《妇科用药经典培训讲义》-医药保健.ppt

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1、婦科用藥,報告者：曾鈺婷,月經週期異常,一直來,不來,下視丘 GnRh 腦下垂體(-)LH FSH(-)卵巢 Estrogen Progestrone,滴滴答答一直來-異常月經出血,功能不良性子宮出血經痛和經前症候群,功 能 不 良 性 子 宮 出 血 Dysfuntional Uterine Bleeding,DUB,定 義：因 荷 爾 蒙 失 調，導 致 的 子 宮 出 血。所 謂 荷 爾 蒙，指 動 情 激 素(estrogen)或 黃 體 激 素(progesterone)，此 兩 者 分 泌 過 高 或 過 低，或 比 例 失 調，均 可 造 成 子 宮 出 血。功 能 不 良 性

2、子 宮 出 血，首 須 排 除 構 造 上 的 疾 病，如 子 宮 腫 瘤、感 染、懷 孕 等 對 子 宮 有 病 理 上 的 變 化 影 響 者。,分類：具有排卵的功能不良性子宮出血-約 佔 DUB病 人 的 10 無排卵的功能不良性子宮出血-約 佔 DUB的 90，常 發 生 於 初 經 以 後 不 久 或 即 將 停 經 時，即 生 殖 期 年 齡 的 兩 極 端,具有排卵的功能不良性子宮出血,週 期 中 點 狀 出 血(Midcycle spotting)排 卵 時，estrogen下 降 約 排 卵 前 1/4至 1/3，引 起 子 宮 內 膜 出 血。20 婦 女 有 這 種 現

3、象，會 自 行 停 止，無 須 治 療。月 經 次 數 過 多(Polymenorrhea)即 週 期 過 短(少 於 21天)，使 月 經 次 數 增 多。可 以 是 增 生 期(proliferative phase)過 短 或 分 泌 期(secretory phase)過 短，或 兩 者 均 短。增 生 期 過 短，表 卵 巢 過 度 敏 感，排 卵 過 早，血 中 黃 體 激 素 濃 度 是 正 常。分 泌 期 過 短，常 見 於 停 經 前 的 婦 女，高 溫 期 偏 短，血 中 黃 體 激 素 也 提 前 下 降。,黃 體 機 能 不 足(Corpus luteum insuff

4、iciency)35 的 習 慣 性 流 產 與 部 分 不 孕 症 的 原 因 是 由 於 黃 體 機 能 不 足。臨 床 上會出現 月 經 週 期 後 段 的 點 狀 出 血，月 經 過 多 或 月 經 次 數 頻 繁 等，至 於 其 原 因，可 以 是 卵 巢 本 身 缺 陷 所 造 成，也 可 以 是 下 視 丘、腦 下 垂 體 的 功 能 缺 陷 或 腫 瘤 所 造 成。黃 體 功 能 延 長(Prolonged activity of corpus luteum)有 時 黃 體 發 展 特 別 好，活 動 期 超 過 16天，致 使 一 部 分 子 宮 內 膜 仍 在 分 泌 期，

5、另 一 部 分 子 宮 內 膜 已 進 入 較 早 的 增 生 期。臨 床 上 會 造 成 持 續 性 的 少 量 子 宮 內 膜 剝 離 及 出 血，同 時 有 下 腹 痛 及 卵 巢 腫 大。,無排卵的功能不良性子宮出血,撤 回 性 出 血(Withdraw bleeding)乃 因 荷 爾 蒙(estrogen及 progesterone)急 速 下 降 所 致，例 如 月 經 來 時 或 兩 側 卵 巢 切 除 手 術 後，有 時 停 服 避 孕 藥，亦 可 造 成。,突 破 性 出 血(Breakthrough bleeding)指 荷 爾 蒙 起 伏 不 定，尤 指 estroge

6、n值 時 高 時 低，致 子 宮 內 膜 無 法 協 調 而 出 血，可 有 兩 種 情 況：a.FSH促 使 estrogen量 上 升，estrogen量 始 終 不 足 以 達 到 引 發 LH surge之 量，所 以 無 法 排 卵，而 當 estrogen量 長 久 持 續 升 高，卻 引 發 了 negative feedback，導 致 estrogen量 下 降，子 宮 內 膜 因 無 維 持，於 是 剝 落 而 出 血。臨 床 上 患 者 多 為 一 段 時 間 無 月 經，然 後 發 生 大 量 出 血。b.另 一 種 形 態 是 血 中 estrogen濃 度 一 直

7、維 持 偏 低 的 數 值，沒 有 正 常 排 卵 前 的 驟 昇，或 月 經 前 的 劇 降，患 者 可 能 一 直 有 間 歇 性 的 子 宮 出 血，子 宮 內 膜 一 直 為 增 生 期 反 應，逐 漸 變 厚，每 當 增 厚 到 內 膜 血 液 無 法 維 持 的 程 度，就 再 次 大 量 出 血。,功能不良性子宮出血治療,至 於 治 療 的 方 法，要 看 患 者 的 年 齡，對 生 育 功 能 的 期 望 而 定，一 般 可 分 為 以 下 三 期：青 春 期(Adolescence)在 初 經 後 的 兩 三 年 間，大 部 分 的 月 經 都 是 無 排 卵 性 且 不 規

8、 則，這 個 年 齡 的 月 經 問 題 主 要 是 由 於 下 視 丘、腦 下 垂 體 調 節 功 能 的 不 成 熟。此 外，輕 微 的 甲 狀 腺 功 能 過 低 以 及 精 神 壓 力 因 素 也 會 引 起 這 種 問 題。因 此 建 議 治 療 如 下：記 錄 MC週 期，觀 察。減 輕 造 成 精 神 壓 力 因 素。補 充 黃 體 素：可 用 provera(10mg)D13-D25，使 產 生 progesterone withdraw bleeding。,生 育 期(Reproductive age)急 性 出 血：Tranexamic acid 1g/day-作用為抑制子

9、宮內血塊之崩解 可 用 大 量 estrogen使 子 宮 內 膜 增 厚 以 止 血，再 合 併 progesterone使 子 宮 內 膜 穩 定，一 般 而 言 可 在 一、兩 天 內 停 止 出 血。非 急 性 出 血：無 排 卵 性 功 能 不 良 性 子 宮 出 血 若 不 想 懷 孕，用 oral pills很 方 便，除 非 是 年 紀 大 或 抽 煙。若 想 懷 孕，則 可 於 月 經 之 D5-9 Clomid(Clomiphene citrate)1#2#qd治 療，很 多 病 人 可 以 排 卵，同 時 月 經 恢 復 正 常。排 卵 性 的 子 宮 出 血 則 需 配

10、 合 體 溫 表 與 出 血情 形 給 予 estrogen與 progesterone。,停 經 期 前 後(Perimenopause)此 年 齡 首 需 考 慮 器 官 性 病 變，此 時 期 子 宮 不 正 常 出 血 的 原 因，較為是子宮病變或 內 分 泌 因 素。所 以 常 常 需 要 先 做 診 斷 性 子 宮 括 刮 術(Fractional D&C)排 除 內 膜 惡 性 的 可 能。如 果 是 良 性 的 內 膜 囊 性 增 生(cystic hyperplasia)及 無 排 卵 性 的 DUB，常 在 擴 刮 術 後 出 血 會 停 止。由 於 增 厚 的 子 宮 內

11、 膜 已 刮 除，通 常 不 會 再 發 生 大 量 出 血，但 最 好 每 個 月 服 用 一 週 以 上 的 黃 體 素(例 如 provera 10mg qd on day 17-26)，以 免 estrogen持 續 刺 激 子 宮 內 膜，造 成 進 一 步 的 病 變。,經 痛 和 經 前 症 候 群 Dysmenorrhea&Premenstrual Syndrome,Dysmenorrhea經痛：定 義：月 經 前 後 發 生 厲 害 的 下 腹 部 疼 痛 合 併其 他 生 理 上 的 症 物 如 頭 痛，噁 心、嘔 吐、腹 瀉、心 跳 加 速、流 汗 等 症 狀。*prim

12、any-找 不 到 特 別 的 器 質 性 病 變，可 能 導 因 於 內 源 性 前 列 腺 素(endogeneous;prostaglandins;PGS)*secondary-合 併 有 骨 盆 腔 病 變,Primary dysmenorrhea 的 病 因 及 治 療：真 正 的 病 理 機 轉 還 不 是 很 清 楚。一 般 認 為 跟 PGF2 有 關。使 用 PG-Synthetase inhibitors(PGSI)來 治 療，大 約 72 的 病 人 症 狀 可 減 輕。常 用 的 PGSI：Ibuprofen(Brufen)400mg q6h Naproxen(Napo

13、sin)250mg q6h-q8h Mefenamic acid(Ponstan)250mg 8h Piroxicam(Feldene)20mg qd PGSIs常 見 的 副 作 用 為 腸 胃 道 的 刺 激 其 他 的 治 療：口 服 避 孕 藥 亦 可 有 效 減 輕 症 狀,Secondary dysmenorrhea 的 病 因 及 治 療：1.Cervical stenosis-子 宮 頸 狹 窄 的 原 因，可 以 是 先 天 性 或 是 子 宮 頸 傷 害，如 果 有 月 經 血 量 很 少，而 且 在 整 個 月 經 期 都 劇 烈 疼 痛 者，需 考 慮 此 診 斷。治

14、療 方 式 則 是 將 子 宮 頸 擴 張，治 療 後 容 易 再 次 狹 窄。懷 孕 並 且 經 陰 道 生 產，則 可 出 現 較 長 期 症 狀 緩 解。2.Endometriosis 子宮內膜異位 3.Pelvic infection and adhesions骨 盆 腔 感 染 造 成 骨 盆 腔 炎 及 粘 連，易 導 致 骨 盆 疼痛。,經 前 症 候 群 Premenstrual syndrome(PMS)：定 義：在 月 經 來 之 前 約 5 到 11 天 出 現 的 包 含 生 理 上 及 行 為 上 的 症 狀，常 常 影 響 到 工 作 及 人 際 關 係。原 因：真

15、 正 的 致 症 機 轉 還 不 是 很 清 楚。Gonadal hormone alteration：包 括 動 情 素 過 多、黃 體 素 缺 乏、low pro-gesterone/estrogen ratio。Vitamin and mineral deficiencies：最 常 被 提 到 的 有 VitB6及 Mg。(1)VitB6 為 腦 部 合 成 dopamine、Serotonin、monoamines 的 輔 酵 素，缺 乏 時 會 導 致 Depression。(2)Mg 的 缺 乏 可 能 與 水 及 鈉 的 滯 留 有 關。Hypoglycemia：有 人 懷 疑

16、 在 黃 體 期，醣 類 的 代 謝 改 變 合 併 不 良 的 耐 糖 試 驗(impaired glucose tolerance test)，可 導 PMS 的 許 多 症 狀。,治 療：飲 食 及 運 動：建 議 高 蛋 白，均 衡 飲 食。可 添 加 VitB6 50mg/day。鼓 勵 運 動，尤 其 在 黃 體 期。黃 體 素：目 前 並 沒 有 充 份 證 據 支 持 Progesterone relieves PMS symptoms。有 人 給 予 Provera 10-30mg/day PO 或 是 Progesterone 50-100mg bid vaginal su

17、pp.。Psychoactive drugs：最 近 有 人 在 黃 體 期 使 用 少 量 的 此 類 藥 物 可 減 輕 PMS症 狀。Alprazolam(Xanax)0.25mg bid on day 20 to 28。,月經怎麼沒來？,初經menarche指青春期之初次月經來潮，若過16歲月經未來此時稱為原發性無月經症。懷孕pregnancy懷孕之中雌性素和黃體素維持在高濃度而維持子宮內膜的完整性泌乳lactation分娩後泌乳激素立即由腦下垂體大量分泌，導致LH分泌受抑制而無法排卵最後致無月經停經menopause因卵巢濾泡耗盡，雌性素分泌下降,月經怎麼沒來？,無經症Amenorr

18、hoea口服避孕藥oral Contraceptives調經,無經症,原因：子宮因素處女膜或陰道隔膜未穿通 卵巢因素性腺發育不良 多囊性卵巢症候群 腦下垂體因素高泌乳激素血症 腦下垂體腫瘤 下視丘因素,Monophasic combination OC：此 類 是 含 固 定 比 例 的 雌 激 素 及 黃 體 素，每 一 週 期 給 21 天，然 後 停 服 7 天，在 這 7 天 期 間 月 經 會 來。Sequential OC：此 類 是 每 天 給 予 雌 激 素 連 續 21天，在 這 21天 的 最 後 7 天 加 入 黃 體 素，然 後 停 服 7 天 讓 月 經 出 現。但

19、因 此 類 中，有 些 藥 物(如 Oracon)含 較 高 量 的 雌 激 素，易 造 成 子 宮 內 膜 癌，所 以 此 類 已 較 少 在 美 國 使 用 了。Mini pills：此 類 是 從 1973年 開 始 在 美 國 使 用，主 要 是 僅 含 有 低 劑 量 的 黃 體 素，不 含 雌 激 素。須 每 天 服 用，所 以 月 經 也 變 得 較 不 規 則。Triphasic Oc：此 類 是 近 年 才 開 始 上 市，每 一 週 期 仿 造 正 常 月 經 周 期 中 荷 爾 蒙 的 變 化，含 有 三 種 不 同 比 例 的 雌 激 素 與 黃 體 素，是 更 符 合

20、 人 體 內 荷 爾 蒙 的 變 化。,口服避孕藥,口服避孕藥,作 用 機 轉：1.利用雌激素和黃體素的負回饋機制抑制 FSH和LH的分泌,使卵巢中濾泡無法成 熟,而達到抑制排卵的發生 2.使子宮內膜不適合受精卵的著床 3.加速受精卵在輸卵管內的輸送 4.使子宮頸黏液變粘稠,口服避孕藥使用原則,口服避孕藥自月經第五天開始服用每日1粒共服21天，停藥7天或繼續服空白藥丸(含糖衣錠或鐵劑)忘服藥 1粒，想到時補服，下一顆仍同時間服用。2粒，應立即服最近的那一粒並兼用其他避孕法直到連服7顆藥後。3粒，不需再服藥，等候4天(共7天沒服藥)不管是否在經期中，開始服用新的一包避孕藥，記住在沒服藥期間到未服

21、藥7天以上這期間須兼用其他避孕方式。,使用口服避孕藥調經,提前-月經來前14天為排卵日,所以應在排卵日前2-3天開始吃藥,連吃3天,停藥2-3天後月經就會來 延後-月經來前7-9天開始吃藥,一直吃到想來的那天,停藥3天月經就會來,口服避孕藥副作用,雌激素過多偏頭痛、噁心、水腫、胸部觸痛、高血壓、子宮頸黏液流出雌激素缺乏情緒失常，早期崩潰性出血，性慾降低。黃體素過多青春痘、憂鬱、多毛症、疲勞、食慾增加、念珠菌陰道炎。黃體素缺乏月經後期出血、月經困難。,口服避孕藥注意事項,少數婦女用藥會出現噁心、嘔吐、暈眩、食慾減退或嗜睡等。在初期一個月有此反應者在服用2-3個月後會逐漸減輕。哺乳期婦女不可服用避

22、孕藥，因雌激素會抑制泌乳素，使乳汁減少且會通過乳汁進入嬰兒體內影響其發育口服避孕藥長期服用，會導致Vit B12、B6、C和葉酸缺乏應及時補充。口服避孕藥最好在連吃6個月後停用一個月,若服用5年以上應停藥，採其他避孕方式。部分肝功能不好、心血管疾病乳癌患者、或是有不明陰道出血者都不適合使用。,口服避孕藥交互作用,誘導cytochrome P450酵素的藥物 會造成肝臟清除ethinyl estradiol的速度 增加而影響避孕效果 抗生素-ampicillin.tetracycline會殺死腸道內幫忙荷爾蒙吸收的菌(clostridia)而下降避孕藥的作用,員診的口服避孕藥,NO1:6 bro

23、w tab-levonorgestrel 0.05mg ethinyl estradiol 0.03mg 5white tab-levonorgestrel 0.075mg ethinyl estradiol 0.04mg 10yellow tab-levonorgestrel 0.125mg ethinyl estradiol 0.03mg 7 white tab-空白藥粒 NO2:21tab-levonorgestrel 0.15mg ethinyl estradiol 0.03mg 7tab-空白藥粒,事後避孕藥,傳統事後避孕藥台灣核准上市Postinor-2(后定諾)Norlevo(后

24、安定)成分為高劑量黃體素Mifepristone(RU486),傳統事後避孕藥,Yuzpe法:100mcg ethinyl estradiol+0.5mg levonorgestrel(院內Nordiol 0.05mg ethinyl estradiol 0.25mg levonorgestrel)使用方法:於沒有任何事前防護措施的性行為後72小時內服用1次，12小時後再服第2次副作用:較新型事後丸發生噁心嘔吐機率高、頭痛、子宮點狀出血等,Postinor-2(后定諾)Norlevo(后安定),作用機轉:成份是高劑量的黃體素(Progestin)，抑制排卵 阻止受精，讓子宮內膜產生改變，不利胚

25、胎著床，達到事後避孕效果使用方法:於沒有任何事前防護措施的性行為後72小時內服用 1粒，12小時後再服第2粒,Postinor-2(后定諾)Norlevo(后安定),注意事項:一般事後避孕藥物服用後的七天內可能會有一 次出血現象，屬於正常反應，請勿擔心,如果服用後七天內沒有出血也不表示不正常喔，而當月月經應仍在原來時間來臨2.副作用-噁心、嘔吐、頭痛、子宮點狀出血等 3.常服用事後避孕藥易導致月經紊亂、子宮內膜變薄4.目前沒有服用事後避孕藥後而致畸胎的證據但仍無法排除,Mifepristone(RU486),作用機轉:是一種黃體素的拮抗劑，作用於胎盤著床的子宮內膜上，使子宮內膜無法維持，使胎盤

26、剝落、出血、引發子宮內的前列腺素分泌、子宮收縮，最後將胎兒推出體外，可以造成流產再加上cytotec會造成像催產的效果，幫助子宮肌肉加速收縮軟化子宮頸，排出胚胎。,Mifepristone(RU486),使用方法:1.確認懷孕(且一定要是子宮內孕)2.使用時機需距上次月經之第一天的49天內,需在 診間醫護人員面前服藥,且須簽署同意書 3.服完RU486,36-48小時後服用 Misoprostol(cytotec)誘發子宮收縮,服藥後3小 時內需留在醫療院所觀察 4.病患需於2週內回診,確認完全流產,Mifepristone(RU486),注意事項-流產出血天數約12天,如超過兩星期,便需再做子宮清除術在兩個月內應有正常月經發生且因如此高劑量的藥物刺激,可能對胎兒造成先天的傷害,懷孕級數:X級嚴禁用在子宮外孕.氣喘.心血管疾病.35歲以上有抽煙習慣者,謝謝聆聽,