《重症感染的治疗》ppt课件.ppt

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1、重症感染的治疗思路 首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科李春盛,病例1,患者：王某，男，36岁，籍贯山东 北京高碑店污水处理厂工人主诉:意识不清5小时于2008年3月3日17时入院,现病史,患者入院前5小时于下水道抢修工作中发生污水管道爆炸、被污泥水掩埋，现场有臭鸡蛋味气体放出，约7-8分钟后被人救出，有自主呼吸、躁动明显，无抽搐、二便失禁。事发后半小时经120送至我院。查体:口唇发绀，双肺呼吸音粗、满布湿罗音 处置:气管插管、呼吸机辅助通气;地塞米松40mg入壶后间断使用至70 mg;泰能1.0g/灭滴灵0.5g Q12h/5%碳酸氢钠100ml 患者神志转清，能正确应答，但仍有躁动

2、。为进一步治疗收入EICU。,既往史、个人及家族史,既往体健，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤病史，否认输血以及药物过敏史生于原籍，否认疫区居住史。饮酒5年，2-3两/天，吸烟6年，1包/天,适龄结婚，育有1子父母去世，兄弟姐妹10人均体健,入院体格检查,患者神清，精神差、躁动，经口气管插管，简易呼吸器辅助呼吸；皮肤黏膜无破损；双瞳孔等大等圆，2mm，对光反射灵敏，口唇略有发绀；浅表淋巴结无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心律齐，无杂音，上腹压痛（）；双巴氏征阴性。,T 36.5 HR 143 次/分 RR 33 次/分 BP 148/66 mmHg,入院时辅助检查,血常规：

3、WBC 17.92109/L，N 79.5%，PLT 195109/L RBC 4.431012/L，HGB 139g/L，HCT 41.5%，血气：PH 7.18 PaCO2 51.5mmHg PaO2 62.3mmHg BE-9.0mmol/L胸片：考虑肺水肿，不除外感染,入院时胸片,入院诊断,硫化氢中毒急性呼吸窘迫综合征急性肺水肿代谢性酸中毒,诊疗经过（一）,入院后立即予患者镇静、机械通气模式SIMV，参数：VT 380ml，f 16次/分，PS 12cmH2O,PEEP 4cmH2O,FiO2 80%。654-2：第1小时10mg Q15min，此后10mg Q1h，共5小时床旁纤维支

4、气管肺泡灌洗：镜下见支气管壁充血水肿，合并出血，以左下肺为主；以100ml生理盐水分次灌洗，灌洗液为洗肉水样 抗生素治疗：美罗培南（倍能），克林霉素（福德）营养支持及其他对症治疗,诊疗经过（一）,入院第2天（3月5日），患者病情明显好转，神清，无躁动，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。逐渐降低呼吸支持力度。于入院第4天（3月6日）加用卡泊芬净（科赛斯）抗真菌、还原型谷胱甘肽（松泰斯）保护肝功能，并继续营养支持、对症治疗。入院后第6天（3月8日），患者症状明显好转，顺利撤除呼吸机拔除气管插管。,入院时胸片（3月3日）,入院第3天胸片（3月5日）,诊疗经过（二）,入院第7天（3月9日），患

5、者出现咳嗽、咳痰，痰中有血丝，伴发热体温升至38.8度，WBC升至15.09109/L，胸片较前加重。入院第9天（3月11日）胸部HRCT示真菌感染征象(烟曲霉菌可能性大)。停用科赛斯，加用两性霉素B脂质体（安浮特克）联合伏立康唑（威凡）抗真菌治疗；停用倍能改为头孢吡肟（马斯平）联合替考拉宁抗细菌，并加用丙球、日达仙增强机体免疫力。入院第12天（3月14日）痰培养为鲍曼不动杆菌、MRSA和光滑念珠菌，换马斯平为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）和替考拉宁继续抗感染。,诊疗经过（二）,其间反复查痰培养及血培养，烟曲霉为阴性，并有鲍曼不动杆菌、MRSA、铜绿假单胞、头地霉等回报。并送检 G试验3次，第一次（

6、我院微生物科）为强阳性，第二次（北大医院皮肤科）为阴性，第三次（北大医院皮肤科）为阳性；送检GM试验2次（北大医院皮肤科）均为阳性。,出院诊断,重度硫化氢中毒急性呼吸窘迫综合征混合性细菌、真菌感染严重脓毒症侵袭性真菌感染（肺 颅内 眼内 膝关节 腰椎）肺部真菌感染 脑脓肿 左眼眼内炎 右膝关节炎 感染性骨髓炎 椎间盘炎甲状腺功能减退症尿崩症,患者住院期间体温变化情况,奇异变形杆菌（3月3日，痰，1次）鲍曼不动杆菌（3月9日-4月9日，痰，10次）MRSA（3月10日-4月20日，痰，11次；6月4日，导管头，1次）铜绿假单胞菌（3月12日-4月2日，痰，7次）屎肠球菌、VRE（3月17日，直肠

7、拭子，1次）肺炎克雷(3月23-24日，痰，2次)人葡萄球菌（4月22日，血，1次）,患者住院期间病原学检查结果总结,光滑念珠菌（3月4日-4月20日，痰，9次）头地霉（3月9日-4月12日，痰，9次）尖端赛多孢子（3月12日-3月28日，痰，4次；4月28日-5月6日，关节腔液，3次）,细菌,真菌,抗真菌药物使用剂量及时间,住院期间肝酶变化情况,开始使用威凡,减量,停用,再次使用威凡,尖端赛多胞菌对肺部的侵袭性感染及恢复情况,治疗前（3月11日）,治疗后（10月20日）,患者照片,病例2,喘憋6天，不能平卧，入院前4天转往廊坊市医院，行胸部CT诊断为肺部感染，T39.4。C，给予退热药物，奈

8、替米星及头孢吡肟，咳嗽喘憋等症状进一步加重，痰不易咳出，肝功能损害进一步加重。入院前近3天，出现腹泻，每日4次，呈黑绿色，伴里急后重，上腹部不适，返酸，有尿频、尿急、尿痛，为进一步诊治来我院就诊。发病过程中无意识障碍，无心前区疼痛，可以少量进食，体重无明显变化。,病史,既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认外伤、手术史，否认输血史个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒30年，平均150g/日家族史：否认家族遗传病史,查体：T39.5。C，RR40次/分，P 117次/分，Bp141/88mmHg；神智清楚，精神差，端坐喘息；全身浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张；胸廓无畸

9、形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤对称；右肺呼吸音低，双肺可闻及湿罗音；心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹平软，剑下及右下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音6次/分,外院辅助检查,3.21 血常规 WBC2.87*109/L N76.7%L16%M7.3%HGB144g/L Plt124*109/L 尿常规 比重1.015 尿糖+便常规 绿色稀便 OB（-）镜检（-）生化 AST235U/L ALT148U/L TBIL56.0umol/L DBIL39.0umol/L Cr114.8umol/L TC2.44mmol/L HDL0.8mmol/L LDL1.28mmol/L 乙肝五项 A

10、nti-HBs（+）余四项（-）HIV（-）TP（-）血气分析 PH 7.43 PCO230mmHg PO268mmHg BE-3mmol/L,外院辅助检查,3.22 血常规 WBC2.20*109/L N72.3%L19.1%M8.6%HGB168g/L Plt124*109/L 尿常规 比重1.010 Pro+尿糖+尿胆红素+尿红细胞 镜检0-2/HP 腹部B超 脂肪肝 心脏彩超 EF60%心内结构未见异常 肺部CT 双肺多发炎性病变，右肺下叶为著伴纵膈淋巴结增大；两肺气肿，右肺上叶肺大泡形成；两侧少量胸腔积液；肝脏多发低密度病变；脂肪肝,入院辅助检查,辅助检查：血气分析（3.24）PH

11、7.54 PCO219mmHg PO247mmHg BE-2.7mmol/L 血常规 WBC3.93*109/L N74%HGB161g/L Plt159*109/L 生化全项 ALB19.9g/L AST151U/L ALT109U/L TBIL56.4umol/L DBIL49umol/L,胸片 3.25,气管插管术后双肺炎症不除外肺水肿可能双侧胸腔积液,诊疗经过,3.24 11PM行气管插管，呼吸机辅助呼吸，力月西镇静；用药：泰能 希舒美 乌司他汀 地塞米松 松泰斯3.25 行支气管肺泡灌洗，支气管镜下呈炎性表现，肉眼观察标本为金黄色粘稠痰液，送检标本；用药：泰能 斯沃 乌司他汀 地塞米

12、松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽3.27 BALF培养结果：泛耐药鲍曼不动杆菌，再次行支气管镜，呈炎性表现，并留取标本行病原学检查；用药：泰能 拜复乐 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽,诊疗经过,3.28 加用克科斯经验性抗真菌治疗4.1 患者体温再次升高，撤机拔管，更换深静脉，导管头行病原学检查，排除导管因素引起的发热，排痰机辅助排痰；用药：美平 斯沃 米诺环素 科塞斯 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽4.3 转入呼吸科继续治疗4.10 出院,辅助检查,凝血四项 PT11.4s PA90.3%INR0.95 APTT23.9s Fbg435.3mg

13、/dL TT18.4s D-Dimer 634ug/L 尿常规 比重1.015 PH6.00 PRO+胆红素+红细胞18-22/HP ESR28mm/h 乙肝五项 Anti-HBs+Anti-HBe+HBcAb+HIV（-）TP（-）肺炎支原体IgG+IgM（-）肺炎衣原体IgM-CRP5.64 病毒六项、军团菌抗体、结核抗体均阴性 降钙素原0.91ng/ml（可能有较严重感染）大便常规 黄糊便 潜血（-）,辅助检查,T细胞亚群(3.31)CD3阳性细胞(T细胞)占51.21%(61-70%)CD3与CD4双阳性细胞占29.47%(27-43%)CD3与CD8双阳性细胞占20.53%(23-3

14、5%)CD3阴性CD16/CD56阳性细胞(NK细胞)占5.02%(10-28%),血常规,生化,病原学检查,3.30，3.31分别两次送检血培养，结果均为阴性,诊疗经过-体温,氧合指数,影像学变化,3.27 双肺部感染合并右侧胸腔积液,4.3 双肺炎症 较3.29好转 右侧胸腔积液,4.1 胸部CT,4.7胸部CT,患者：XXX，男，21岁，汉 族，未婚，北京怀柔区农民，于2009年5月12日凌晨01：30时 收入EICU病房。主诉：反复发热伴咳嗽4天，气促1天。,病例3,患者入院前4天晚20:00左右出现发热，伴咳嗽，无寒战胸痛咯痰，无气促心悸等症，前往怀柔区第一人民医院急诊就诊，当时测体

15、温为39.5，拍胸片提示右下肺炎，查血常规示白细胞20.4109/L，当地医院给予“头孢呋辛”抗感染治疗3天，体温逐渐下降，但仍有咳嗽，并出现气促。,现病史,入院当天晚22:00为进一步诊治来我院急诊抢救室，行胸片检查提示“右下肺阴影，双侧胸腔积液”，血常规示白细胞 6.69109/L，血气分析示 PH 7.368，PCO2 39.7mmHg，PO2 62.1mmHg，BE-1.6mmol/L，收入EICU治疗。患者自发病以来，食欲可，睡眠可，大小便正常，反复发热，体温波动在37.0-39.0，咳嗽，无痰。,现病史,否认肝炎、结核病史。银屑病病史7年，曾在北京中医院住院，行中药治疗（具体不详）

16、，此后病情时有反复，间断使用中药，治疗有效。抑郁症病史2年，多次在北京中医院和安定医院治疗，现服用“倍他乐克、富马酸喹硫平片、劳拉西泮、氢溴酸西酞普兰片、丙戊酸钠”。否认药物过敏史。未到过疫区及牧区，其密切接触人员无类似发热者。,既往史,生于北京，久居本地，无传染病接触史。否认吸烟史、嗜酒史。母亲有银屑病史，父亲体健。否认家族遗传病史。,个人及家族史,T 37.1 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmHg神清，精神差，半卧位，查体合作。全身皮肤可见散在红斑，表面脱屑，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。右下肺可闻及细湿啰音。心率87次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触

17、及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。,体格检查,辅助检查,血常规（2009-5-11）：WBC 6.69109/L，LY 6.7%，NE 88.3%，HGB 131g/L生化全项（2009-5-11）：AST 146U/L ALT 67U/L ALB 27g/L CREA 88umol/L 血气分析（2009-5-12）：PH 7.33 PCO2 50 mmHg PO2 59mmHg,辅助检查,尿常规（2009-5-12）：WBC（-）RBC（-）KET（+）便常规（2009-5-12）：黄色稀便，OB（+）凝血四项（2009-5-12）：（-）血沉（2009-

18、5-12）：16mm/hHIV+TP（2009-5-12）：（-）乙肝五项+丙肝（2009-5-12）：（-）结核抗体（2009-5-12）：（-）军团菌抗体（2009-5-12）：（-）支原体/衣原体抗体（2009-5-12）：（-）,心电图（2009-5-12）,胸片（2009-5-11）,胸部CT（2009-5-11）,重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 双侧胸腔积液 肝功能损害低蛋白血症 抑郁症 银屑病,入院诊断,文丘里面罩吸氧 FIO2 50%泰能0.5g Q6h+希舒美0.5g Qd地塞米松5mg Q8h白蛋白20g Qd+丙种球蛋白20g Qd+胸腺五肽1mg Q12h乌司他丁10万u

19、 Q4h,治疗经过,第一阶段 加重期（5月12日8am5月14日2pm）,患者经上述治疗后仍呼吸窘迫，持续高热。2009-5-14复查胸部CT，见后图。,5月14日复查胸部高分辨CT,病毒六项（2009-5-13）（-）抗中性粒细胞胞浆抗体-ANCA（2009-5-14）：（-）PPD试验（2009-5-14）：（-）RF、ASO（2009-5-14）：（-）胃内容物OB（2009-5-14）：（+)降钙素原（2009-5-14）：0.93ng/ml，提示可能有较严重感染多次痰细菌培养+真菌培养（-）,期间相关化验检查回报,5月14日2pm气管插管机械通气。力月西和冬眠合剂（氯丙嗪50mg+异

20、丙嗪50mg+杜冷丁100mg）泰能0.5g Q6h+希舒美0.5g Qd+斯沃0.6g Q 12h+科赛斯70mg Qd停地米，改甲强龙40mg Qd丙种球蛋白20g Qd+胸腺五肽1mg Q12h,第二阶段 控制期（5月14日2pm-5月19日1pm）,5月15日8am泰能0.5g Q6h 美平1.0g Q8h+斯沃0.6g Q12h+科赛斯50mg Qd白蛋白20g Qd+丙种球蛋白20g Qd+日达仙1.6mg Q12h甲强龙40mg Q12h乌司他丁10万u Q4h,5月15日3pm行床旁纤维支气管镜检查：镜下可见较多黄脓性分泌物，粘膜充血明显，右肺中叶灌洗出30ml脓血性液体送检细

21、菌、真菌、PCP、结核杆菌等相关化验。上述结果均阴性。,白细胞手工分类,中性杆状核 4%中性分叶核 56%嗜酸粒细胞 0嗜碱粒细胞 0淋巴细胞 10%单核细胞 1%异型淋巴细胞 8%中性中幼粒细胞 9%中性晚幼粒细胞 12%,中性杆状核 0中性分叶核 60%嗜酸粒细胞 1嗜碱粒细胞 0淋巴细胞 28%单核细胞 6%异型淋巴细胞 5%,2009-5-18,2009-5-23,5月19日1pm拔除气管插管 无创通气 鼻导管吸氧美平1.0g Q8h 舒普深3g Q8h+斯沃0.6g Q12h+科赛斯50mg Qd日达仙1.6mg Q12h5月25日头孢米诺2.0g Q8h+去甲万古霉素0.8g Q1

22、2h5月26日 转入呼吸科普通病房6月1日3pm 患者出院,第三阶段 恢复期（5月19日1pm日-6月1日3pm）,流式细胞学分析,T细胞亚群(3.31)CD3阳性细胞(T细胞)占53.65%(61-76%)CD3与CD4双阳性细胞占23.39%(27-43%)CD3与CD8双阳性细胞占28.33%(23-35%)CD3阴性CD16/CD56阳性细胞(NK细胞)占9.75%(10-28%),真菌特异性检查,5月22日GM试验（曲霉抗原）比值为0.501 阳性G试验（1-3-D葡聚糖）为34.45pg/ml阴性,5月19日复查胸部高分辨CT,泰能0.6g Q6h,希舒美0.5g Qd,美平 1g

23、 Q8h,斯沃0.6g Q12h科赛斯70-50mg Qd,舒普深 3g Q8h,头孢米诺2g Q8h去甲万古霉素0.8g Q12h,转科,胸腺五肽 1mgQ12h日达仙1.6mgQ12h,丙种球蛋白20g Qd,36.7,乌司他丁10万uQ4h,加重期,控制期,恢复期,泰能0.6g Q6h,美平 1g Q8h,舒普深 3g Q8h,希舒美0.5g Qd,斯沃0.6g Q12h科赛斯70-50mg Qd,胸腺五肽 1mgQ12h日达仙1.6mgQ12h,丙种球蛋白20g Qd,头孢米诺2g Q8h去甲万古霉素0.8g Q12h,乌司他丁10万uQ4h,转科,地塞米松 甲强龙,加重期,控制期,恢

24、复期,病情加重期,恢复期,呼吸科复查胸部CT（2009-5-27）,病4,姓名：张某某性别：男性年龄：51岁籍贯：安徽 民族：汉族 婚姻：已婚,单位及职业：城建沥青站退休住址：朝阳区三间房入院日期：病历采集日：病例陈述者：患者家属可靠性：基本可靠,现病史,主诉：发热一天。患者于1天前晚7点左右出现发热，自测体温39.5，伴咳嗽，少量咳痰，为黄白粘痰。无寒战、胸痛、咯血。伴腹泻稀水样便6-7次，无黑便、脓血样便，无腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，无呕血，于民航总院就诊。当时测体温39.7，血常规白细胞1.1109/L，NE：60%，测血压偏低（具体不详），给予林格500ML静点后转至我院急诊。于

25、我院查血常规白细胞1.13109/L，LY：17.4%，NE：78%，血气分析：PH7.58，PCO2:19.5mmHg,PO2:74.4mmHg,BE:-3.7,诊为：发热待查，肝硬化。,给予头孢米诺、泮立苏、诺百力等输液治疗，患者仍发热，今日行胸片检查提示“右侧肺门区中心型肺癌，继发右上叶前段及右中叶肺炎伴肺膨胀不全，左下肺野内阴影考虑周围型癌或转移癌及周围肺内炎症”。为进一步诊治收入EICU。患者自发病来，精神差，饮食，睡眠差，小便量较少，体重下降（具体不详）。,既往史及个人史,高血压30年，最高160/95mmHg，未予治疗。转氨酶升高20年，酒精性肝硬化1年。饮酒史30年，白酒约每日

26、1斤。吸烟史7-8年，约10支/日。否认肝炎、结核病史，否认手术及外伤史。,来院后查体：神清，全身未见皮疹，出血点。可见肝掌和蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，右中肺呼吸音低。心率135次/分，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。,辅助检查：血常规（2009-5-28）：WBC1.13109/L，LY17.4%，NE78%，HGB116g/L生化全项（2009-5-28）：AST 126U/L ALT 59U/L ALB 27.5G/L CREA 171umol/L，K:2.9Mmol/L血气分析（2009-5-28）：PH7.57 PCO2 25 mmHg PO2 57

27、mmHg 氧合指数：110,右侧肺门区中心型肺癌继发右上叶前段及右中叶肺炎伴肺膨胀不全，左下肺野内阴影考虑周围型癌或转移癌及周围肺内炎症,入院后检查,血常规（2009-5-28）：WBC 3.07109/L，LY 2.6%，NE 95.8%，HGB 120g/L PLT 19109/L.生化全项（2009-5-29）：AST 132U/L ALT 49U/L ALB 22.9g/L CHOL 1.93mmol/L CK 2122U/L MB 7.2ng/ml CTNI 0.01ng/ml K 2.6mmol/L CREA 116umol/L 血气分析（2009-5-28）：PH 7.57 PC

28、O2 25 mmHg PO2 57mmHg BE 0.9mmol/L SO2 93%,血氨（2009-5-29）：30umol/L.凝血四项（2009-5-29）：INR 1.32 APTT 68.50S,D-Dimer 669ug/LESR（2009-5-29）：30mm/H,5月28日,鼻导管吸氧，氧流量10L/分（不能耐受文丘里）松泰斯+沐舒坦+PN+EN输注血浆及血小板头孢米诺抗感染,开始上述治疗后，患者于入院第2天出现血氧饱和度下降，波动于79-89%，躁动不安给与无创呼吸机辅助呼吸，但患者人机配合差。患者长期大量饮酒，易出现戒断症状。需镇静治疗。患者血气分析：PO2 57mmHg，

29、氧和指数110.符合ARDS诊断。,病情变化,入院第2天出现血氧饱和度下降，波动于79-89%，躁动不安,无创呼吸机辅助呼吸，但患者人机配合差,长期大量饮酒，易出现戒断症状。需镇静治疗。,入院后检查结果,CRP:41.10mg/dl白细胞手分：中型杆状核 37%淋巴细胞 12%异型淋巴细胞 0%PCT:13.56ng/ml 重度全身感染,入院后检查结果,T细胞亚群(6.2)CD3阳性细胞(T细胞)占25.08%(61-70%)CD3与CD4双阳性细胞占15.31%(27-43%)CD3与CD8双阳性细胞占8.14%(23-35%)CD3阴性CD16/CD56阳性细胞(NK细胞)占17.45%(

30、10-28%),调整用药,泰能0.5g Q6h+拜复乐0.4g Qd地塞米松5mg Q8h白蛋白20g Qd+丙种球蛋白25g Qd+日达仙1.6mg Q12h生脉饮2支 Tid乌司他丁10万u Q6h,继续完善检查（1）,ESR:（2009-5-29）：30mm/HPPD:(-)多次痰涂片：抗酸杆菌（-）肺泡灌洗液（2009-5-31）及（2009-6-19）：均无细菌生长，抗酸杆菌（-）,继续完善检查（2）,多次复查胸片及胸部CT:考虑炎症肿瘤十一项：CEA 3.65ng/ml()sFerr 633ng/ml()SCC 3.60ng/ml(),继续完善检查（3）寻找病原,血培养：（2009

31、-5-30）：无菌生长。多次痰培养：无菌生长。肺泡灌洗液（2009-5-31）及（2009-6-19）：均无真菌生长。肺炎支原体抗体（2009-5-31）：IgG(-)IgM(-)肺炎衣原体抗体IgM(-)军团菌抗体（2009-6-1）：IgG(-)IgM(-),患者经上述治疗后，症状明显好转，生命体征平稳。体温降至37.5.6月2日血气分析显示：PH 7.49 PCO239mmHg PO2108mmHg 经过SBT试验后，成功脱机拔管。改为鼻导管吸氧，氧流量2L/分。血氧饱和度波动于92-99%.,6月6日，患者再次出现发热，最高38，物理降温后未降至正常，考虑不能除外院内二次感染或真菌感染

32、。立即行深静脉导管尖培养及血培养，复查胸片和尿常规，寻找可能的感染灶。,6月10日，血培养回报（6月6日标本）：头状葡萄球菌。,抗生素应用情况,其他药物及支持治疗情况,患者血象变化情况,治疗前后T细胞亚群,T细胞亚群(6.2)CD3阳性细胞(T细胞)占25.08%(61-70%)CD3与CD4双阳性细胞占15.31%(27-43%)CD3与CD8双阳性细胞占8.14%(23-35%)CD3阴性CD16/CD56阳性细胞(NK细胞)占17.45%(10-28%),T细胞亚群(6.9)CD3阳性细胞(T细胞)占37.53%(61-70%)CD3与CD4双阳性细胞占26.42%(27-43%)CD3

33、与CD8双阳性细胞占10.86%(23-35%)CD3阴性CD16/CD56阳性细胞(NK细胞)占4.65%(10-28%),治疗前后对比,PCT:13.56ng/ml 重度全身感染,PCT:0.08ng/ml 基本没有感染或感染恢复期,6月3日,6月16日,治疗前后胸片对比,讨论,免疫功能低下感染的特点,起病并不急症状体症不重进展迅速 短时间脏器功能障碍在临床易于疏忽,策略,时间窗窄:干预措施要及时早期 有效扼制理论:集中优势兵力,解决主要矛盾以时间换空间为后续治疗创造条件对干预措施的风险与效益进行评估及时作出阶段性评估调整方案,降阶梯的概念,抗生素降阶梯概念的提出是为了平衡高危患者初始抗生

34、素充分治疗的需要以减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要 Kollet.critical care 2001;5:189-195,降阶梯策略（de-escalation）,初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病原如有假单孢菌要联合用药 48-72小时后一旦获得可靠的病原学诊断即改为选择性的目标治疗有助于降低重症感染的病死率和防止光谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药与其它不良后果,降阶梯治疗策略的本质,广谱 早期 足量 静脉,益 处,有益于机体抵抗力维护在早期将感染控制住 不致于延迟可缩短住院天数及呼吸机使用天数减少细菌耐药性药效经济学,遏制与扶持扶正祛邪,采用活性强 抗菌谱广的抗生素 早期足量 静脉

35、直接作用于病原微生物 尽快控制其扩展应用免疫增强剂：通过刺激机体特异性、非特异性 免疫功能以加强抗感染能力,两手都要抓！两手都要硬！,病原微生物、抗生素、有机体的关系,抗感染治疗遵循的思路：细菌感染抗生素细菌耐药开发新抗生素抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来,病原微生物、抗生素、有机体的关系,从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下

36、降，重视机体方面的因素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药物,病原微生物、抗生素、有机体的关系,机体,抗生素,病原微生物,吸收、分布、代谢、排泄,防御、免疫,免疫调节治疗扶正治疗,免疫球蛋白抗感染机制,中和各种感染性病原体，毒素激活补体系统，溶解病原体发挥抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（ADCC）提高调理作用，增强吞噬细胞吞噬作用,禁忌症和注意事项,一次用完，不加其他药物滴速：开始10滴/分，30分钟后，20滴/分不良反应少，5%，常见虚弱，寒战，恶心，呕吐，头晕，腿痉挛，腹泻，荨麻疹,胸腺肽1对脓毒症的免疫调理作用,激活低下的特异性免疫：促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递，阻

37、止特异性免疫细胞凋亡。拮抗亢进的非特异性免疫反应：降低内毒素及促炎介质的血清水平,增加抗炎介质的水平。,打断内毒素诱导的促炎介质级连反应,由细菌分泌的内毒素作用于巨噬细胞释放TNF，TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1，后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8。促炎介质少时只产生局部作用，量大时足以产生败血症休克。,在常规抗生素治疗下 加用日达仙1.6mg/天,为期10天或更长 严重者可加量到 1.6mg/每6小时,2-3天,可望将炎症控制及发热减退,日达仙应用于感染,机械通气策略,避免使用大潮气量和相应高平台压，经1-2h将潮气量降至6ml/kg作为治疗起点。目标平台压30cmH

38、2O。（B级）允许高碳酸血症。（C级）给予PEEP预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应该根据氧合和FiO2指导。（E级）,在需要高FiO2和高平台压以保证氧合时可使用俯卧位通气。（E级）如无禁忌症，机械通气患者应保持半卧位，床头抬高45预防呼吸机相关肺炎的发生。,镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂,机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化。方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评分监测。（B级）针对预定终点（如镇静评分），间断静推或者持续静点；间断给药或者唤醒再滴入，减少用药剂量。（B级）神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用。（E级）,肺水的控制及治疗,白蛋白 提高血浆胶体渗透压及时应用激素适量应用利尿剂,肾脏

39、替代治疗,ARF连续静脉血液滤过和间歇血液透析是等效的。对血流动力学不稳定者连续静脉血液滤过可提供简单液体平衡治疗。（B级）,在合并ARF时,应及早应用CRRT：可改善肾功能利于有毒物质排除利于水交换利于保持肺的“干燥”利于某些炎性因子滤出,激素,应按照脓毒症指南推荐应用地塞米松水钠潴留少而抗炎减少毛细血管通透作用强,其它,乌斯他汀10万u Q4H血必净50ml Bid参麦注射液,鲍尔德温,世界上不存在完全无害的化学药品但存在着无害的使用方法,特鲁多医生的墓志铭,有时去治愈常常去帮助 总是去安慰,急诊分诊挂号大厅,急诊药剂和检验科,急诊检验科,急诊诊室,急诊抢救室,急诊抢救室,急诊复苏区,急诊留观病房,急诊ICU,谢 谢,