保险涉诉事务法律风险管控.ppt

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1、,保险涉讼事务法律风险管控 王立峰 北京德和衡（海口）律师事务所 2016年11月3日,目 录,第一部分,理赔查勘中的法律管控,查勘的任务,收集和固定证据,保险法第22条：“与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。,需要收集和固定 哪些方面的证据？,透过证据将事故现场固定,一、查勘的任务及法律要求,查勘中收集的证据应当满足哪些要求？,民事诉讼法第69条：“证据必须查证属实，才能作为认定事实的依据”。,“证据规则”第68条：“以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据”。,*证据即是证明案件事实的依据。*最高人民法院关于民事诉讼证据的若

2、干规定（以下简称“证据规则”）第50条：“质证时，当事人应当围绕证据的真实性、关联性、合法性，针对证据证明力有无以及证明力大小，进行质疑、说明与辩驳”。,“证据规则”第66条：“审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断”。,一、查勘的任务及法律要求,1、证据收集的原物、原件要求,查勘中收集证据需注意的法律风险,*民事诉讼法第68条：书证应当提交原件。物证应当提交原物。提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品、照片、副本、节录本。*“证据规则”第10条：当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原

3、件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。,一、查勘的任务及法律要求,2、域外证据的公证认证要求和外文证据的翻译要求,*“证据规则”第11条：当事人向人民法院提供的证据系在中华人民共和国领域外形成的，该证据应当经所在国公证机关予以证明，并经中华人民共和国驻该国使领馆予以认证，或者履行中华人民共和国与该所在国订立的有关条约中规定的证明手续。当事人向人民法院提供的证据是在香港、澳门、台湾地区形成的，应当履行相关的证明手续。*民事诉讼法第68条：提交外文书证，必须附有中文译本。*“证据规则”第12条：当事人向人民法院提供外文书证或者外文说明资料，应当附有中文译本。,一、查勘的

4、任务及法律要求,3、视听资料不得单独作为认定事实的依据,*民事诉讼法第69条：人民法院对视听资料，应当辨别真伪，并结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。,4、照片、复制件、复印件作为证据需与原件核对无误,*“证据规则”第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本；（二）物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；,一、查勘的任务及法律要求,5、证人的条件及义务,*民事诉讼法第70条：凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。有关单位的

5、负责人应当支持证人作证。证人确有困难不能出庭的，经人民法院许可，可以提交书面证言。不能正确表达意志的人，不能作证。,6、单一证据审核认定的依据,*“证据规则”第65条：审判人员对单一证据可以从下列方面进行审核认定：（一）证据是否原件、原物，复印件、复制品与原件、原物是否相符；（二）证据与本案事实是否相关；（三）证据的形式、来源是否符合法律规定；（四）证据的内容是否真实；（五）证人或者提供证据的人，与当事人有无利害关系。,一、查勘的任务及法律要求,7、不能单独作为认定事实依据的证据类型,“证据规则”第69条：下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：（一）未成年人所作的与其年龄和智力状况不相当的证

6、言；（二）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言；（三）存有疑点的视听资料；（四）无法与原件、原物核对的复印件、复制品；（五）无正当理由未出庭作证的证人证言。,一、查勘的任务及法律要求,8、不同证据的证明力位阶,“证据规则”第77条：人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；（三）原始证据的证明力一般大于传来证据；（四）直接证据的证明力一般大于间接证据；（五）证人提供的对与其有亲属或者其他

7、密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。,一、查勘的任务及法律要求,二、理赔查勘中的法律风险管控,风险一：查勘中是否需要收集原始证据？,风险分析：,简单描述：在查勘中对证据进行收集时，拍照、录音、复印件等证据在收集、保存方面较原件更为容易，因此，我们往往习惯于通过以上方式取证，那么我们是否还需要注重原始证据的收集？,按照“证据规则”第70条的规定，照片、复印件、副本、节录本作为证据必须与原件核对无误后方能认可其证明力；而视听资料作为证据必须是以合法形式取得的、无疑点并与其他证据相佐证，不能作为独立证据。因此，在实践中，如原件灭失，特别是在对方存在其他反证的情况下，照片、复印件

8、或其他视听资料的证明效力很容易被法院所否认。,案例介绍：,二、理赔查勘中的法律风险管控,被保险人投保船舶建造险，在船舶建造过程中，被保险人的吊装机在起吊设备时吊环发生断裂，导致设备砸落至在建船舶上，造成设备及船舶受损；被保险人出险后咨询相关专家认为事故原因系吊机质量问题导致事故发生，遂向保险公司报案；保险公司理赔后依法向吊机生产厂家发起追偿，但因前期查勘时，保险公司仅对事故现场进行了拍照，未对断裂的吊环进行原物保存，也未及时申请事故原因鉴定，诉讼中吊机生产厂家以无确凿证据证明事故原因系吊环产品质量问题而非吊装货物超重导致为由抗辩。,建议及对策：,查勘中，对涉及事故责任、损失金额认定方面的证据，

9、除收集影像资料外，也要注重对原始证据的收集；如在能提取受损标的样品的案件，应及时提取样品，并要求被保险人在提供的材料、清单中盖章确认。,问题描述：保险事故发生后，查勘员在去现场初步查勘并认定不属于保险责任范围后，往往会直接告知被保险人不属于保险责任范围，此时是否还需要收集定责、定损方面的证据？,二、理赔查勘中的法律风险管控,风险二：初步判定无责时，是否还需要收集证据？,风险分析：,法律上，判断一项事故是否属于保险责任范围，不能以保险人或被保险人其中一方的观点为准，相反在出现争议时，法院会综合当事人双方举证情况进行判定；实践中，查勘员初步查勘后即作出是否属于保险责任范围的判断容易导致其在证据收集

10、方面的懈怠或片面，同时其将责任认定结果告知被保险人也容易引起被保险人的抵触情绪，将使其去收集与确认保险事故相关的证据。,二、理赔查勘中的法律风险管控,案例介绍：,被保险人就其厂房和存货在保险公司投保财产综合险，保险期间内，被保险人厂房南面鱼塘放水导致堤坝坍塌大量涌水造成其厂房、存货受损；被保险人出险后立即向保险公司报案，保险公司查勘员到现场了解到事故原因为鱼塘老板放水所致并记入查勘纪录要求被保险人盖章后，判定本次事故不属于保险责任范围而离开，未固定其他证据；但被保险人认为事故满足保单载明承保范围中的“突发性滑坡”，继续向保险公司索赔并发函催促保险公司定损；保险公司拒赔后，被保险人单方委托公估定

11、损后修复事故现场，后诉至法院，法院最终以缺乏关于保险责任认定的其他证据，以及保险公司未按被保险人要求参与定损为由，判决按照被保险人单方公估定损金额承担赔偿责任。,管控对策：,查勘员不应对事故责任作出认定或向被保险人说明，建议在统一各险种的查勘标准动作的前提下，不论保险责任是否成立均要求查勘员做好全部动作；同时，可针对个案定责或定损争议有所侧重的收集证据。,简单描述：查勘档案中除查勘报告、查勘记录外，是否还需要收集、保存其他证据？特别是对追偿方面的证据？,二、理赔查勘中的法律风险管控,风险三：证据收集的全面性和完备性,风险分析：,根据证据规则，一个案件或事实所涉及的所有证据之间应当关联而不冲突，

12、否则应当结合逻辑和各证据的类型、效力进行认定；保险查勘纪录仅能作为一般的书证，证明效力有限，在对方能提供其他原件或者相反证据的情况下，证明效力很容易被推翻。同时，关于查勘纪录中记载的内容，如无其他证据佐证或对方的签字确认很难得以认可，特别是在追偿案件中，我们很难得到被追偿方的签字确认，而事后向被保险人要求补充材料操作困难又较大。,二、理赔查勘中的法律风险管控,案例介绍：,被保险人就其所有车辆在保险公司投保全车盗抢险，保险期间内，被保险人去商场购物时将车辆停放在商场外停车场中，被保险人购物完成后发现车辆不见遂向公安及保险公司报案，保险公司查勘后认定属于保险责任范围进行了赔付后，向商场发起追偿，但

13、保险公司仅有被保险人的询问笔录和证明车辆曾停在该停车场的录像照片，未收集被保险人在商场的消费票据，而该停车场属于住宅和商场共用停车场，商场主张其对标的车不具有保管义务进行抗辩，法院最终判决保险公司败诉。,管控对策：,建议在理赔查勘过程中尽量一次性收集齐全部资料，避免后期收集证据的困难，同时做到相关查勘笔录或报告中的内容有理有据，对其中描述的事实应当同时收集、留存证据，不可流于形式。,简单描述：会议纪要、会谈纪录及询问笔录在理赔环节中较为常见，其形式五花八门，有电子的，也有书面的，有普通会议纪要也有红头文件形式。那么究竟何种形式才满足法定的证据条件？,二、理赔查勘中的法律风险管控,风险四：会议纪

14、要、会谈纪录、询问笔录怎样才能满足法定证据条件？,风险分析：,会议纪要、会谈纪录、询问笔录作为证据，必须满足证据的法定条件，如必须有与会人员或被询问人的签字，以确认其是真实的；同时询问笔录作为民事诉讼证据中的证人证言，还必须保证被询问人与案件处理没有利害关系，具有相应的民事行为能力，并且询问笔录本身不可单独作为认定事实的依据，必须与其他证据结合佐证。,二、理赔查勘中的法律风险管控,案例介绍：,被保险人就其机器设备在保险公司投保国内水路、陆路货物运输综合保险，保险期间，被保险人委托第三方承运人负责将其一批新购设备从四川运往广东，但在收货时，被保险人发现其中一整箱TSI散件设备外包装严重水湿，开箱

15、验货后发现箱内设备均由明显水湿现象，被保险人遂向保险公司报案；后被保险人委托厂家证明TSI散件属于精密设备，水湿后已严重影响其性能和质量，建议报废处理，其后被保险人重新购置了一台设备花费100万元。后双方就保险标的理赔事宜进行磋商，由于双方在保险标的是否存在包装不善进而存在免责情形存在争议，最终双方妥协，达成30万元的赔付协议，但保险公司将赔付协议签署后发送给被保险人，却未收到其回复，虽保险公司后续支付了30万元赔款，但被保险人仍不满足，反悔后向法院起诉要求保险公司承担全部损失，最终保险公司在保险责任认定方面败诉的情况下，损失金额认定也直接以被保险人重置价计算，保险公司完全败诉。,二、理赔查勘

16、中的法律风险管控,管控对策：,会议纪要、会谈纪录、询问笔录的制作确保其符合证据的法定要件：形式上：每页笔录及每处涂改都应当有签名，最后一页上应当由签署人写上“以上笔录内容我看过，与我说的一致”；内容上：注意措辞准确无歧义，每份询问笔录仅能纪录一个被询问人的话语，同时，确保询问笔录内容与真实情况（其他证据）相符，以使其效力得到认定。,二、理赔查勘中的法律风险管控,风险五：要求被保险人提供理赔材料的通知应当采取何种形式？,风险分析：,根据保险法第22条的规定，被保险人或受益人在提出索赔时有提供与确认事故性质、原因、损失程度相关的材料的义务，但是这项义务也有一定的限制，即以被保险人或受益人能力为限，

17、且法律未明确其不能提供的后果，因此，保险公司并不能依据该条免除在查清事故原因和损失程度方面的义务，保险人有义务指导被保险人或受益人提供相应的材料，并且在其提供材料不充分时按照法律规定应当一次性通知其补足。在被保险人或受益人确无法提供时，保险人仍应积极查明事故原因或损失。,二、理赔查勘中的法律风险管控,案例介绍：,被保险人向银行借款200万元，并同时向产险公司和养老险公司投保了意外伤害保险，保险金额为200万元；被保险人在保险期间内死亡，医院死亡证明载明死亡原因为“猝死”；其家属分别向同一法院起诉产险公司和养老险公司，要求两公司承担保险责任，两公司均以被保险人死亡证明载明死亡原因为“猝死”，不属

18、于条款载明的身故保险责任情形为由主张不承担赔付保险金的责任，但最终判决结果截然相反：养老险公司一审完全胜诉，原告未提出上诉。产险公司一、二审均完全败诉。分析法院判决可以发现产生这种差异的原因只有一个：即养老险公司在事故发生后向被保险人家属快递了及时申请尸体解剖的通知书和及时提交索赔材料的通知书，明确要求对死者尸体进行解剖；而产险公司仅在事故发生后当面要求被保险人家属签署“尸检通知书”，在其家属拒签后未留存相应证据。法院认为：产险公司无法提供有力证据证明在理赔过程中已告知死者家属应提供尸检报告证明死亡原因及未能提供的法律后果，因此法院认定产险公司在理赔过过程中未尽明确告知义务，尸体检验相关工作未

19、安排妥当导致尸体已火化而无法再作鉴定，无法查明死亡原因为由判决产险公司完全败诉。,23,对方担责的案例：发生车祸后车主自行送维修没有及时报案，车主遂以免责条款未告知为由将保险公司拒赔告上法院。重庆市第五中级人民法院近日对该起保险合同纠纷作出二审判决，确认保险事故的原因和具体性质无法确定，保险公司不承担赔偿责任。2013年5月25日，重庆某保险公司接到报案，渝A籍轿车在重庆巴南区内环高速发生碰撞，造成车辆受损，车主黄先生已自行将该车送至维修店进行维修，产生了修理费164169元。当日，保险公司勘验现场，在事发地及周围都找不到碰撞物、相应的结合点，驾驶员无法说明为何找不到碰撞物。经复勘判断，标的车

20、的损伤应该是追尾货车造成，但事发周围无摄像头，无法核实。2013年5月27日，保险公司委托司法鉴定所对事故轿车进行了勘察检验。因该车报案人不能具体指出发生碰撞的地点和物体，保险公司出具拒赔通知书，对上述事故拒绝进行赔付。重庆五中院审理认为，本案保险事故发生后，驾驶员并未第一时间通知保险公司进行现场勘验，也未及时通知公安机关或者交管部门等对事故现场进行事故认定，导致保险事故的原因和具体性质无法确定。保险法第二十一条规定，保险人对无法确定损失的，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中保险公司依法不应承担赔偿责任。据此，法院遂作出如上判决。,二、理赔查勘中的法律风险管控,管控对策：,接到报案后，首先

21、应当及时的书面通知被保险人提供与确认事故性质、原因或损失相关的证明材料，并说明未能提供的后果，同时应作好相应的证据固定工作；其次，在被保险人不能或不配合保险公司提供材料的情况下，保险公司应当积极进行事故原因调查或损失核定，避免最后事故原因及损失无法查清时承担不利后果。,简单描述：在查勘记录文件中，来自事故现场收集的文件，尤其是自被保险人处收集的文件，要想获得证据的效力，必须得到被保险人的确认，确认的形式即是由其签名或盖章。,二、理赔查勘中常见的法律风险管控,风险六：被保险人提供的资料需要由其签名或盖章,风险分析：,因保险公司从被保险人处获得的材料大部分为复印件，而复印件的证据效力是以与原件核对

22、一致为前提，不具有独立的证明效力；在复印件未经提供人确认的情况下，如后续被保险人不提供原件供比对，或者被保险人伪造新的文件，希望获得更大赔偿时，保险公司收集的复印件很难具有对抗效力，有时甚至成为被保险人污蔑保险人伪造证据的借口，使案件处理陷入被动。,二、理赔查勘中常见的法律风险及建议,案例介绍：,被保险人就其厂房和存货在保险公司投保企业财产综合险，保险期间内，其厂区发生火灾，导致厂房及存货受损；保险公司接到报案后，立即组织现场查勘，调取了被保险人的仓库存货电子数据库，未将电子数据库中的存货清单打印并要求被保险人盖章确认。后因定损金额争议，被保险人将保险公司诉至法院，其不认可保险公司调取的电子数

23、据库中的存货数量，另行提供了一份存货清单。,管控对策：,查勘中尽量收集原件，如原件无法取得，相应的复印件应当取得提供者关于复印件与原件一致的签署确认。,第二部分,理赔定损中的法律风险管控,一、理赔定损的法律意义,理赔定损的目的,查明报案事故是否属于保险责任，损失程度为何，定损的数额将直接影响到最终赔付数额。,理赔定损的重要性：,固定赔付沟通的证据（理赔资料收集、谈判沟通），形成对于案件认定有直接影响力的鉴定报告，直接影响保险理赔时效及后续追偿时效。理赔定损从证据角度而言应当形成：与对方的协商沟通的书证、视听资料（特别是“自认类证据”）；形成对事故责任、损失程度等评估的专门鉴定结论，评估报告。,

24、二、理赔定损中的法律风险管控,风险一：单方委托公估鉴定机构及鉴定人员签章，对公估鉴定结论效力的影响,简单描述：在理赔案件的处理过程中，对于疑难或者争议较大的案件，选聘鉴定公估机构进行鉴定评估时，有时会出现单方聘请鉴定公估机构；与此同时，也曾出现鉴定公估人员在鉴定公估报告中未签名、签章、未复资质说明的情况。在诉讼中，上述情况容易引发对方不认可公估报告内容，申请法院重新鉴定，从而增加诉讼中的法律风险。,风险分析：,法律规定：根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二十八条规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。民事诉讼法第七

25、十二条第三款规定：鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二十九条规定：审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定第四条指出：司法鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人应当独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。多人参加的鉴定，对鉴定意见有不同意见的，应当注明。,二、理赔定损中的法律风险管控,风险分析：,法律分析：在司法实践中，法院的审判习

26、惯认为单方委托仅体现一方意愿，在这种情形下，第三方公估鉴定机构接受单方委托，其独立性将会受到影响，因而在对方出现合理质疑的情况下，容易否定单方委托的鉴定公估结论；反之，鉴定公估机构基于双方共同意愿对标的进行查勘核损，其过程对于双方而言更为公平；因而双方委托的鉴定公估结论的效力大于单方委托。没有鉴定人员签名或者签章的鉴定结论，法院往往认为其形式不符合法律规定，质疑其程序合法性，因而导致法院对该鉴定结论存疑。在另一方申请重新鉴定时，法院往往采纳对方重新鉴定申请，从而增加诉讼中的法律风险。,二、理赔定损中的法律风险管控,二、理赔定损中的法律风险管控,案例介绍：,某被保险人诉保险公司保险合同纠纷案中，

27、被保险人在诉状中指出，该案在理赔阶段保险人即委托鉴定机构作出相关鉴定，且按照鉴定结论予以拒赔，其认为鉴定结论与事实不符，该事故属于保险责任范围内事项，双方由此发生争议，原告要求保险公司按照保险合同承担赔偿责任，同时向法院提出重新鉴定申请。法院认为保险公司单方委托鉴定机构作出鉴定报告，原告对鉴定报告提出了合理质疑，且鉴定报告无鉴定人员的资格说明，无鉴定人员签名，因而对原告提出的重新鉴定申请予以准许，并进行重新鉴定。,二、理赔定损中的法律风险管控,管控对策：,针对需要聘请鉴定公估机构查勘定损的案件，应当在双方协商一致、共同委托的情形下选定鉴定公估机构，对于鉴定公估机构出具的鉴定报告应当及时审查，特

28、别是其中涉及的诸如鉴定人员签名、资质说明等程序性问题，应当及时提出，要求鉴定机构及时修正；以提高公估报告的效力，降低诉讼中的法律风险。,二、理赔定损中的法律风险管控,风险二：鉴定机构及鉴定人员资质对鉴定报告效力的影响,简单描述：在理赔案件处理过程中，委托鉴定公估机构对标的进行评估时，如未严格审核定鉴定公估机构、鉴定公估人员的资质，则容易导致法院认定保险公司提交的鉴定公估报告无效，并直接认定对方提交的鉴定公估报告或者进行重新鉴定，增加了诉讼过程中的法律风险。,二、理赔定损中的法律风险管控,法律规定：民事诉讼法第七十二条第三款规定：鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定

29、人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二十六条规定：当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。根据保险公估机构监管规定第二条第二款，第三十二条对保险公估公司及公估人员的资质作出规定。全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定第二、四、五条对于鉴定人员及鉴定机构的资质做出明确规定，对鉴定人员及鉴定机构实行登记制度。法律分析：没有鉴定资格的鉴定人员或者没有鉴定资质的鉴定机构所作出的鉴定结论，其效力法院不予认可，当事人对该事项申请重新鉴定的，人民法院应当允许。,风

30、险分析：,二、理赔定损中的法律风险管控,案例介绍：,在保险公司诉山东某公司、某物流公司追偿案件中，在理赔阶段，保险公司委托某公司对索赔进行理算，且按照该公司出具的最终报告进行赔付；赔付后，保险公司发起追偿，在追偿诉讼中双方对于损失数额发生争议，法院经审理认为，根据保险公估机构管理规定，某公司不具有保险公估机构的资格，其作出的最终报告理算的8133914.33元不能作为定案依据，而采纳了法院委托的公估公司所做出的结论，认定损失金额为6622664.36元。,在委托鉴定公估机构机构进行鉴定评估时，应当审核鉴定公估人员及机构是否具有相关资质，确保资质符合法定要求以后再委托其进行鉴定公估工作。,风险对

31、策：,二、理赔定损中的法律风险管控,风险三：鉴定公估机构的法律定位问题,公估鉴定机构的性质：公估鉴定机构在理赔过程中其相当于独立第三方，其主要是对事故责任、事故损失进行独立核定，公估鉴定机构并不能充当理赔部门在赔案处理中的角色。,二、理赔定损中的法律风险管控,风险分析：,根据保险法第一百二十九条规定，保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定第一条规定，司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。,管控对策

32、：,保险公司应当将公估鉴定机构视为独立评估保险事故的第三方，其仅依据委托人的委托就专门事项进行评估、鉴定。因而对于理赔环节中涉及与客户就理赔案件处理进程的沟通，理赔告知等保险人应当履行的义务，公估公司不具有替代性。保险人应当严格按照保险法的要求与客户进行沟通，行使保险法赋予的权利、履行相应的义务。,二、理赔定损中的法律风险管控,风险四：理赔沟通中不及时回复客户的法律风险,简单描述：在理赔案件处理过程中，涉及客户不接受保险公司定损且发函告知将协商委托鉴定机构定损时，保险公司对于客户沟通函件往往没有及时处理。客户进而选择鉴定机构进行鉴定，鉴定结论可能会与保险公司的定损金额存在较大差异，双方容易因定

33、损金额争议而引发诉讼，从而增加理赔过程中的法律风险。,二、理赔定损中的法律管控,风险分析：,法律规定：根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二十八条规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。法律分析：在双方对于损失确定存有争议的情形下，一方发函要求与对方协商确定，共同委托评估机构进行损失确定，而保险人对于发函不予以及时回复，在此情况下，法院认为保险人怠于行使与对方协商确认鉴定机构；在对方重新确定有资质的鉴定机构，鉴定程序没有违法，鉴定结论没有显失公平的情况下，往往会直接采纳对方所提供的鉴定结论；否认保险公司的理赔定损，驳

34、回保险公司重新鉴定的申请。在最终的损失认定上，往往会出现对保险公司不利的赔偿数额。,二、理赔定损中的法律风险管控,案情介绍：,案例介绍：,2011年5月4日，田某驾驶由保险公司承保的车辆，在行驶过程中由于操作不当导致车辆侧翻而发生保险事故，保险公司理赔人员对现场进行查勘后，核定事故损失为15055元。田某对保险公司损失核定存有异议，继而向保险公司发函协商选择华联公司进行损失鉴定。函件由保险公司工作人员签收后，但没有任何回复和沟通。后田某委托华联公司进行损失鉴定，鉴定损失金额为21494元，并向法院提交了鉴定报告。法院认为双方对于损失持有异议，田某发函要求协商选定评估机构进行鉴定属于合理要求，但

35、是保险公司在收到函件以后未作出任何回复，因而在鉴定结论未出现明显违法的情形下，直接采信了田某委托的鉴定机构所出具的损失鉴定结论，并支持了事故鉴定费。,管控对策：,建议在理赔沟通环节，对于涉及反映理赔争议问题的函件应当及时回复，尤其是对于定损协商沟通函件。一方面有利于表明保险公司主张，另一方面有利于保留相关证据。,二、理赔定损中的法律风险管控,风险五：未及时定损、赔付的法律风险,简单描述：理赔过程中，由于部分赔案案情复杂，定责、定损存在较大争议，赔案处理过程中往往需要多方进行协商沟通，在协商沟通中若忽视理赔时效，一方面可能会引发客户诉讼，另一方面容易导致导致赔案处理周期过长，影响追偿及后续工作的

36、开展。,二、理赔定损中的法律风险管控,风险分析：,法律规定：保险法第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险法第二十五条规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。法律分析：保险法对于保险公司核定损失及赔付时效均有规定，因理赔时效过长容易引发诉讼。同时，司法实践中，对于追偿时效往往又做相应规定，且大多数法院是

37、按照报案时间来起算保险公司在后续追偿案件中的时效，而理赔处理过程过长，容易影响后续追偿工作的时效，易形成整案赔付完成但追偿时效已过的情形。,二、理赔定损中的法律风险管控,案例介绍：,管控对策：,被保险人在保险公司投保财产一切险，保险标的为房屋建筑等，2010年8月被保险人向保险公司报案称其投保电梯发生火灾，接到报案后保险公司委托公估公司进行查勘，确定该次事故属于保险事故，属于保险责任范围，但是双方对于赔付金额有争议，且经多方调解，最终于2012年9月赔付。该案涉及追偿时效的问题。,赔案处理中若存在损失暂时无法查明，应当就应当赔付可以确定损失的部分先行赔付，以多次赔付的方式来处理整个保险理赔，以

38、保证后续追偿的时效及处理。,第三部分,追偿中的法律风险管控,追偿案件中的法律风险及建议,根据保险法第六十条的规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。第三者对保险标的的损害不仅仅限于侵权造成的损害，还应当包括第三者因违约造成保险标的损害的情形。审判实务中普遍的理解是对于被保险人对第三人依法享有的损害赔偿请求权的基础并不限于因侵权行为，第三人的侵权行为与违约行为均可能引起代位求偿。法律规定第三者对保险标的的损害，而未明确规定是第三者对保险标的的侵权损害，也就说明保险法规定的代位求偿权行使的对象不以侵

39、权行为为限。,风险分析：,风险一：向第三者追偿时依据的法律关系有哪些？,追偿案件中的法律风险管控,案例介绍：,苏州分公司群光案 保险公司被保险人展达公司与群光公司签订了房屋租赁合同，租赁群光公司厂房从事通讯产品制造，2006年2月26日因劳务工在作业时，违反规定操作，引起火灾，致使同一栋内的展达公司仓库的保险财产被毁。后保险公司向展达公司保险理赔了人民币近1300万元。保险公司向吴江市人民法院起诉，法院在一审判决中释明保险公司的代位求偿权的行使可以因契约（合同）而主张求偿。,管控对策：,保险人赔付被保险人后，若依被保险人与第三者之间的合同，第三者应承担违约责任时，保险人同样可以行使代位求偿权向

40、第三者进行追偿。,追偿案件中的法律风险及建议,风险二：追偿案件要收集哪些证据材料？,风险分析：,追偿案件在前期的理赔处理阶段中除了要收集与案件理赔处理相关的证据材料外，还应注意收集后期追偿相关的证据材料；若等待发起追偿时再来收集相关证据材料，一则可能因时间的关系一些材料已经无法收集到；二则此时理赔已经处理完毕，被保险人往往不愿意配合提供相关材料。,追偿案件中的法律风险管控,管控对策：,1、在处理理赔案件时，对于后续可能涉及追偿的案件应提前做好相应的准备。依侵权关系追偿的，注意收集证明事故发生的相关报告（例如火灾事故认定书、交通事故责任认定书等）、侵权事实发生的有关证据（例如公权力机关或律师调查

41、所做的询问笔录）等；依违约（合同）关系追偿的，注意收集被保险人与第三者之间签署的相关合同（例如仓储合同、货运合同、租赁合同等）2、按照最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第七十条的规定，照片、复印件、副本、节录本作为证据必须与原件核对无误后方能认可其证明力。因保险人不是侵权事件或者合同的当事方，保险人往往只有上述证据材料的复印件，建议在理赔阶段争取与被保险人协商取得上述证据材料的原件，如确无法取得原件的，可以与被保险人协商在开庭审理时提供或在复印件上盖章，后期开庭审理时申请法院依职权调取原件核对。,追偿案件中的法律风险管控,风险三：追偿案件的诉讼时效如何计算？,风险分析：,（一）诉讼时效是法

42、律赋予当事人在一定时间内行使诉讼权利的制度规定，诉讼时效届满后，当事人的诉讼主张将不能得到法院的支持。根据保险法第六十条的规定，保险人代位的是被保险人的权利，因此，保险人向第三者追偿时应该适用被保险人的诉讼时效，具体来说就是被保险人知道或者应当知道其自身权利被侵害时起算。（二）一般来说，当事人向法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为2年，从其知道或应当知道权利被侵害时起计算。但法律另有规定的除外。,追偿案件中的法律风险管控,主要包括：1、下列诉讼时效期间为1年：（1）身体受到伤害要求赔偿的；（2）出售质量不合格的商品未声明的；（3）延付或者拒付租金的；（4）寄存财务被丢失或者毁损的；（5）劳动争

43、议申请仲裁的；2、因国际货物买卖合同和技术进出口合同争议提起诉讼或者申请仲裁的期限为4年；3、因环境污染损害赔偿提起诉讼的时效期间为3年。,法律规定的特殊诉讼时效,追偿案件中的法律风险管控,管控对策：,在前期理赔案件的处理中建议特别注意后期追偿的诉讼时效问题，不同的案件可能适用的诉讼时效不同；如发现可能导致诉讼时效届满的情形，应先书面告知被保险人，要求其及时向第三者发函主张权利以保住时效，否则保险人可以依据保险法六十一条的规定扣减或者相应返还保险金。,追偿案件中的法律风险管控,风险四：不应赔付而赔付（例如通融赔付）后保险人如何追偿？,风险分析：,根据保险法第六十条的规定，因第三者对保险标的的损

44、害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。从法律的规定来看，保险人不应赔付而赔付后进行追偿存在一定的法律障碍。,追偿案件中的法律风险管控,案例介绍：,修配厂案：某设计院在保险公司处投保有盗抢险，后保险车辆在修配厂处维修期间被盗。根据盗抢险保险条款约定，维修期间被盗属于除外责任范围，但保险公司进行了赔付，并在赔付后向修配厂提起追偿。修配厂抗辩称，根据保险合同，保险公司不应赔付，因此也无权追偿。法院认为，保险公司赔偿的性质是“通融赔付”，不符合代位求偿的构成要件，因此，其主张代位求偿的理由不成立，不予支持。,追偿案件中的法律风险

45、管控,管控对策：,建议在上述情况保险人赔付时先行考虑后期可能涉及的追偿并在理赔理由上做相应的处理；如无法处理，建议先考虑与被保险人协商以被保险人的名义先发起追偿，如不能协商，则一定要被保险人出具权益转让书，以确保保险人后期追偿的权益。,追偿案件中的法律风险管控,风险五：被保险人放弃对第三人的索赔权利时保险人如何处理？,风险分析：,被保险人放弃权利的行为并不必然导致保险人可以不承担赔偿保险金的责任，结合保险法的相关规定，保险人应对被保险人在不同时期的弃权行为采取不同的应对策略。,追偿案件中的法律风险管控,管控对策：,（一）投保前，被保险人放弃追偿权利 投保时应书面询问投保人和被保险人是否有相关的

46、弃权情形存在。如后期理赔时发现投保人和被保险人存在未如实告知的情况，可依据保险法第十六条的相关规定在放弃权利的范围内拒赔。（二）投保后，保险事故发生前，被保险人放弃追偿权利 在理赔时可以依据保险法第六十一条的规定，被保险人故意致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或要求返还相应的保险金。但要注意收集被保险人的书面放弃的函件或协议。（三）保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃追偿权利 根据保险法第六十一条第一款的规定，此种情形下，保险人不承担赔偿保险金的责任。（四）保险人赔偿保险金后，被保险人放弃追偿权利 根据保险法第六十一条第二款的规定，被保险人的弃权行为无效，保

47、险人仍可追偿。,第四部分,拒赔通知书方面的法律风险管控,序 言,拒赔通知书作为保险人向被保险人所作出正式的拒赔意思表示，其形式和内容上如有任何瑕疵，都极易引起被保险人的不满和反抗情绪，引发诉讼。因此，我们应及时出具书面拒赔通知书及送达、在形式和内容上应严格规范，使其形式规范、逻辑情绪、合情合理、合法合规。为此，针对我们出具的拒赔通知书的涉及的法律风险作为提示：1.拒赔通知书的形式和内容要求2.应及时出具书面拒赔通知书3.拒赔通知书的送达方面应注意的事项,拒赔通知书的作用,一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控,依据保险法第24条的规定，“对不属于保险责任，应当自作出核定之日起三日内向被保

48、险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险通知书，并说明理由。”就是说，法律要求保险人在拒赔通知书中必须履行“说明理由”的法定义务，否则将产生不利的法律后果。,拒赔通知书的形式和内容要求,起草“拒赔理由”应当达到怎样的标准？,作为向被保险人作出拒赔意思表示的书面通知，法律要求其所记载的内容应当完整、合理、周延。就是说，所记载的拒赔理由对于一个法律上理性人（reasonable person）看来，应该是合情合理，不存在明显瑕疵的。因而，起草“拒赔理由”时，应满足如下几个要求：格式规范、符合逻辑以及合法合理。未达到上述要求的，将产生被保险人直接起诉的法律风险。,一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控

49、,风险一：拒赔理由应规范，符合逻辑推理,案例介绍：,在某保险公司承保的豪源贸易有限公司财产保险综合险中，该公司出具拒赔理由为“经聘请第三方鉴定机构鉴定，确定事故原因为：（1）室内放置较重物品引起墙基轻微下沉。（2）墙体自身收缩。不属于财产保险综合险保险责任范围。”,评析,上述拒赔理由的表述，仅照搬鉴定机构的鉴定意见，使非专业的被保险人难以理解保险公司作出拒赔的理由。因此，如果拒赔理由不规范、缺少逻辑推论，即使鉴定意见正确无误，也引起被保险人不满情绪而提出诉讼。,一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控,风险二：“拒赔理由”应为合理理由,保险公司承保某公路管理局建工险及第三人责任险中，因暴雨

50、使施工路段涵洞口雨水浸入三者虾塘，导致虾塘水满虾逸的事故。该公司出具的拒赔理由为“该路段工程主体未受损，只是由于暴雨，涵洞出水排水不及，灌满虾塘。不属保单责任。”,拒赔理由中表述“路段工程主体”是否受损与保险公司是否承担第三者责任不存在逻辑联系，非合理拒赔的理由，该“理由”无法使被保险人信服导致涉诉。,评析,案例介绍：,一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控,风险三：拒赔理由应有实质证据支持,案例介绍：,保险公司承保了杰友升公司的国内贸易信用保险，保险公司认为被保险人存在虚假交易的情形，主要依据的事实为：1.赔款受益人（银行）口头确认无虚假交易事实，但该事实并未以何书面形式加以确认；2.