《安全警示教育案例》.ppt

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1、2011年安全警示教育案例,安监室 2011年5月,第一部分 行车安全事故案例,年初以来，全局共发生行车事故46件(C类事故3件，D类事故43件)，其中哈局责任事故23件，哈局非责任23件。按责任系统分析：车务系统7件，机务系统5件，工务系统1件，电务系统6件，车辆系统3件，装卸系统1件，企业13件，厂务5件，外局3件，工程2件。按事故性质分析：列车中车辆部件脱落1件，电力机车带电进入停电区1件，LKJ数据未更换耽误列车1件，调车脱轨7件，调车挤道岔3件，货物列车分离2件，作业人员违反劳动纪律耽误列车1件，错误操纵使用行车设备耽误列车1件，设备故障延时耽误列车6件。,第一部分 行车安全事故案例

2、,分析事故成因，大多数都是基本规章制度不落实，现场安全管理薄弱，作业标准化意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业过程所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适应的问题比较突出。如：调车组作业不检查线路、不扳或错扳道岔，错误和不及时显示调车信号，造成调车脱轨；机车乘务员运行中不认真了望确认信号盲目动车，造成冒进调车信号挤道岔；工务部门不按规定维修保养线路，造成调车脱轨；电务人员不按规定更换LKJ数据，造成耽误列车；车辆乘务员漏检漏修，造成车辆部件脱落等等。,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,【事故概况】1月12日16时38分，齐机DF4B1730号机车（司机薛留胜、王效

3、发），担当伊列克得补机任务，在站内6道向机待线转线时将20号道岔挤坏。1月13日1时40分复旧。构成铁路交通一般D类事故，定齐机主要责任、海车次要责任。,【事故原因】事故的直接原因是机车司机王效发违反技规第224条“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制”规定，盲目动车，越过关闭的调车信号挤坏道岔。16时37分伊列克得站开放4道对机待线的调车信号，准备放4道补机DF4B1514号机车去机待线，司机薛留胜根本就没有确认前方信号，运行中也没有进行前方瞭望，,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,更为严重的是没有通知随乘司机王效发（当时在非操纵端）回操纵端司机室，盲目图快、着急交

4、接班，一人擅自动车，越过关闭的调车信号机，将20号道岔挤坏。同时，从运输组织方面分析，也暴露出车务部门简化作业程序、习惯性违章、盲目随意等问题十分突出。,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,【吸取的教训】这是一起典型的不确认信号、间断了望、习惯性违章导致的惯性事故，违反了铁路机车乘务员牵引操纵的最基本规定。车机联控是确保行车安全的辅助手段，虽然不是规章中的行车凭证，但能够起到很好的提示、提醒和互控作用。在实际执行中，对联控用语中错呼车次、不用标准用语、区间慢行通报语速过快和语句不清等潜在隐患问题，,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,并没有真正引起重视并在源头上加以防范，造成了误导

5、。这起事故车站在车机联控时，错误呼叫“1730机车，4道调车信号好了，去机待线”。1730机车司机盲目回答“4道调车信号好了，司机明白”。为事故埋下隐患。,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,【事故概况】1月21日3时22分，京哈线双城堡站利用调车机（哈机DF7D7327号）在粮食专用线调车作业，共计7钩。当作业到第5钩单机推1辆空车去粮新+6（粮新线共2组车体：第1组21辆，第2组2辆，均为重车）时，在与第1组21辆车连挂后，向前推进过程中，运行至23号铁距尽头线方向接头2.25米处，机车前部第1位车辆（L17K8060205、空）运行方向前台车脱

6、轨，,8时30分复旧完毕，构成铁路交通一般D类事故，定哈尔滨工务段全部责任。【事故原因】事故的直接原因是线路几何尺寸超限造成车辆脱轨。经现场实际测量，爬轨地点为半径200m曲线，全长279.88米，应设18mm超高，实测无超高，并存在18mm三角坑，加之推进运行时，前部21辆为重车，机前1辆为空车，由于线路欠超高，造成脱轨车辆重心偏移，致使,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,车辆轮缘爬上曲线上股造成脱轨。【吸取的教训】该专用线为路产专用线，由哈工双城堡线路车间负责维修，虽然线路冻害是季节性客观现实，但暴露出工务部门日常对站专线设备质量重视不够，对季节性特点引起的设备变化不敏感，没有加密日常

7、检查、整治，致使超限处所不能及时发现并消除，最终导致事故发生。值得吸取教训的是正线、站专线都是我们的设备，,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,日常检查认真巡视是我们的职责所在，发现超限处所及时消除是确保运输安全的前提。,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,【事故概况】1月25日14时43分，滨洲线海拉尔东站执行第C008号调车作业单（齐机DF75478号、司机王秉顺、副司机刘成全，调车长姜泽刚，连结员孙世明，制动员年华、张会军），当作业至第5钩带37辆推送去石油1道+16辆时，停留车辆前端第一辆车（G60K0132033）推鞋走行3.3米后前台

8、车全轮脱轨，脱轨后走行15米。18时23分开始救援，19时40分复旧。构成铁路交通一般D类事故，海拉尔车务段责任。,【事故原因】一是作业过程违章、脱标。连结员孙世明在前部领车，显示“三车”信令后长达97秒时间未显示任何信令，违反技规第228条、铁路调车作业标准第条：“调车作业时，调车人员应正确及时地显示信号；”的规定，车辆连挂后就应该显示停车信号，等待制动员撤除止轮，可是连结员在车辆连挂时精力不集中，致车辆脱轨后才显示停车信号。二是安全预想和作业互控不到位。从事故分析看，调车长姜泽刚对停留车位置和线路容车数掌握不准，,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,石油1线全长是466米，有效长为

9、379米，原停留车距警冲标162米，按G60型换长为1.1计算，最大容车数为31辆，当时推送37辆再加上原停留的16辆共53辆，连挂后推送车辆已经进标13辆，之后又走行18.3米，从此可以看出调车长对停留车位置、线路长度、容车数量心中无数，在连结员显示“三车”信令后长达97秒时间未显示任何信令的情况下，没有及时进行询问、提示和采取果断停车措施，失去班组长作业中联防互控作用。,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,【吸取的教训】一是计划编制不科学。这起调车脱轨事故，暴露出车站在调车作业计划编制上没有充分考虑专用线卸车能力和大组推送捣调作业存在的安全隐患，在处理安全与效率的关系上，严重缺乏安

10、全责任意识，盲目图快。石油专用1、2线两条专用线卸车能力每批各卸14辆，合计28辆。而这次调车作业推送37辆，取送车辆超过卸车能力配车，加之又处在曲线地段，了望条件不良，同时也增加专用线捣调作业。二日是吸取事故教训不到位。取送车作业中简化作业程序、,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,盲目图快的惯性两违问题，是车务调车作业中的“大忌”。“1.23”哈东站客车库调车脱轨事故，就是调车长王雪松作业中盲目图快，从连挂到牵出只用7秒的时间，漏撤鞋造成车辆拉铁鞋运行至库西10号道岔辙岔处脱轨。同时，机务部门也要从该起事故中认真吸取教训，通过机车监控记录分析，在调车长发出“停车”信令时，机车司机使

11、用单阀制动，在接到1号制动员发出的“紧急停车”信令时，机车司机使用自阀制动，减压100kpa走行3米停车，未果断采取紧急停车措施。,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧脱落事故,【事故概况】3月11日3时57分，4036次列车（满洲里-齐齐哈尔）运行至滨洲线博克图至沟口站间，机后8位（YZ22B339987）车辆8位缓解簧（运行方向左侧）折断脱落。造成滨洲上行线531km100m-138m范围内左股钢轨内侧轨枕立螺栓不连续折断6根、刮弯7根，钢轨作用边砸伤2处,于17时50分处理完毕。构成铁路交通一般C类事故，三棵树车辆段全部责任。,【事故原

12、因】一是车辆缓解簧内侧面产生疲劳裂纹没有及时发现，导致制动过程中，在疲劳裂纹处形成应力集中，运行中折断。二是库检检车员作业标准不落实，对新编组车辆检查时，没有对易裂折的缓解簧进行细密检查，同时质检人员也没有对重点部位进行细密检查，出库漏检。三是满洲里客列检始发作业检查不到位，未能发现事故隐患。四是4036次车辆乘务员在途中停车站检查作业时，没有及时发现缓解簧丢失。,4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧脱落事故,【吸取的教训】该起事故是一起典型作业事故，是由于作业脱标、漏检漏修造成的，虽然没有造成严重后果，但潜在危害十分严重。旅客列车安全无小事，我们要从保证旅客生命财产安全的高度出发，真

13、正在专业管理、现场作业控制、干部作风等方面下功夫，切实发现和解决影响现实安全的隐患问题，立足于职工和班组自控，明确现场作业控制重点，确保客车安全。,4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧脱落事故,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,【事故概况】3月24日2时55分，平齐线三间房站二班1调（调车机齐机DF7C5331号，司机李宝玉、副司机董孝文，调车长徐云波，连结员李梦午、张文鹏）在编组场内调车作业，执行12号调车通知单，计划11道+14辆，10道+39辆，西场5道-53辆。当作业至第二钩推进14辆去10道挂车时（速度9km/h），推进车列前部第9位N17AK5065565在367#道岔

14、（43k-1/9，右开，木枕，弹簧式手扳道岔）处全轮脱线，第10位N17AK5077018全轮脱线，第11位N17AK5062141一位台车脱线，脱轨后走行47.3米，9时10分复旧完毕。构成铁路交通一般D类事故。三间房站主要责任，齐齐哈尔机务段次要责任。,【事故原因】这是一起典型的先挤后脱事故。首先，扳道员在准备进路作业中，违反技规第278条“在扳动道岔、操纵信号时，认真执行一看、二扳、三确认、四显示制度”的规定，在没有认真确认367号道岔位置正确的前提下，盲目显示股道开通信号。其次，调车机司机李宝玉由11道向10道牵引运行时，违反技规第229条“调车作业中，单机运行或牵引车辆运行时，,5、

15、“3.24”三间房站调车脱轨事故,前方进路的确认由机车司机负责”的规定，在没有认真确认道岔开通状态的前提下，挤过367号道岔70米，车列前部第10辆车大档在367号道岔尖轨上，尾部距D349信号机35米。三是扳道员和司机在都不知道道岔已经被挤坏的情况下，调车长向司机显示启动信号，在推进车辆去10道挂车时，车列前部第9、10、11辆上四股脱线。,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,【吸取的教训】正确准备进路是调车作业中的关键所在，特别是在非集中区准备调车进路，目前还没有可靠的保安设备来加以控制，只能依靠扳道员的责任心和落实作业标准来保证进路正确。所以必须严格执行“一看、二扳、三确认、四显示”制

16、度,严格进路检查措施落实，凡是涉及进路检查、信号确认等关键环节的作业，必要时要采取“二次检查确认”制度，并通过调车作业,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,电台向调车长进行汇报信号、进路的检查确认情况，杜绝错误准备进路问题。同时，机务部门要加强了望，认真确认信号显示及道岔开通状态，有效防止此类事故发生。,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,6、“3.30”齐机伊敏站调车脱轨事故,【事故概况】3月30日17时05分，伊敏线伊敏站调车机（齐机DF51697号、司机栾延峰、学习司机王铁峰）单机由1道去2道转线回库时，在34号道岔处机车后台车上四股脱轨，脱轨后走行11.3m停车。20时14分复旧。

17、构成铁路交通一般D类事故。齐齐哈尔机务段全部责任。,【事故原因】一是该机班严重违反技规224条第3项“时刻注意确认信号，不间断地进行了望，认真执行呼唤应答制度，正确及时地执行信号显示的要求”的规定，在没有认真确认D28信号开放状态的情况下，盲目动车，越过关闭的D28信号机，造成道岔在转换过程中，机车后台车上四股脱线。二是司机未与车站执行车机联控标准，未得到车站值班员调车信号开放的联控提示，擅自动车造成事故。三是学习司机不执行作业标准，动车前不认真确认信号显示，失去互控作用。,6、“3.30”齐机伊敏站调车脱轨事故,【吸取的教训】该起事故原因十分简单，没有任何客观因素影响，是一起典型的习惯性违章

18、造成的低级事故，就是机车乘务员在作业中最基本的规章不执行，最基本的岗位作业标准不执行，盲目图快，急于交班造成的。该机班作业过程十分简单，9时40分出勤，12时00分出库，12时30分开始调车作业，13时调车作业结束，16时50时车站联控司机“调车机1线南出，2线回库”，司机17时00分动车经34号道岔越过D28信号机25米停车，机车换向后6秒钟就擅自动车，越过关闭D28信号，机车前台车进入1道，后台车因道岔途中转换，进入2道，上四股后4、5、6轴脱线。,6、“3.30”齐机伊敏站调车脱轨事故,7、“4.6”牡机段内调车脱轨事故,【事故概况】4月6日17时40分，牡机解备的无火DF8-43号机车

19、计划由牵引车在20道牵出，经转车盘去31道顶轮检测，牵引车将DF8-43机车牵引上转盘停车后，牵引车下转车盘到9道等候，等待DF8-43机车端转至对向9道时，牵引车上转盘与机车连结，再将机车推进31道进顶轮库检测。转盘司机将DF8-43机车转头过程中，由于转车盘上停留的机车未采取防溜措施发生溜逸，导致机车端第6轮脱轨，18时25分复旧完毕。构成铁路交通一般D2类事故。定牡丹江机务段全部责任。,【事故原因】一是转车盘防护员于英杰在未确认转车盘上停留的无火DF8-43机车是否采取止轮措施的情况下，盲目向转车盘司机显示启动信号，是发生事故的主要原因。二是牵引车交班副司机杜春林未与接班副司机黄兴武对口

20、交接，对无火DF8-43机车未采取止轮措施，牵引车接班副司机黄兴武也未检查止轮状态，盲目摘开牵引车是发生事故的重要原因。三是无火机车副司机,7、“4.6”牡机段内调车脱轨事故,王凤祥应在机车有人力制动机的二位端值乘，而在倒调过程中，在机车一位端值乘，在机车上转车盘停稳后，未及时拧紧人力制动机做好防溜措施，是发生事故的次要原因。四是牵引车司机、副司机违反整备车间制定的牵引车岗位作业程序中第4项交班作业规定（交班必须在检修库内停轮进行，做好防溜工作），在未对转车盘上无火DF8-43机车采取止轮措施的情况下，在转盘上进行交接班，是发生事故的又一原因。,7、“4.6”牡机段内调车脱轨事故,【吸取的教训

21、】该起事故是一起群体性习惯违章、诸多作业环节失控导致的事故。参与本次调车作业交接班的共有9人，如果有一个环节落实作业标准，有一个人认真负责，这起事故都完全可以避免。暴露出现场作业习惯性违章的问题较为普遍，关键时段、关键作业环节失管失控的问题大量存在。,7、“4.6”牡机段内调车脱轨事故,8、“4.28”三机哈东站调车挤道岔事故,【事故概况】4月28日11时12分，担当哈站-哈东间接送乘务的司机李建东，在哈东站接50624次列车终到单机（三机DF4D483号机车），计划牵引4042次由哈东至滨江，接车后，因4042次机车监控故障，临时变更利用50624次单机牵引4042次故障机车回库，在单机由5

22、道转线去6道挂4042次故障机车转线过程中，越过关闭的D35信号机,挤过35/41复式交分道岔,构成一般D3类调车事故。定三棵树机务段全部责任。,【事故原因】一是机车司机李建东在作业中精力不集中，运行中盲目联系，间断了望，没有认真确认进路上的D35号信号机显示状态，误认远方给7道回库机车开放的D23号信号机，盲目运行，冒进D35号信号机，挤过35/41号复式交分道岔，是造成这起事故的直接原因。二是司机李建东是由三机齐运用车间调入本段，经培训后，3月26日起独立担当哈环线乘务工作，对哈环线相关站场设备不熟，心中无数，是这起事故的又一原因。,8、“4.28”三机哈东站调车挤道岔事故,【吸取的教训】

23、一是机务段对新职人员管理失控，在明知担当救援任务的非正常情况下，没有及时指派运用干部跟车监控，也是导致该起事故的管理原因。二是应急处置组织不当，4042机车因监控故障由东门救援牵至哈东站，本应组织单机回库，完全可以避免单司机转线救援作业。三是车务部门在非正常情况下，救援组织不科学。特别是在调车转线作业中，值班员没有时刻盯控运行状态，未能及时发现非正常情况，没有果断采取措施，失去了有效防范事故和降低事故损失的作用。,8、“4.28”三机哈东站调车挤道岔事故,9、“4.28”1302次列车带电进入无电区事故,【事故概况】4月28日03时03分，1302次旅客列车运行至京哈线王岗站3道通过时，带电进

24、入无电区，构成铁路交通一般C类事故。定局调度所全部责任。,【事故原因】一是施工计划掌握不清，列车运行组织不当。列车调度员对月度施工方案研究掌握不细，尤其是对当日施工计划重点注意事项、停电影响范围、施工安全关键项点掌握不牢，核对不清，在不具备提前施工的条件下，盲目提前下达准许施工的调度命令，是发生这起事故的直接原因。根据4月份月度施工计划，4月28日2时25分5时45分,王孙线哈尔滨南场道及其王岗侧岔区王岗道及其哈南侧岔区间上行线,9、“4.28”1302次列车带电进入无电区事故,3km341m-0km000m线路封锁大修施工。封锁时间内，自3时10分至5时15分，中铁电气化局哈西项目部在2km

25、600m-0km000m处进行悬挂调整、更换腕臂瓷棒施工作业。接触网停电范围：哈南六场、哈南六场-王岗区间上行线、京哈线上行、哈南六场100号支柱-王岗站06开关、王岗站04开关-王岗站02开关、王岗变电所2141开关-王岗变电所上网点H2开关间接触网设备停电。停电时间内，禁止电力机车通过哈南六场、,9、“4.28”1302次列车带电进入无电区事故,哈南六场-王岗（含王岗站III、VI、VII、VIII道、王岗站上行疏解线）。4月28日02时45分，局供电调度员夏权成电话通知枢纽一台列车调度员刘超，施工现场已具备施工条件，请求施工调度命令。列车调度员刘超与五家站、王岗站、哈南站确认各次列车运行

26、情况，确定倒闸时机。2时54分倒闸完毕后，列车调度员于02时58分下达301004号准许停电施工命令。02时59分局供电调度员下达903338号停电作业命令。1302次,9、“4.28”1302次列车带电进入无电区事故,列车于03时03分在王岗站3道通过，造成1302次列车带电进入无电区。二是施工监控落实不力，卡控措施流于形式。调度所值班副主任施工监控流于形式，监控制度执行不到位，没有对施工开始前准许施工命令下达等关键作业环节认真把关审核，对关键控制项点失控，是造成这起事故的次要原因。,9、“4.28”1302次列车带电进入无电区事故,【吸取的教训】该起机车带电闯入无电区虽然没有造成直接后果，

27、但是对行车安全和人身安全潜在的危害十分严重。一是新职人员设备不熟，行车组织忙乱无序。列车调度员刘超于2月份由滨洲一台转入枢纽一台，3月18日单独顶岗作业，对本台管辖区段内设备、关键作业环节了解、掌握不够熟练，对接触网改造施工作业不熟悉，错误认为王岗站3、6、7、8线停电，1302次列车在王岗站可迂回通过，是造成这起事故的又一原因。二是现场监控失控，应急处置不到位。车站值班员2时58分接到命令后，没有认真核对把关，3时00分交监控干部审核，站长于洪溢3时02分审核完命令，均没有及时发现提前12分施工对1302次运行的影响，错过了事故防止时机。,9、“4.28”1302次列车带电进入无电区事故,1

28、0、“5.8”哈电漏更换LKJ数据耽误列车事故,【事故概况】5月8日2时12分，Z2次列车（三机DF11G021+022号，司机李山，现车16辆，总重853吨，计长38.4）运行至京哈线沈局管内文官屯站，因LKJ数据版本不匹配停车。沈局电务人员更换数据无效后，调度下发命令，使用原有监控数据运行，3时23分开车，站内停车1小时11分。北京终到晚点1小时16分。构成铁路交通一般C类事故，定哈尔滨电务段主要责任、三棵树机务段次要责任。,【事故原因】一是哈尔滨电务段三车载车间哈东检测工区交班分析员宁驳在交班时，没有与接班人员姜波进行数据换装工作交接，接班人姜波也没有对接班的资料进行详细翻阅，致使对当日

29、数据换装工作不清楚。当Z2次原本务机车因增压器故障更换机车后，分析员姜波只是通知了检测人员对该车进行检测，而没有通知芯片换装人员对该机车进行新版数据芯片换装，是造成该起事故直接原因。二是三棵树机务段出勤调度员苗永生误认为哈附近无限速运行揭示调度命令，所以没有将运行揭示进行打印发放给机车乘务员，造成,10、“5.8”哈电漏更换LKJ数据耽误列车事故,931092号运行揭示调度命令漏打印，致使机车乘务员不知道该机车需要更换监控数据芯片，是该起事故的次要原因。三是哈尔滨电务段技术科对数据换装管理不到位。在数据的换装过程中，只是以通知形式下发到了车间，而没有明确数据换装的重要环节，更没有对列车数据的换

30、装落实情况进行跟踪和全程控制。关键环节失管、失控是该起事故的管理原因。四是Z2次机车乘务员李山、陈士滨，在哈站出勤时，虽然将新数据版本监控芯片数据版本号抄记于手帐，但在哈站接车后，未确认监控数据芯片的版本号，失去了防止事故时机。,10、“5.8”哈电漏更换LKJ数据耽误列车事故,【吸取的教训】该起事故如果按文件规定，有一个环节做到把关提示，都可以完全避免。从事故结果看，虽然没有直接导致安全后果，但潜在隐患十分可怕。全路“4.28”客车事故，就是由于LKJ 数据不准确导致列车超速运行，酿成了车毁人亡的严重后果。电务、机务部门要深刻从中吸取教训，举一反三，严格落实路局相关文件要求，在把关控制上细化

31、措施、落实责任，坚决杜绝类似问题重复发生。,10、“5.8”哈电漏更换LKJ数据耽误列车事故,第二部分 劳动安全事故案例,人身安全事故不仅关系到干部职工切身利益，最重要的是人命关天，关系到家庭，关系到父母、爱人、子女。黑龙江地处边远、经济相对落后地区，我们很多职工，特别是边远地区职工的家庭是单职工家庭，一个家庭只有一个人上班，赡养老人、抚养孩子上学等家庭负担落在职工一个人身上，是一个家庭的支柱。可以说，职工的安全、健康，对一个家庭至关重要。多年以来，哈局注重“以人为本”，关心职工的身心健康，重视职工作业中的人身安全，不断加大劳动安全的管理力度。但是，个别职工作业中不落实作业标准、不执行规章制度

32、，,特别是作业中的人身安全防护措施得不到落实，导致人身伤害事故的发生，结果害人害己，连累家人、同事承担痛苦。截止5月11日，全局共发生责任职工伤亡事故24件，其中：死亡事故3件（装卸管理所起重伤害致死1件、机械伤害致死1件；绥芬河站车辆伤害致死1件），造成3人死亡，死亡事故职工平均年龄45岁；重伤事故2件（鸡西工务段车辆伤害重伤1件；齐供电段物体击打重伤1件），造成2人重伤；轻伤事故19件，造成19人轻伤。下面，是今年以来哈局发生的几起典型人身伤亡事故，我们共同剖析，警钟长鸣，引以为戒，提高自我保护意识和群体防护意识。,第二部分 劳动安全事故案例,局装卸管理所绥芬河装卸分所“3、15”职工责任

33、死亡事故,【事故概况】2011年3月15日11时30分，绥芬河第一机械化换装车间二场送入宽轨31辆联运换装货物。其中21辆矿粉、10车其它货物，6号门吊负责从牡侧第8辆至14辆车换装作业，当6号门吊已换装完第8辆和9辆时，装卸工杨杰、谢国强二人负责在第9辆车内最后清底作业。清底完毕后，杨杰先从车内出来，进入到第10辆车进行刨镐解冻作业。随后杨杰看见谢国强也从第9辆车内出来，未发现谢国强去向。15时05分6号门吊在11车抓到第6斗时，抓斗移到中车开启时，发现抓斗有血迹，立即停吊喊人并下车查看。发现装卸工谢国强倒在第11车车内西北角，立即联系120于15：20到达事故现场送往绥市人民医院，15:4

34、5经医院救治无效死亡。,【事故原因】一是装卸工谢国强违反绥芬河抓斗作业、检修管理制度第5条“抓斗作业时，严禁作业车内站人”和抓斗换装矿粉作业安全控制措施第7条“抓斗作业时严禁作业人员站在车内之规定，擅自进入正在作业中的俄车内是造成该起事故的直接原因。二是第一机械化换装车间现场作业安全监控不到位，当班值班员孙连军在当班班组长请假情况下，没有及时指派顶岗班组长，在作业过程中班组的互控、他控流于形式，是造成该起事故的主要原因。,局装卸管理所绥芬河装卸分所“3、15”职工责任死亡事故,【吸取的教训】装卸管理所绥芬河装卸分所第一机械化换装车间日常安全教育不到位，死者谢国强2011年1月25日任人力车间装

35、卸工，属分流培训人员，车间没有针对新职人员采取有效措施。核查谢国强的安全教育情况发现，2010年12月22日至26日在绥芬河装卸分所站段级培训，考试成绩为92分。27日至31日绥芬河装卸分所人力车间进行车间培训，考试成绩为90分。2011年1月份在人力车间现场实作学习。2011年2月15日至21日，在绥芬河装卸分所第一机械化换装车间理论培训，考试成绩为96分，成绩虽然很高，但实际效果并没有达标。人身安全教育流于形式、新职人员安全意识和遵章守纪意识淡薄是此次事故的重要原因。,局装卸管理所绥芬河装卸分所“3、15”职工责任死亡事故,绥芬河站“3.26”职工责任死亡事故,【事故概况】2011年3月2

36、6日13时18分，绥芬河站运转车间四班四调在绥芬河站北场宽轨进行调车作业，在进行第2钩“B23道27辆”作业过程中，车列前部领车制动员付长君被推进车列碾轧当场死亡。,【事故原因】一是制动员付长君领车违章作业，在没有将车列推送至指定地点时提前下车，跌趴在23道右侧钢轨上，被车列轧过，是造成事故的直接原因。二是调车长胡刚违反技规232条“调车作业摘车时，必须停妥，采取好防溜措施，方可摘开车钩”的规定，在没有接到尾部制动员汇报止轮完毕的情况下，违规摘开机车进行下一项作业，失去互控作用，没有及时发现制动员付长君被车列轧死。,绥芬河站“3.26”职工责任死亡事故,【吸取的教训】该事故死者付长君，年龄只有

37、30岁，还未婚，参加工作12年，担任制动员岗位5年，2010年秋季人身安全考核成绩为99分，成绩很高，应该说，是有现场经验的，但从这起事故原因分析看，自我保护意识淡薄，领车不到位，提前下车，对调车作业缺乏全过程的跟调监控等影响行车安全、人身安全的突出隐患问题，在现场没有得到遏制，是最大的教训。,绥芬河站“3.26”职工责任死亡事故,装卸管理所“4.16”职工责任死亡事故,【事故概况】2011年4月16日22时20分，装卸管理所哈东装卸作业所在哈东站煤四一线卸车作业时，卸车机司机发现输送机皮带发生跑偏故障，通知维修工长处理，维修工长李学伟带领机械维修工徐长军和电工张芝萍到现场进行处置。22时40

38、分，在检查输送机皮带跑偏故障时，担当现场防护作业的张芝萍被绞入输送机大小传动齿间致死。,【事故原因】一是作业者自我安全保护意识不强、身着棉服在无防护的转动齿轮处敞怀作业，导致工作中衣服被卷入卸车机输送机裸露的大小传动齿轮间绞压致死，是事故发生的直接原因。二是作业互控失效。维修工长李学伟是作业组的负责人，不仅对这一危及人身安全的关键作业重视不够、预想不足，没有认真组织现场作业，对其他作业人员的违章行为不能及时制止，没有针对维修关键环节落实卡控互控措施，既不执行停机检修制度，又不进行安全重点提示，而且带头违章，是发生事故的重要原因。,装卸管理所“4.16”职工责任死亡事故,【吸取的教训】从这起事故

39、产生的原因分析看，存在两方面的教训，一是对劳保用品发放和使用重视不够。维修工长李学伟、机械维修工徐长军和电工张芝萍在维修作业中，违反铁路装卸作业安全技术管理规则“按规定穿戴工作服装和使用防护用品”的规定，均没有按规定穿着作业服、佩戴安全帽和安全带。现场调查发现，装卸管理所没有发放皮短大衣等相关劳动保护用品。二是防护设施长期缺失。哈东装卸作业所针对卸车机输送机大小传动齿轮长期裸露的问题，无人发现，无人提出，无人整治，没有采取安装防护罩（网）等安全措施，为事故发生埋下了隐患。,装卸管理所“4.16”职工责任死亡事故,齐供电段“4.7”职工责任重伤事故,【事故概况】2011年4月7日，齐齐哈尔供电段

40、三间房电力车间昂昂溪检修工区工长刘全胜在“齐基”贯通线路昂昂溪至富拉尔基间68号杆更换B相跌落式熔断器作业中，跌落式熔断器瓷裙残片掉下，砸伤刘全胜头部。造成刘全胜开放性颅脑损伤，左侧顶骨骨折。,【事故原因】一是电力工长刘全胜违反铁路电力安全工作规程第五章第79条第4款“杆上作业所用工具材料应装在工具袋内，用绳子传递。地下人员应离开作业电杆安全距离以外，杆上、地上人员均应戴安全帽”的规定，作业时未戴安全帽，被高处坠落物体砸伤头部，是事故发生的直接原因。二是三间房电力车间主任肖继光监控不负责任，对违章作业不制止，没有起到安全监护作用，是事故的重要原因。,齐供电段“4.7”职工责任重伤事故,【吸取的

41、教训】正确使用劳动安全防护用品都是用血的教训总结出来的，在这起事故中，作业不带安全帽、干部现场监控责任不落实的现象，应该说，在现场还未有效杜绝。各级管理者都要牢固树立以人为本的思想，站在对职工生命安全负责的高度，增强政治责任意识，切实把强化劳动安全作为重要工作内容，投放精力，认真研究，完善措施，细化责任，凡是涉及职工人身安全的事都是大事，凡是影响职工人身安全的问题都是重要问题，都需要我们各级管理者摆上日程，亲自上手，从健全管理制度、严格作业标准、落实卡控措施、强化隐患整改等方面入手，认真解决现场作业中存在的各类隐患问题。,齐供电段“4.7”职工责任重伤事故,鸡西工务段“4.12”职工责任重伤事

42、故,【事故概况】2011年4月12日16时10分左右，密山线路车间汽车从现场返回车间院内停在车库门口。为了准备第二天施工涂油用油，工长李祥安排汽车司机卢玉林将车倒在材料库门口准备装油。16时12分，汽车在倒行过程中将刚走到院内的下班职工刘雅丽撞倒在车下，经密山市人民医院诊断，左侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，双肺挫伤，左内踝骨折，多发软组织挫伤。,【事故原因】一是汽车司机卢玉林安全意识淡薄，倒车前没有认真进行了望，而且倒车速度较快，是造成这起事故的直接原因。二是工长李祥安全预想不到位，在要求司机退车时，既没有提示司机加强了望、控制速度，也没有针对下班时段人员多的实际，在地面加以防护监控，而是先去

43、材料库开门准备装油，失去了防护作用，是发生事故的重要原因。,鸡西工务段“4.12”职工责任重伤事故,【吸取的教训】这起事故暴露出段、车间对机动车驾驶员疏于教育和管理，导致驾驶员习惯性违章超速退行，教训十分深刻。,鸡西工务段“4.12”职工责任重伤事故,第三部分 路外安全事故案例,年初以来，全局共发生路外伤亡事故80件，同比增加2件，上升2.6%；死亡57人，同比增加4人，上升7.5%；重伤3人，同比减少6人，下降66.7%；轻伤9人，同比增加2人，上升28.6%。其中：路外事故64件，死亡56人，同比增加3人，上升5.7%；同时造成3人重伤、5人轻伤。交通肇事16件，同比增加5件，上升45.5

44、%，造成死亡1人，同比增加1人，轻伤4人，同比增加3人，上升300%。,1.按发生的地点分析。区间57件（含哈齐提速线2件），站内12件（含哈齐提速线1件），专用线11件。有人道口2件，监护道口2件，无人道口4件。2.按发生的系统分析。机务系统发生路外伤亡事故47件，占事故总件数的58.8%；车务系统发生路外伤亡事故15件，占事故总件数的18.6%；工务系统发生路外伤亡事故4件，占事故总件数的,第三部分 路外安全事故案例,5%；道口办发生路外伤亡事故3件，占事故总件数的3.8%；其他11件，占事故总件数的13.8%。同时，今年以来全局企业专用线发生路外事故11件，占事故总件数13.8%，暴露出

45、车务单位对企业专用线的监管还不到位。当前，路外安全工作存在的主要问题：,第三部分 路外安全事故案例,一、站内路外安全形势不稳,2010年9月,路局给各车站配备了站序人员。但从年初以来，站内路外安全形势并未得到根本好转，共发生站内路外事故12件，占事故总件数的15%。较突出的是绥化车务段，发生4件，占33.3%。,典型案例：【事故概况】4月15日12时47分，40869次列车运行至王万联络线陈家站进站时，司机发现前方400m左右有一人站在上行线左侧枕木头处，距该人40米左右时，该人突然从上行线跑向下行线，司机立即采取紧急停车，停车过程将该人撞死。,一、站内路外安全形势不稳,【事故原因】经事故调查

46、组现场调查认定，死者违反中华人民共和国铁路法第五十一条、铁路运输安全保护条例第五十九条第八项在铁路线路上行走、坐卧或者在未设平交道口、人行过道的铁路线路上通过的规定，列车通过时突然抢越是造成事故的主要原因。,一、站内路外安全形势不稳,【吸取的教训】该起事故虽然是由于死者违章抢越造成的，但也暴露出哈尔滨车务段在站序安全管理上还存在一定问题。一是陈家站站序管理不到位，列车通过时站内闲杂人员未及时清理；二是未按路局规定设置警示标志。该人的死亡给家庭和亲属造成了极大的伤害和痛苦，使两个孩子失去母亲，一位老人失去女儿，教训是深刻的。因此，各车务单位要认真吸取事故教训，加强对,一、站内路外安全形势不稳,站

47、序看护人员的教育，提高站序人员责任意识，在列车到来之前要提前出场，加强对分管责任区的巡视检查，对闲杂人员要及时清理，确保站内路外安全。同时，加强对车站安全防护设施和安全警示标志的管理，完善制度，抓好落实。,一、站内路外安全形势不稳,二、机务系统间断瞭望、采取措施不当的问题时有发生,比较突出的是齐齐哈尔机务段，此类问题发生2件。典型案例1：【事故概况】2011年3月17日10时29分，4076次列车运行至富嫩线恒地营讷河间90km354m处，司机发现前方110米左右处，左侧道床上有一具死尸，使用非常越过200米左右停车。经安全监察室和公安部门现场调查确认：该人为9时31分通过的40881次列车所

48、撞，而9时55分通过的81707次列车也未发现上报。上述两次列车均为齐齐哈尔机段乘务员担当牵引。,【事故原因】经事故调查组现场调查认定，死者本人违反中华人民共和国铁路法第五十一条 禁止在铁路线路上行走、坐卧，违反铁路运输安全保护条例第五十九条第八款在铁路线路上行走、坐卧或者在未设平交道口、人行过道的铁路线路上通过的规定，侵入铁路线路是造成事故的主要原因。,二、机务系统间断瞭望、采取措施不当的问题时有发生,【吸取的教训】齐齐哈尔机务段机车乘务员在运行中间断了望，遇有异常情况未采取紧急措施，在防止事故上不到位。各机务段要认真吸取事故教训，结合季节特点，制定切实可行的路外安全防范措施，强化对机车乘务

49、员的安全教育，教育乘务员撞人不停车就是犯罪，坚持宁停勿撞，加强运行中的鸣笛和了望，遇有行人上道，立即采取紧急停车措施，防止和减少路外伤亡事故的发生。,二、机务系统间断瞭望、采取措施不当的问题时有发生,典型案例2：【事故概况】4月22日22时37分，CX30309次运行至嫩林线漠河县-古莲站间,齐齐哈尔机务段当班乘务员在运行中间断了望，在线路中有一小男孩时，采取措施不当（撞人后才采取紧急停车措施），将该人撞死。,二、机务系统间断瞭望、采取措施不当的问题时有发生,【事故原因】经事故调查组现场调查认定，死者本人违反中华人民共和国铁路法第五十一条 禁止在铁路线路上行走、坐卧，违反铁路运输安全保护条例第

50、五十九条第八款在铁路线路上行走、坐卧或者在未设平交道口、人行过道的铁路线路上通过的规定，死者本人倒卧在铁路线路中心是造成事故的主要原因。,二、机务系统间断瞭望、采取措施不当的问题时有发生,【吸取的教训】齐齐哈尔机务段机车乘务员在运行中间断了望，发现不及时，撞上后未立即采取紧急措施，未能有效防止该事故的发生，造成一名十五岁的男孩死亡，给家庭和亲属造成了极大的伤害和痛苦。各机务段要认真吸取该起事故教训，加强对机车乘务员的安全教育，提高机车乘务员的安全责任意识，落实路外安全的各项保障措施，重点地段加强了望鸣笛，遇有人畜上道，要果断采取停车措施，消除乘务员等、靠的心理，做到宁停勿撞，减少路外事故的发生