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1、GOLD（慢阻肺全球防治创议）及COPD进展,GOLD慢性阻塞性肺疾病全球创议 是由世界卫生组织(WHO)及美国国家心、肺、血液研究所(NHLBI)共同发起及制定,其目的是为了引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问题的重视，制定了COPD诊断、治疗和预防的策略，通过完善诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率，及推动对COPD的研究。,简 介,2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议,以后不断更新,2006年月11月最新版1997年制定慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)在全国年会上发表2002年修订并以 慢性阻塞性肺疾病诊治指南

2、发表于中华结核和呼吸杂志2007年再次修订以 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)发表于中华结核和呼吸杂志,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,前 言,旧定义：慢性阻塞性肺病(COPD)是一种非常普遍但又未引起足够重视的慢性呼吸系统疾病;以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性，并且与人体暴露于有害颗粒或气体 后，肺内的异常炎症反应相关。新定义：COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病。以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展。与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要

3、累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。,定义,最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效应,为战胜COPD建立信心采取更积极的态度,COPD是个全身系统疾病,全身炎症 全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭 肺源性心脏病,Systemicinflammation,概 念,慢性支气管炎是具有慢性咳嗽,咳痰特征的一种疾病.咳嗽、咳痰每年至少3个月.连续2年并除外其他原因所致的慢性 咳嗽.,肺气肿指终末细支气管远端气腔持续性异常增大,伴有肺泡壁 破坏,但无明显纤维化.由于气道周

4、围肺泡破坏,所受到的 牵引力丧失,从而造成气道狭窄.支气管哮喘的气流阻塞具有可逆性，现已认为它是一种具有复 杂的细胞与化学介质参与的特殊炎症性疾病,不属于COPD。但也有某些支气管哮喘患者，在疾病进程中发展为不可逆性 气流阻塞，当支气管哮喘与慢性支气管炎和(或)肺气肿重叠 存在或难以鉴别，能否列入COPD范畴？,COPD的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,（抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）,十五攻关流调资料,女性患者 危险因素分析 调查 5111人 COPD 277人 患病率 5.4广东省农村女性 吸烟率

5、最低 0.5生活条件差 柴草为燃料 55.7厨房通风差多因素分析显示 厨房无通风设备是COPD危险因素之一,COPD的特点,病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植 物神经，1-AT等主要症状：咳嗽，咳痰，气促，喘息，全身症状等病程：慢性进行性加重，肺功能和生活质 量逐渐下降，反复急性发作，随疾 病进展发作频率增高病理生理：气流受阻,支气管舒张剂治疗 不能完全逆转(与哮喘不同),COPD的发病机制,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2/H2O2/HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属

6、蛋白酶,-抗胰蛋白酶,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,COPD气道炎症机制,吸烟烟雾,巨噬细胞,多形核细胞,氧自由基,铁,一氧化氮,氧化作用增强,宿主防御异常（感染分泌亢进）,抗蛋白酶作用钝化（弹性蛋白酶毒性作用）,抗氧化剂缺乏（谷胱甘肽，维生素E，C）,脂类过氧化作用（F2-活化性前列腺素）,炎症（IL-8 TNF-）,DNA损伤（8-OH-脱氧乌苷）,NF-KB活化,COPD,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力

7、减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD 的严重危害,发病率：COPD在国内外均为常见病，患病率为4%-6%，患病率有逐年增加的趋势。病死率：在美国几种主要造成死亡的疾病中，只有COPD仍在上升，在过去10年中，死亡率增加了22%。85期间我国人口死亡原因调查，呼吸系统疾病总死亡率为137.56/10万，占全国死亡人口的22.77%，在大城市，慢性呼吸道疾病是第四位的死亡原因，但在农村地区则是第一位的死亡原因。患者的预期寿命显著缩短。,Percent Change in Age-Adjusted Death Rates,U.S.,1965-1998,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,

8、3.0,Proportion of 1965 Rate,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,59%,64%,35%,+163%,7%,CoronaryHeartDisease,Stroke,Other CVD,COPD,All OtherCauses,Age-Adjusted Death Rates for COPD,U.S.,1960-1995,60,Deaths per 100,000,1960,1965,1970,2000,1975,1980,1985,1990,1995,50,40,30,20,10,0,19702002年

9、美国六大疾病死亡趋势图,1990 2020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,Source:Murray&Lopez.Lancet 1997,COPD 的严重危害,COPD对医疗费用的影响：COPD严重消耗社会的卫生资源。NHLBI 流行病学1993(百万美元),COPD 的严重危害,COPD给患者及其家庭造成的影响：COPD患者由于病程迁延，肺功能加速下降，最终演变为呼吸残疾，严重影响患者的活动能力，生活质量下降。COPD由于频繁的发作使药费，治疗费，住院费等成为患者的沉重经济负担。COPD由于病情的恶化及

10、并发症的发生，大大地缩短其预期寿命。,COPD 当前的现状,与ASTHMA的规范治疗相比，COPD的规范治疗远未得到重视。表现在对急性期的处理较注重，对缓解期的规则治疗的重视程度不足。当前由WHO及美国NHLBI组织各国专家制定了慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）。其目的是为了引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问题的重视，并通过完善诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率，及推动对COPD的研究。,COPD 管理的四个方面,一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状)二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗 氧

11、疗、糖皮质激素、抗生素、通气等,COPD管理之一：评价和监测,COPD的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无症状也应该作肺功能检查。肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV140%预计值时，应做血气分析。,COPD的诊断,症状（见下表）体格检查：呼气时间延长肺功能检查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度,病程进展和预后有重要意义其他检查：支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X线检查，血气分析，a1抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。,COPD的诊断

12、（症状）,考虑COPD诊断的主要指征,SYMPTOMS,cough,sputum,dyspnea,EXPOSURE TO RISKFACTORS,tobacco,occupation,indoor/outdoor pollution,SPIROMETRY,Diagnosis of COPD,气流受限,COPD的气流受限呈不完全可逆性吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC 70%肺功能检查对确定气流受限有重要意义,气流受限,注意 诊断COPD的肺功能中所指的FEV1均为使用支气管扩张剂后的值 用支气管扩张剂后FEV1/FVC 仍 70%，该点表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常,COPD与

13、其他疾病的鉴别诊断,哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性支气管炎泛细支气管炎气道内膜病变,COPD 与哮喘的诊断区别,COPD 与哮喘的诊断区别,COPD严重程度的分级,COPD管理之二：减少危险因素,减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPD的发生及发展的重要目标。(一)吸烟 吸烟是引起COPD的主要危险因素,戒烟是阻止或减少COPD发展的最有效且最具成本效益的干预措施。(二)职业暴露 对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。(三)室内/外空

14、气污染,帮助病人戒烟的策略(5A),1 询问(ASK)系统地发现所有吸烟者2 忠告(ADVISE)力劝每个吸烟者停止吸烟3 评价(ASSESS)判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟4 帮助(ASSIST)帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。5 安排(ARRANGE)当面或通过电话制定随访计划.,COPD管理之三：稳定期的治疗,（一）疾病教育（二）药物治疗 1.支气管扩张剂 2.糖皮质激素 3.其他药物治疗（三）非药物治疗 1.康复治疗：包括运动训练，营养咨询和教育。2.氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日1

15、5小时）可改善生存率。3.手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。,COPD稳定期的治疗药物治疗（1）,药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动能力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平长期规律治疗支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治 疗的中心。糖皮质激素：在COPD病人中，吸入性糖皮质激素的量效反应和安全性不明。其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD病人的急性加重。,COPD稳定期的治疗药物治疗之支气管扩张剂,作用机制：松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD 症状的主要

16、治疗措施短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1 得到改善。与口服药物相比，吸入剂副作用小。因此多首选吸入治疗。种类：抗胆碱能药、2激动剂及甲基黄嘌呤类,COPD的迷走神经调节,Barnes PJ(1999),Ach-乙酰胆碱,COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,增加了

17、cGMP含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,不经过GTP 直接扩张支气管,加重炎症,抗胆碱能的作用机理,M受体阻断剂的优点与不足,优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管 舒张作用最强 维持时间长 安全性高,对心血管影响小 长期使用无耐药性不足:起效时间略慢于B受体激动剂推荐:是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUIDELINE推荐的第一线用 药，并推荐规则使用,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,增加了cAMP含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,2激动剂的作用机理,2激

18、动剂的优缺点,优点：起效快.有抗炎作用.不足:不能减低COPD气道迷走神经张力.快速耐受性.反跳性支气管收缩.心血管系统副作用大.有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势.推荐：在COPD中是第二线的药物，是在使用M受体阻断剂还不能完全解决 问题时的有效补充,或与M受体阻断剂一起联合用药.,受体激动剂,2,5-AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,茶碱的作用机理,茶碱的优缺点,优点：有舒张支气管之外的作用.与M受体阻断剂在COPD治疗中有协同作用.不足：不能解决COPD气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气 管的作用弱于M受体阻断剂及2激动剂.有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共 同使

19、用时会 改变其血药浓度.恶心,呕吐,震颤,心悸，心率失常，癜痫,低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加COPD的 死亡率及危及生命的意外事件发生率.推荐：在COPD治疗中是第三线的药物，是在使用M受体阻断剂及2激 动剂还不能完全解决问题时的有效补充,COPD稳定期的治疗药物治疗之糖皮质激素,COPD 稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低。长期规律的吸入激素只适用于FEV150%预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。但在某些患者，停药可引起病情加重。联合吸入激素和2激动剂，比各自单用效果好，目前已有布

20、地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗2种联合制剂。对COPD患者,不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,COPD稳定期的治疗药物治疗之其他药物治疗,疫苗：流感疫苗、肺炎链球菌疫苗祛痰治疗（痰液溶解剂）：盐酸氨溴索(ambroxol)、N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸免疫调节剂：免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用中药治疗基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,COPD稳定期的治疗氧疗,COPD稳定期进行长期家庭氧疗(LTOT)对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。L

21、TOT应在级极重度COPD 患者应用,具体指征是:PaO255mmHg）或动脉血氧饱和度(SaO2)88%,有或没有高碳酸血症。PaO25560mmHg或SaO255%)。LTOT一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 L/min,吸氧持续时间15 h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90%,这样才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧供。,康复治疗,各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 改善活动耐量（A类证据）减轻呼吸困难程度（A类证据）提高生活质量（A类证据）降低住院率及缩短住院时间

22、（A类证据）减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）提高生存率（B类证据）,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,COPD稳定期的治疗外科治疗,肺大疱切除术:在有指征的患者,术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT 检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。肺

23、减容术:是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶非均质肺气肿明显，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。肺移植术:对于选择合适的COPD 晚期患者,肺移植术可改善生活质量,改善肺功能,但技术要求高,花费大,很难推广应用。,COPD不同阶段的治疗方案,逐步增加同一水平长期无降阶梯,稳定期COPD的治疗目标,防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量,院外治疗,对于AECOPD早期、病情较轻的患者可以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医

24、院治疗的时机。治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以加用，直至病情缓解。对更严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化治疗。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV150预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素，如口服泼尼松龙每日3040mg，连用710天。COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况决定。,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流、误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳

25、等病。,COPD管理之四：急性期的治疗,急性发作期的治疗,1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入。2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40mg,持续10-14天.3.抗生素治疗:当COPD急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素.4.控制性低浓度氧疗.5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气.,COPD急性加重：住院指征,症状明显增加（静息状态下气促）基础肺功能差（重度COPD）出现新的体征（发绀，下肢水肿等）门急诊治疗后无效有严重的伴发病新发的心律失常诊断不明确老年,COPD急性加重：ICU指征,严重气促，急诊治疗后无效神志改变（嗜睡，模糊，昏迷）在氧疗

26、和无创通气治疗后：持续或进行低氧（PaO270mmHg)或 呼吸性酸中毒（pH7.30）,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常 呼吸 中重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血 症（PaCO2 45-60mmHg)RR 25 BPM,COPD急性加重：无创通气的参考指征,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧（PaCO2 60mmHg)呼吸停止 昏睡，神志丧失 心血管并发症（低血压，休克，心衰）其他并发症（代谢紊乱，败血症，肺炎，肺栓塞，气胸，胸 积液等）无创通气治疗后无效,COPD急性加重：插管通气的参考指征,总结-COPD治疗,病因和发病机制多样性

27、个体差异大戒烟和氧疗是已经证实有效平喘药物改善症状，长期疗效？全身性激素:急性发作期/开始治疗时吸入激素的价值？（吸入方法的正确性）新的疗法：抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等综合处理(长期氧疗/康复/营养等)（不同的病人对药物反应有明显的个体差异）,AECOPD目标治疗,短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担,COPD的研究方向,流行病学资料病因和发病机制GOLD诊疗方案的合理性和实用性COPD发病的细胞学分子学机制气道炎症的监测指标延缓进展和控制症状的药物预防的方法新的疗法：NIPPV，抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等,谢 谢,