各种药物在儿童体内的药效学和药动学特点， 也没有考虑儿童自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用 时应综合考虑。1. 根据儿童年龄换算根据年龄计算用药剂量的方法不太实用，但对某些剂量不需要十分精确的药 物，如营养类药、助消化药，仍可以按年龄计算。表3按年龄换算药物剂量表月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数新生儿1/2447y1/4 1/316m1/24 1/127 11y1/3 1/26m 1y1/12 1/81114y1/2 2/312y1/8 1/614 18y2/3全量24y1/6 1/4备注：剂量偏小，个体差异大，不同药物一根

30、据说明书而定用药剂量简易计算式：婴儿剂量= 0.01x(14+月龄)x成人剂量(1岁)儿童剂量= 0.04x(5.5 +年龄)x成人剂量(1-14岁)2. 根据体重换算儿童剂量=(成人剂量x儿童体重)/成人体重(70kg)如所得结果不是整数，为便于服药可稍做调整。用体重计算年长儿童的剂量 时，为避免剂量过大，应选用剂量的下限。反之，对婴幼儿可选择剂量的上限以 防药量偏低。3. 根据体表面积换算儿童剂量=成人剂量x儿童体表面积(m2)/1.73 m2成人(按体重70kg计算)的体表面积为1.73 m2。练习：三种剂量换算方法的比较患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8口来院，既往有高热惊

31、厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿童剂量是3-5mg/(kg-d)， 125mg/(m2)，成人剂量100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。1. 按照说明书儿童推荐剂量计算(1) 按照体重计算：12kgX3 (5) mg/(kg-d) = 36 (60) mg(2) 按照体表面积计算：BSA (m2)=0.035X12+0.1=0.52 m2125mg/(m2) X 0.52 m2= 65mg2. 按照说明书成人推荐剂量换算(1) 按年龄换算：0.04x (5.5+1.5) x100 (200) mg/d =28 (56) mg(2) 按体重换算：100 (200

32、) mg/dx12/70=17(34)mg(3) 按照体表面积换算：100 (200) mg/dx0.52 m2/1.73 m2=30(60)mg需要注意的是如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能 超过成人使用剂量。(三) 按药动学参数给药根据年龄、体重、体表面积及成人剂量按比例换算儿童的用药剂量，实际上 仍是将儿童当作按比例缩小的“小大人”来看待，未充分考虑不同年龄阶段儿童的 生理特点。按药动学参数计算儿童剂量，相对最为科学和准确，但是比较复杂。按药动学参数给药是从药物疗效个体差异与基因多态性入手，根据儿童药动 学研究得到的参数设计儿童的个体化给药方案，估算体内药物浓度，并结

33、合实际 测得的儿童体内药物浓度（治疗药物监测）结果调整给药方案，临床常规进行治 疗药物监测的药物见表5。表5临床常规进行治疗药物监测的药物种类药物抗菌药物氨基糖苷类（庆大霉素、安布霉素、卡那霉素）、万古霉素强心苷类地高辛、洋地黄毒苷抗心律失常药胺碘酮、利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因胺、丙毗胺抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠平喘药茶碱三环类抗抑郁药阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明抗躁狂药碳酸锂抗肿瘤药甲氨蝶吟免疫抑制药环孢素人、他克莫司知识拓展治疗药物监测治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM ）是指在临床进彳亍药物 治疗过程中，观察药物疗效的

34、同时，定时采集患者的血液（或尿液、唾液等） 测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，以药 动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，并利 用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化，从而达到满意的疗效及避免发 生毒副反应。同时，也可以为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室 依据，将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。需要TDM的情况不需要TDM的情况 治疗指数小的药物，治疗血药浓度范围狭小，与中 毒浓度相当接近；对肝肾功能不全病人的用药更有必 要。 血药浓度个体差异大的药物。 具有非线性动力学特征，尤其是非线性动力学过程 发生在有效血

35、药浓度范围内或小于最低有效血浓的 药物。 当药物有效血药浓度 范围较大、安全性好、 无需个体化给药时。 当药效可用临床指标 定量测出时，如抗凝剂、 抗高血压药、降糖药等。 当血药浓度与药理效 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢或 肾排泄的药物时，以及胃功能不良的患者口服某些药 物时。 长期用药的患者用药依从性下降、或某些药物长期 使用后产生耐受性、诱导或抑制肝药酶的活性而引起 药效降低或升高，以及不明原因的药效变化。 怀疑患者药物中毒，尤其当药物的中毒症状与剂量 不足的症状类似，而临床又不能明确辨别的时候。 合并用药产生相互作桶影响疗效时。应间没有量效关系，血 药浓度不能用于预测药 理效

36、应时。因疾病的治疗疗程原 因，患者在治疗期间不 能受益于TDM时。以免疫抑制剂他克莫司为例。他克莫司主要用于预防和治疗器官移植后的排 异反应，也可用于肾病综合征等疾病的治疗。由于他克莫司治疗窗窄（治疗肾病 综合征时推荐谷浓度为510ng/ml），在药动学和药效学上存在着明显的个体差 异（口服吸收个体差异大，生物利用度为5%67%,亏3.540.5 h）,给临床 治疗增加了相当的难度。儿童使用该药物时需要较高剂量，为成年人建议剂量的 1.5-2倍，这可能是由于其有较高的代谢转变率。他克莫司主要通过肝脏细胞色素 CYP3A4、CYP3A5酶代谢。CY尸3A5基因多态性明显影响他克莫司的体内过程，

37、从而针对不同CYP3A5基因型的儿童患者需要使用不同的起始剂量，见图4。他克莫司剂量:mg/kg/次,-天两次CYP3A5 1/*3and 1一Emu】翅彘知图4不同基因型儿童肾病综合征患者通过药动学模型模拟出的谷浓度中位值数据来源于 Hao Guoxiang et al. Population Pharmacokinetics of Tacrolimus in Children with Nephrotic Syndrome. Br J Clin Pharmacol,2018 Epub ahead of printCYP3A5*3/*3基因型儿童代谢他克莫司较慢，CYP3A5*1/*3和CY

38、P3A5*1/*1 基因型儿童代谢他克莫司较快。所以，如图所示，如果希望肾病综合征儿童患者 的谷浓度在510ng/ml范围内，CYP3A5*3/*3基因型儿童推荐的起始剂量是 0.10mg/kg/次，一天两次；而CYP3A5*1/*3和CYP3A5*1/*1基因型儿童推荐的起 始剂量是0.25mg/kg/次，一天两次。患者开始服用他克莫司后，仍需要通过治疗 药物监测调整药物剂量。首先根据基因型确定初始剂量，然后再进行治疗药物监 测，可以使患者血药浓度更快地达到理想范围内。案例分析患儿，男，4岁。尿毒症，肾脏双边发育不全伴膀胱输尿管反流，于2016 年10月行肾脏移植，初始免疫抑制治疗给予他克莫

39、司胶囊（普乐可复X霉酚 酸酯及泼尼松方案。2016年9月，将他克莫司胶囊（普乐可复）更换为他克 莫司缓释胶囊（Advagraf），采用酶联免疫方法测定他克莫司全血浓度，根据 他克莫司全血谷浓度监测结果调整剂量。2016年10月，给予他克莫司缓释胶囊（Advagraf），2.5mg/d，由于患儿 血压升高（140/78mm Hg），加用氨氯地平0.5mg/kg/d。之后，他克莫司全血谷 浓度从 3.7 ng/mL 升高至 12.2 ng/mL，AUC0_24 h 从 211 h/ng/mL 上升至 638 h/ng/mL，血肌酐由66 umol/L上升至95umol/L，初步怀疑药物相互作用导致

40、 的肾毒性。将他克莫司缓释胶囊（Advagraf）剂量下调至2 mg/d，他克莫司全 血谷浓度降至9.4 ng/mL，AUC0 _24 h降至454 h/ng/mL，血肌酐下降至89 umol/L， 合用氨氯地平使他克莫司清除率减少61%，表观清除率（CL/F）从11.8 L/h 下降至4.6 L/h。治疗过程中未发现有影响他克莫司清除率的临床因素（如感染，腹泻、移 植排斥）或实验室检查异常（如天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、白蛋白、 血细胞比容等），未使用其他影响其代谢的药物（如依那普利）。分析：在肝脏和肠道，CYP3A4和CYP3A5参与他克莫司的代谢，P-糖蛋白 （P-glycoprot

41、ein, P-gp，又称ABCB，药物的转运体）影响其生物利用度。药 物代谢酶基因检测结果显示该患儿的相关基因型为CYP3A4*1B, CYP3A5*3/*3, ABCB1 C1236T （T/T）, ABCB1G2677T/A （G/T），多药耐 药基因 1（MDR1）C3435T （C/T）。该病例证实了氨氯地平显著影响了他克莫司在患儿体内的代谢、暴露量和 肾毒性。该患儿为CYP3A5*3/*3基因型，代谢他克莫司较慢；氨氯地平是 CYP3A4和P-gp的底物，因此CYP3A4和P-gp成为导致氨氯地平和他克莫司 药物相互作用的主要途径，从而导致他克莫司浓度升高，引起了肾毒性。通过 治疗药物监测，结合药物代谢酶基因检测结果，及时调整剂量，降低药物相互 作用导致的不良反应发生的风险。17