保险法案例解析-案例解讲读 (I).ppt

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1、保险法案例解析,案例1讨论(P8-P9)境内投保境外出险能否拒赔？2007年11月25日，杨某投保两份保险，一份为意外险，保额为1万元；另一份为住院医疗保险，保额为2万元。保险期限均为1年。2008年2月11日晚，杨某驾车送货至哈萨克斯坦境内，因天黑路滑，与对面驶来的货车相撞，造成杨某骨折。杨某被紧急送至当地医院救治，住院十余天后被转送到境内医院治疗。出院后，杨某持相关单据提出索赔，该寿险公司以被保险人在境外受伤为由，作出拒赔。,法理分析,保险法第三条：在中华人民共和 国境内从事保险活动，适用本法。这是关于保险法适用的地域范围的规 定，而并非关于被保险人发生保险事 故的地域范围的规定。,法院判

2、决,某保险公司败诉按合同给付医疗费,案例2讨论(P24-P25)非孩子生母为孩子买保险，孩子出险能否获得赔偿？李某与妻子马某于2000年离婚，约定8岁的儿子随马某 一起生活，每周六儿子到李某处生活一天。后来李某与赵某 再婚，由于李某的儿子活泼可爱，加上赵某不能生育，所以 赵某特别喜欢李某的儿子。2002年5月，赵某以母亲的身份为孩子买了人身保险，受益人为李某。2003年6月，孩子在游泳时溺水身亡。李某提出索赔，保险公司以赵某对保险标不具有保险利益为由，拒绝支付保险金。,法理分析,保险法第三十一条：订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。孩子生父母都健在，且孩子不和赵某生活在一起

3、，赵某和孩子没有法律上的抚养关系，赵某不具有保险利益，所以该保险合同无效。,法院判决,保险合同无效保险公司不承担保险金的责任。,案例3讨论(P26)指定受益人的必要性？朱先生在2005年单身时投了10万元终身寿险和30万元意外险，在“受益人”栏目中填写的是“法定”。2008年11月，他意外身故，保险公司认定属于保险责任并支付了40万元的保险金。但此时他已婚，新婚妻子和母亲为这笔40万元的赔偿金闹得反目。争议焦点：母亲认为儿子投保时是单身，其当时写“法定”本意是要母亲作为受益人。妻子则认为丈夫出事时自己才是法定受益人。,法理分析,填写“法定”，实际上就是没有指定受益人，保险金应作为遗产来继承。第

4、一顺序继承人：父母、配偶、子女,法院判决,母亲与妻子平分40万元,受益人1.指定受益人的必要性。1）既可避免纠纷 2）也可避免保险金成为遗产，偿还债务 3）使投保人实现自己的投保意图,2.指定受益人有哪些限制受益人资格一般没有任何限制，自然人、法人均可为受益人。,单位能否成为保险受益人？,案例4研讨(P27)单位能否成为人身保险的受益人？2008年10月，高某所在单位为职工投保了团体人身意外伤害保险，每个职工的保额为1万元，保险期限为1年。单位领导在职代会上宣布此事，并公告受益人为本单位。2008年11月，高某不幸遇车祸身亡。投保单位和高某的妻子都要求领取保险金，引发争议。,法理分析,保险法第

5、三十九条：“投保人为其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。该指定受益人的方式，违反了法律的禁止性规定，单位的行为是无效。,法院判决,保险金由妻子依法继承,3.受益人应由谁指定，由谁变更 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定和变更受益人时须经被保险人同意。,受益人变更需注意什么？,案例5研讨(P29-P30)被保险人、受益人都死亡，保险金该如何处理？林某，女，38岁，2004年10月通过银行投保分红保险，趸交保费10000元；指定儿子王小军为身故受益人。2005年2月14日晚上，林某、丈夫王某、儿子王小军一家三口煤气中毒，全部死亡。亲属们整

6、理林某的遗物时发现了保险单，于是持保险单申请身故保险金理赔。保险公司接到理赔申请后经审理，确认林某的死亡属于意外伤害，按照规定赔付21880元。但林某的父母和公公、婆婆却为保险金发生了争议。,争议焦点：林某父母认为，保险金应由他们全部领取，因为保险是林某投保的，丈夫和儿子也均已死亡，理应作为被保险人的遗产处理，只有其父母才有继承权公公婆婆则认为，他们也应领取保险金的一半关键点：死亡顺序,法理分析（2005年）,最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国继承法若干问题的意见第二条规定：“死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈分不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈分相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由

7、他们各自的继承人分别继承。”根据这一规定，孙子王小军是最后死亡的人，保险金应作为他的遗产处理。,法院判决,祖父母、外祖父母：4人均分,如此事发生在2009年10月后,祖父母、外祖父母：仍4人均分吗？,法理分析（2009年10月后）,保险法第四十二条：受益人与被保险人同时死亡，不能确定死亡时间先后的，推定受益人先死亡，保险金作为被保险人的遗产处理。,法院判决（2009年10月后）,由林某的父母领取全部保险金,案例6讨论(P126)被保险人被受益人故意杀害，保险人应否赔付？2003年11月7日，周某购买了20万福禄寿(97版)人寿保险，并交纳保费10780元。受益人为其妻叶某和弟弟。两年后，周某与

8、受益人叶某发生夫妻纠纷，叶某趁周某熟睡之机释放煤气，致使两人一同死亡。经公安机关调查确认，周某系受益人叶某谋害，受益人叶某系自杀。,2006年1月19日，受益人之一的周某的弟弟申请给付保险金，保险公司以被保险人周某系受益人叶某故意行为致死为由，下达了拒赔通知书。2006年3月20日，周某的弟弟以自己也是受益人之一，且无故意行为为由向人民法院提起诉讼，请求法院判定保险公司支付20万元保险金。,讨论：1、按照原保险法，本案应如何处理？2、按照新保险法，本案应如何处理？3、如果2009年10月1日前签定的寿险合同，在2009年10月1日后发生受益人故意杀害 被保险人的情况，应当如何处理？,法理分析（

9、2006年）,一审法院认为：保险合同合法有效，周某在投保时已明确两位受益人的受益份额采用均分方式。保险的受益人之一周某的弟弟对投保人周某的死亡无过错，其享有的受益份额不应因另一受益人过错行为而丧失。,法院判决（2006年）,一审:保险公司赔偿100000元给弟弟保险公司不服，上诉,法理分析（2006年）,原保险法第65条:“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值”,法院判决（2006年）,一审:保险公司赔偿100000元给弟弟二审:撤销一审判决,向周某的弟弟

10、退还 保险单的现金价值,新保险法第四十三条：受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权.,法理分析（2009年10月）,结 论,按新保险法，保险公司赔偿20万给弟弟（周某被妻子杀死时，只能适用当时的法律规定，有点冤哟！）,案例7研讨(P50-P52)故意隐瞒，后果严重吗？,2005年7月7日凌晨，黄某被人发现倒毙于离家两公里的105国道上，交警于当天抓获了驾车从黄某身上开过的肇事司机吴某。中山大学法医鉴定中心经过鉴定认为，黄某系因交通事故致心肺破裂、失血性休克死亡。黄某死亡前4个月，到某保险公司投保定期寿险保额20万和意外险保额30万，投保人、被

11、保险人均为黄某，受益人均为妻子何某。在投保单中，黄某填写的工作单位是“伦教建筑水电安装队”，职业是“负责人”，职业代码是“070121，平均年收入为5万,寿险投保单询问“目前是否有已参加或正在申请参加的其他人身保险？如有，请告知承保公司、保险险种名称、保险金额、保单生效时间”黄某填写了“否”；意外伤害综合保险的投保单中，黄某没有在上面的问答表的空格中填上“是”或者“否”。,黄某生前除投保该两份总额为50万元的保险外，还在当年分别向其他保险公司购买了11份不同种类的人身保险，合计保额达173.8万元。此前，黄某与妻子何某都曾在另一家保险公司做过兼职的保险代理人。2005年8月27日，何某向该保险

12、公司提出理赔申请，保险公司以黄某故意违反如实告知义务、保险人有权解除合同等为由拒绝赔付。同年8月30日，保险公司曾向当地公安分局控告何某涉嫌保险诈骗罪，公安分局作出不予立案的决定。何某遂向人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险赔偿金50万元及利息，并承担本案诉讼费。,法理分析,保险法第十六条：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。,法理分析,黄某生前曾从事兼职寿险代理，有理由相信黄某比一般的投保人对于告知义务有更全面和清晰的认识。黄某投保总额达223.8万，对于年收人5万而言，也为巨额，在客观上潜藏着巨大的道德风

13、险。对于该问题的不如实告知直接影响到保险人对于投保人风险的评估及是否决定承保。,投保意外险时，黄某对“是否向多家保险公司投保”等询问未作回答，而接受了黄某的投保，并收取了保险费，保险公司的行为已构成弃权，无权就该事项继续主张权利。（禁止反言）,法理分析,法院判决,寿险：黄某构成故意不履行如实告知义务 保险公司不赔偿20万，不退保费意外险：向受益人何某支付保险金30万元,案例8讨论(P68)别让保单意外失效 周太太几年前为丈夫投保了重大疾病保险，20年交费。06年秋周先生乔迁新居，忘了交费，年底时发现保单已失效。根据复效要求，保险公司要求周先生先做体检，体检后，周太太收到保险公司寄来的“加收保险

14、费通知书”，王先生被查出甘油三酯升高，并有抽烟史，因此在今后15年里，每年要增收500余元的保费。,保险法第三十六条：超过约定的期限六十天未支付当期保险费的，合同效力中止。,法理分析,保险公司做法有法律依据,结 论,案例9讨论(P73-P74)私家车用于营运，是否须通知保险公司？李某于2008年4月27日购买桑塔纳小汽车，于4月28日向保险公司投保。此后，李某在没有办理营运许可证的情况下经常偷偷地运送乘客。2008年5月13日晚，李某驾车搭载乘客3人从杭州去往上海，双方口头约定车费150元，途中遭乘客伙同他人抢劫，李某于当日挣脱束缚向公安机关报案，公安机关立案侦查后未能找回车辆，李某向保险公司

15、索赔。保险公司于2008年12月13日向李某发出拒赔通知书。李某不服，遂起诉至人民法院。,法理分析,一审法院认为：保险公司与李某签订的保险合同是双方的真实意思表示，符合有关法律的规定，依法应认定有效。李某汽车被抢劫，经过公安机关刑侦部门处理后，已满3个月未能查明保险车辆下落，符合合同中约定的全车盗抢的出险条件，李某的请求合理合法，予以支持。,法院判决,一审:保险公司赔偿198687元给李某保险公司不服，上诉,法理分析,二审法院认为：李某为赚取150元的报酬，用投保汽车搭载3名乘客，其行为显然改变了“家庭自用”用途，行为不仅违反了保险条款的约定，而且增加了汽车被抢的危险程度，并最终导致了汽车被抢

16、。,法理分析,二审法院认为：保险法第五十二条：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。,法院判决,一审:保险公司赔偿198687元给李某二审:撤销一审判决,驳回李某的诉讼要求,案例10讨论(P94-P95)变更了身故受益人为何在理赔时被认定为无效？颜某于2002年5月投保了终身保险,指定其妻子为身故受益人。2005年8月5日，颜某的弟弟持颜某的委托书和相关变更受益人的材料到保险公司，将颜某的身故受益人变更为自已。同年8月7日，颜某的弟弟向

17、保险公司报案称颜某因病于8月2日病故，随即申请身故保险金的索赔。,调查发现颜某指定的身故受益人是妻子魏某，同时保险合同变更书、委托书上的日期均为2005年8月1日，即颜某去世的前一天，当天的病历护理记录显示颜某处于高度昏迷状态。因此理赔人员认定颜某当天根本没有能力变更受益人，颜某的弟弟提交材料骗取公司信任进行受益人变更，授权书上以颜某名义签署的名字也不是颜某的笔迹,属于无效的变更。最终不同意向颜某弟弟支付保险金。颜某的弟弟则认为，保险公司已经作出批改，自己已成为合同中载明的受益人，理应获得保险金。,讨 论1、本案中，颜某的弟弟办理的受益人变更，是否具有法律效力？为什么？2、保险公司应当从本案中

18、吸取什么教训？,法理分析,保险法第四十一条：被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。投保人变更受益人时须经被保险人同意。,结 论,1、颜某的弟弟在事实面前承认为取得保险 金而作假的事实。2、变更受益人未经被保险人同意。3、保险金给付于变更前的受益人即颜某的 妻子。,案例11讨论(P117)被保险人死因不明保险公司应否理赔?2003年12月13日,曾某投保了3份人身意外伤害保险，每份保费100元、保额30000元。12月26日晚，曾某被人发现在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查后，排除他杀，在对是否需要做尸检征求其家属意见时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。

19、12月28日，曾某遗体被火化。,12月30日，妻子夏某在清理遗物时发现了曾某投保的3份保险单。此后，夏某在派出所申报曾某死亡销户时，登记的死亡原因为病故。2004年1月15日，夏某书面申请理赔。4月20日，保险公司以夏某未提供曾某意外死亡的证据材料为由拒绝理赔。,讨论：1、证明被保险人意外死亡的举证责任在保 险人还是提出索赔的一方？2、客户购买意外险后，如不能证明属于意 外事故，保险人应否承担赔付责任？,法理分析,一审法院认为：保险合同合法有效，曾某死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡原因无法查清，但该结果并非原告得知曾某投保的事实后故意造成的，原告对此不应承担责任。因被告未能举证证明就保险合

20、同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确的说明义务，致免责条款无效。,法院判决,一审:保险公司赔偿90000元给夏某保险公司不服，上诉,法理分析,二审经过公开审理认为：曾某死后，妻子夏某要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清，该责任和后果应由原告承担。现被上诉人以曾某系意外伤害死亡为由向被告申请索赔，被上诉人应对曾某的死因承担举证责任。由于曾某是连续购买，对包括责任免除条款在内的保险条款的内容都是清楚明确的，且保险公司业务员也履行了明确说明义务。,法院判决,一审:保险公司赔偿90000元给夏某二审:撤销一审判决,驳回夏某的诉讼要求,案例12讨论(P130)地铁轨道寻短见，保险是否该理

21、赔？,2007年8月14日,郎某所在单位为员工投保意外伤害保险和定期寿险,保险期限自2007年7月1日至2008年6月30日。2008年1月17日15时30分左右,郎某在地铁二号线张江高科技站违章进入轨道,被迎面急驶的地铁列车撞击死亡。同年3月,郎某的家人向保险公司申请理赔,遭拒绝后遂於同年4月起诉到法院,要求保险公司支付保险金44.88万元。,讨论：1、你认为保险公司是否应对郎某的死亡承担 保险责任？2、如果该被保险人被证明系因精神疾病而进 入地铁导致死亡，保险人应如何处理？3、如果本事故发生在寿险合同成立满二年后，保险公司应如何处理？,争议焦点,保险公司向法院提供了上海市心理咨询中心郎某的

22、病历,记载郎某2004年患忧郁症、2008年1月5日有结束自己生命的想法的记录。同时还提供了城市轨道交通公安分局出具的死亡事件勘查、检验意见,记载郎某死亡发生在地铁二号线张江高科技站,排除他杀和其他致郎某坠入道床的因素,系郎某违章进入轨道造成的死亡事件，郎某死亡不属意外。,法理分析,法理分析,地铁行驶的轨道是高度危险的区域，郞某是主动进入轨道的，并无其他致其坠入地铁轨道的情况，据此可以认定郞某有明显的自杀意图。郞某家人认为其系出于其他目的而进入地铁轨道，难以让人信服。一个没有自杀意图的人，不可能冒如此巨大的风险进入具有高度危险的地铁轨道。有关部门的勘察、检验意见均能表明郞某的行为属于自杀。,法理分析,原保险法第六十五条:以死亡为给付保险金条件的合同,自成立之日起满二年后,如果被保险人自杀的,保险人可以按照合同给付保险金。新保险法第四十四条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为为无民事行为能力人的除外。,裁法院判决决,驳回郎某家人的诉讼要求（意外险、1年期定期寿险中自杀属责任免除）,以专业赢得信任,Thank You!,