难治性肾病综合征的若干问题.ppt

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1、难治性肾病综合征的若干问题,山东省中医院焦安钦,内容,关于RNS的病因病机RNS的治疗现状中医治疗：从肝论治；从肾论治；从脾胃论治；关于拮抗剂素副作用；关于活血化瘀治疗；控制感染清热利湿解毒纠正低蛋白血症调理脾胃 西医治疗：一线药物的选择：环磷酰胺、雷公藤多甙 二线药物的选择：苯丁酸氮芥（CB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体拮抗剂（ARB）、硫唑嘌呤（Aza）、来氟米特三药物的选择：环孢素 A(CsA)、霉酚酸酯,概述,难治性肾病综合征(RNS)是原发性肾病综合征中频繁复发(FR)、激素依赖(SD)和耐药（SR）病例的总称。FR 是指短期内多次复发,即患者对皮质激素治疗有完全效应，

2、但在 6 个月内有2 次或1 年内有3 次以上复发。,SD是指糖皮质激素停药或减量 2 w 内复发或反复且重复 3 次以上者。SR 是指经皮质激素足量治疗 8 w 无效应者，其中包括初治耐药和复发后变为对激素耐药 后期耐药 的病例。是目前临床治疗最为棘手和预后差的病种之一。,概述,难治性肾病综合征（RNS）是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天 1mg/kg），连续治疗 8 周 无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发 1 年内复发 3 次或半年内复发超过 2 次以上 者。前者称为激素无效型，后者称为常复发型肾病综合征；激素依赖型可视为常复发型中严重的一类。激素无效型肾病综合征

3、，其病理类型大多为膜增殖性肾炎、晚期膜性肾病、晚期局灶节段性肾小球硬化。常复发型肾病综合征，其病理类型大多为微小病变型、系膜增生型肾炎。Falk RJ,JennetteJC,Nachman PH.Primary glomerular diseaseJ.In:Brenner BM.eds.The kidney C.Philadelphia:WB Saun2ders,1999126313491,概述,1.虚损为本 陈一清统计了论治本病的26篇文献，其1511例病人，以虚损为主者有1093例，占总例数的72.33，说明虚损是本病之本。虚损涉及到阴、阳、气、肝、脾、肾、肺等，其中又以脾肾气（阳）虚与肝

4、肾阴虚较常见。,关于病因病机,虚损产生的原因：饮食、劳倦伤及脾胃及房劳过度内伤肾元等致病因素损害机体。湿、热、毒、瘀等实邪对肺、脾、肾脏器的损害，因实致虚。病情迁延不愈，蛋白及精微物质丢失过多，导致阴阳气血亏虚。医源性损害，如长期使用激素或免疫抑制剂等对机体所产生的毒副反应。,关于病因病机,2湿、热、毒、瘀为标 湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是肺、脾、肾等诸不足的病理产物，同时也可以作为直接的致病因素，单独或联合作用于机体而诱发或加重本病。在上述实邪中，目前从湿热、瘀血方面论述的较多。,关于病因病机,余江毅等对256例原发性肾小球疾病患者（包括原发性肾病综合征90例统计发现，肾病湿热证发病率

5、为69.74，说明湿热在原发性肾小球疾病中很常见，并认为湿热易于热毒兼夹为患，且易煎液成瘀，从而使病情反复难愈。,关于病因病机,叶任高等根据临床多数肾病综合征病人有高凝、高粘状态，认为本病病人久病入络，必有瘀血内停，主张在治疗的各个阶段均应加用活血化瘀通络药。总之，湿、热、毒、瘀在本病的发病上虽属次要矛盾，但若不积极处理，往往可成为本病恶化、复发、缠绵不愈的主要因素。,关于病因病机,关于病因病机,3虚实夹杂 本病的病因病机中既有因虚致实的病因，亦有因实致虚的病理结果，从而形成恶性循环，出现虚实夹杂的复杂局面。如脾肾阳虚兼血瘀证、肝肾阴虚兼湿热证、气阴两虚兼水湿证等。,RNS的治疗现状概述,首选

6、药物：目前激素配合细胞毒类药物治疗仍为西医临床首选按照标准方案继续激素治疗，强的松成人1mg/kg，晨起1次顿服，8 12 周后，每2周减5mg；同时给予环磷酰胺0.81.0g加入0.9%生理盐水 250ml 中静脉点滴，每2 周1 次，总剂量为68g。当减量至隔日服用泼尼松 0.81.0mg/kg 时，应停止减量,治疗半年，以减少复发。傅玉素,马青平.难治性肾病综合征的中西医结合治疗J.中国中西医结合肾病杂志 2001.2(8):474,常规治疗：高蛋白，低盐，低脂饮食；对症治疗：根据病情适当给予抗生素以及利尿剂;合并高血压者，给予苯钠普利510mg，每日1 次,保持舒张压80 85mmHg

7、之间。,RNS的治疗现状概述,抗凝治疗：RNS患者机体多处于高黏状态,其血中TXA2 明显增高，血小板聚集明显增强，这也为活血化瘀中药的应用提供了理论依据而且活血化瘀药丹参、益母草、桃仁、红花等均具有抗纤维化的作用，对预防和延缓肾小球硬化有一定的作用。闵存云,叶任高,刘和强.激素抵抗性肾病综合征的中西结合治疗J.中国中西医结合肾病杂志2005.6(4):209,RNS的治疗现状概述,同时中医认为激素为“纯阳”之品，长期大量使用，常出现继发性肾上腺皮质功能亢进，患者面红，辨证多属阴虚火旺，湿热毒盛。故在大剂量激素使用早期当治以滋阴降火，清热解毒，中西药并举既能减少激素的不良反应，还可提高免疫力，

8、从而提高缓解率。张道友,叶任高,李幼姬,等.成人原发性肾病综合征临床及实验系列研究成果综述.中山医科大学学报,1999,20(2):85,RNS的治疗现状概述,鉴于激素的副作用不可避免，故临床采用中西医结合治疗RNS，在减轻激素副反应,以及顺利撤减激素，改善患者的整体状况，且疗效稳定等方面较单纯中医或西医治疗有明显的优势，能协同提高疗效。聂莉芳,陈荣源.难治性肾病综合征中西医结合治疗的研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2006,7(7):424,RNS的治疗现状概述,同时，RNS之所以难治，其原因与血液的高凝状态有关。中医辨证也有明显的血瘀征象，中医治疗投活血化瘀之剂，可很好的改善肾脏微循环

9、恢复肾功能。常玉伟,彭世桥.中西医结合治疗难治性肾病综合征临床观察J.医药产业资讯,2006,5,3(14):236,RNS的治疗现状概述,中医治疗,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺,国外学者Salassa曾有解剖学研究证明，大剂量激素用药5天可引起肾上腺皮质的萎缩。国内也有人报道，外源性皮质激素易造成动物肾上腺皮质功能的“耗竭”。这种“耗竭”状态，不论是外象如何，其内在实质属于阴虚内热，而滋阴泻火药和大剂量的激素同时用，则可以减少或避免类柯兴氏综合征的外象，以及激素戒断综合征等不良后果。,长期使用激素者，病人会出现阴虚火旺的情况，这是因为长期激素“纯阳”之品的运用，出现了“阳

10、盛耗阴”的现象，而配伍应用滋阴泻火药，以及辨证地选择运用滋阴泻火药，则能改善患者“阴虚火旺”状态，或避免出现“阳盛耗阴”的现象。常用滋阴降火药物：墨旱莲、生地黄、女贞子、枸杞子、龟版、知母、黄柏、益母草等。武俊斌，顾秀琰.戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验.亚太传统医药.2007,(1):5253,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺,杨霓芝 认为随着激素剂量的变化“首剂量 减量 维持量停用”，机体相应出现“阴虚 气阴两虚 阳虚 阴阳两虚”的病理改变：大剂量激素治疗阶段滋阴降火，清热解毒；激素减量阶段益气养阴；激素维持治疗阶段温肾助阳，去浊分清；而激素停止阶段以阴阳并补为主。杨倩春

11、.杨霓芝教授治疗难治性肾病综合征的临床经验J.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(9):5005021,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺,长期使用中、小剂量激素者，大多出现类柯兴氏综合征，此症系长期服用激素，致人体升降出入功能紊乱，气血痰湿郁滞经隧，阻于络脉腠理所致；治宜疏滞泄浊、化瘀通络，常用越鞠丸加味而治。中医辨证多属湿热型，或他证与湿热夹杂出现，故辨证治疗的同时，应注意配合使用清热利湿类药物。而已产生柯兴氏综合征除撤减激素用量外，还可用中药生地（30g60g日），或服用养阴合剂（生地、知母、山药、鳖甲、玄参、黄柏、麦冬、石斛、白芍、大枣、茯苓）以消除其症状。,关于配合中

12、药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,研究证明血瘀证与凝血亢进有密切关系,TXB 有收缩小血管，促进血小板凝集和释放,使凝血加强，血栓形成。6-酮-PGF1a 及 PGE2有扩张血管,抑制血 小板凝集和释放,抗凝和防止血栓形成作用，PGE 2还有排钠利水的作用。因此,TXB2 增加及 TXB2/6-酮-PGE1a 比 例增加，提示难治性肾综肾脏局部存在血瘀络阻。,临床研究发现,许多清热解毒及活血化瘀中药有抑制 TXB2合成,增加 6-酮-PGF 1a和 PGE 2合成作用。因此,选择性抑制TXB2 合成或促进 6-酮-PGF 1a和

13、 PGE2 的合成,对难治性肾综可能起到治疗作用。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,牛氏自拟清热活血汤：白花蛇舌草、益母草各 30g,黄芩、知母、生地、丹参、猪苓、茯苓、太子参各 15g,生山栀、红花、牡丹皮、甘草各 10g,结合西药治疗 3例,完全缓解率及总有效率分别为 63.9%及 94.4%,显著高于对照组（P 0.01）,治疗组治后 TXB 降低/6-酮-2()PGF 1a及 PGE2 增加（P 0.01）,TXB 2、6-酮-PGF 1a比例降 低（P0.05）,证明清热活血汤有抑制 TXB 2合成,增加 6-酮-PGF 1a 及 PGE2合成,从而调整前

14、列腺素的比例,阻断前列腺素对肾脏的病理的损伤,提高难治性肾综的疗效。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,本病多有脾肾不足之证，元气不足推动血行无力而使其瘀阻，实验检查有高凝状态、血液粘滞增高趋势，而使用激素又能形成“激素性瘀血证”，临床表现为特有的“血液粘滞性过高综合征”。因此，注意在激素使用的全过程中应用活血化瘀类药物，不仅能消除其瘀血证，还可拮抗激素所致的HPA功能的紊乱。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,师晶丽经多年的临床观察活血化瘀法治疗难治性肾综的疗效，发现单用后活血化瘀药并不能取得满意效果，运用活血化瘀法配合清热解毒,益气固本，

15、清热利湿，理气等诸法治之，才能提高疗效，说明活血化瘀在本病临床上配伍的重要性。师晶丽.肾小球疾病中医辨证分型与血脂关探讨 J.贵阳中医学院学报,1995,20(1):3233,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,配清热解毒药：金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、黄芩等。现代研究：清热解毒与活血化瘀具有抗变态反应的作用，从而降低肾小球毛细血管的通透性，并能促进肾脏病变恢复增加肾小管排泄功能，抑制肾小球纤维化。对于难治性肾综发热或外感，二者配伍能增强抗炎和抗感染的作用。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,配清热利湿药：如有黄柏、薏苡仁

16、、石韦、滑石、蒲公英、泽泻、茯苓等作用：能对难治性肾综的免疫、炎症，特别是病理环节均有抑制作用，有助于撤退激素、保护肾功能。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,配理气药：如陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、木香、延胡索、川楝子、佛手、香附等。作用：即可疏通气血，消散瘀血水肿，又能调节胃肠功能，开胃、助消化。故对难治性肾综的胃肠功能紊乱状态有很好的调节作用。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,配补益药:如太子参、黄芪、炒白术、山药、薏苡仁、扁豆、炙甘草。或酌加补骨脂、骨碎补、菟丝子补肾阳。作用：有助于正气恢复和瘀血的祛除，且减轻活血化瘀药的伤正之弊，使机

17、体获得康复。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗,湿热证产生的原因：长期使用激素，免疫抑制剂，使患者本身的功能低下，正气不足，难以抵御各种病菌入侵，极易合并感染。而感染存在又可加重肾脏损伤，临床常出现舌红苔腻、脉滑、水肿、胸闷、血脂升高等湿热症状，因此，清热化湿是治疗难治性肾病的又一大法，选用金银花、连翘、大青叶、厚朴、茯苓、车前草、石苇等药物。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗,实验证明,化湿之品有抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率的作用,并可使肾血流量增加,水肿消退。临床观察,运用清解之品后感染机会及病情的反跳都明显减少。因而清除湿热对缓解病情至

18、关重要。朱辟疆,刘水平.中西医结合治疗“难治性肾病”36例及对尿前列腺素的影响 J.辽宁中医,1995,22(3):122123,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗,继发的感染，中医辨证多属湿热或热毒型。感染的发生，是由于过度使用激素抑制了机体的免疫力，而现代研究认为免疫力是中医“正气”的主要部分，之所以“邪气（感染）所凑”是因为“正气已虚”（免疫力下降）所引起的；,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗,所以这里就不单只是控制感染的问题，还有一个如何调整机体“正气”的问题，西药抗生素虽能“祛邪”，但不能“扶正”，而中药治疗却有自己的特色，能达到“扶正祛邪”之目

19、的，故选用清热利湿解毒类中药进行治疗、预防和控制感染是较为理想的。,关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗,关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象,激素如何在取得疗效后撤减，是临床用药的一个很重要的问题。因为此时的反跳现象较多见，许多实验研究与临床观察都提示在撤减激素时配合温补肾阳药，可明显地减少这种反跳现象。,长期使用激素产生反馈性抑制HPA系统的功能，甚至造成垂体或肾上腺皮质形态学上的损害，停药以后，体内皮质激素含量降低，而表现出“阳虚”的证候。而温补肾阳药可作用于HPA系统，并提高其兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用，当激素撤减时，配合使用温补肾阳药则可促使HPA系统功能的

20、恢复，并有大量的实验研究与临床观察均证明了这一点。服用助阳中药的时间宜在早晨，不仅是中医传统理论的指导，且动物试验也表明助阳药的服用最佳时间亦在早晨。,关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象,撤减激素在遵循“减量慢、维持长”的原则下，中药的应用要坚持“因人而异，稳而有序，调理阴阳，以平为期，适可而止”的原则。亦可根据“冬至一阳生，夏至一阴长”的自然与人同步的理论，停用激素的最佳时间应是冬至前后。,关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象,停用激素以后，健脾益肾的善后调治，对于巩固疗效、避免反复有着重要的意义。而停用激素以后，或已经产生了激素的副反应，除注意辨证地选用温补肾阳药外，还应结合肾病综合

21、征的不同时期的病理阶段、个体差异、病程等因素予以综合考虑，以达到扶正祛邪之目的。,关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象,近年来采用中西医结合治疗 RNS，虽然收到了很好的疗效，减轻了激素撤减综合征，顺利地撤减激素，尽快使损坏的肾脏得以恢复，但仍在探索阶段。张振忠，刘宁州.中西医结合治疗难治性肾病综合征的现状与研究进展.光明中医.2008,23(11):1863,RNS的治疗现状,中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治,肾病综合征存在着血液高凝状态已被公认。现代研究提示：肾病患者由于细胞和血小板聚集能力增强，血清胆固醇和血浆纤维蛋白等大分子物质含量增高等原因，可使血液粘滞度增高，是导致患者肾静脉血栓

22、形成，肾功能进行性减退的重要因素。因此，活血化瘀在肾病的治疗中至关重要。故常加用当归、川芎、丹参、红花等有利于抗凝，改善其高凝状态。,任春荣主张从瘀血论治顽固性肾病综合征，其基本方为：生地黄、白花蛇舌草、益母草各30g，当归12g，桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、茯苓、车前子各10g。日l剂，水煎服，疗程为12月，共治疗30例，总有效率达86.7。,中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治,肖德才采用清热利湿、活血解毒：太子参、忍冬藤、鸡血藤、益母草、山药、马鞭草各15g，生黄芪、半边莲、白花蛇舌草各30g，鹿衔草、丹皮、茯苓各10g，生甘草5g。每日1剂，3个月为1疗程，可重复12个疗程。治疗顽固性肾

23、病综合征18例，其中完全缓解12例，部分缓解4例，未缓解2例，有效率88。,中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治,朱辟疆等采用滋阴活血、解毒利湿中药为主治疗70例难治性肾病综合征，药用：地黄、山药、麦门冬各15g，山茱萸、川芎、甘草各10g，知母、黄柏、生薏苡仁、龙葵、蛇莓各30g。并随症进行加味。,中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治,黄泰生则认为肾病水肿，无论是外感风寒、风热或寒湿，终将郁久化热，转化为湿热蕴结甚至邪热深入营血。自拟方“解毒益肾汤”：白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯苓、七叶一枝花、半边莲，车前草、薏苡仁、牡丹皮、丹参。他还认为清利、解毒、化瘀、益肾联用，具有调节免疫功能，增加肾血流

24、量而促进病情恢复。,中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治,辛凉宣泄、升降并调:有外感风邪、表里同病者,以升降散加味为基本方:僵蚕、蝉蜕、姜黄、菊花各10g,大黄、薄荷各6g。清热化痰、理气舒郁:由少阳枢机不利,以致津气失调、气郁化热、痰湿中阻者,以温胆汤加味为基本方:陈皮、半夏、枳实各10g,茯苓、竹茹各15g,郁金12g,蛇舌草30g,半边莲20g。,RNS的中医治疗现状从肝论治,中医治疗现状从肝论治,滋水涵木、清热疏肝:肝郁日久,阴虚火旺者,以滋水清肝饮加减为基本方:生地、丹皮各12g,山萸肉、白芍各15 g,怀山药、茯苓、泽泻、当归、栀子、柴胡各10g。韩履祺王琴.难治性肾病综合征从肝论治.

25、2000,(2):75,原发性肾病综合征存在着免疫功能紊乱，且多表现为脾肾阳虚。故改善机体免疫功能对疾病的治疗非常重要。现代药理证实了许多温补脾肾之品有改善免疫功能的作用。因此，何健萍提出温补脾肾是治疗难治性肾病综合征的大法。主张重用桂附以扶正固本，振奋脾肾阳气，以利水消肿，消除蛋白尿。,中医治疗现状从脾肾论治,所以将难治性肾病综合征上所述分为3型：肾阳虚：治以温阳补肾，方用肾气丸加味。脾阳虚：治以温阳健脾，方用附子理中汤加味。脾肾阳虚：治以温补脾肾，方用自拟黄芪汤：黄芪、党参、附子、肉桂、椒目、防己、干姜、甘草、白术、茯苓、泽泻、陈皮。,中医治疗现状从脾肾论治,肖旭腾也认为本病之根本为脾肾阳

26、虚，治疗上以温补脾肾、行气化水为主，方用苓桂术甘汤加味。药用：茯苓、益母草、芡实、泽泻各15g，桂枝、甘草各6g，白茅根20g，白术12g。,中医治疗现状从脾肾论治,原发性肾病综合征从中医角度来看，可分为水肿期和非水肿期。水肿期的治疗关键是如何消除水肿。把难治变为易治就至关重要。沈庆法就在辨证的基础上，结合临床体会，提出了治疗水肿的八种方法：,中医治疗现状从水肿论治,宣肺利水法麻黄连翘赤小豆汤全五皮饮加减。清热利水法龙胆泻肝汤加减。攻下逐水法疏凿饮子加减。行气利水法导水茯苓汤加减。化瘀利水法桂枝茯苓饮合五皮饮加减：健脾利水法猪苓汤加减。养阴利水法猪苓汤加减；温阳利水法真武汤加味。,中医治疗现状

27、从水肿论治,沈庆法还认为难治性肾病综合征水肿的治疗除辨证选用上述八法外，应注意：控制感染：患者因低蛋白血症而身体抵抗力低下，故易并发各种感染，尤以上呼吸道感染更为多见。,中医治疗现状从水肿论治,抗凝消肿：因患者常有血液高凝状态出现，容易产生血栓，而且常常出现顽固性水肿，故选用活血化瘀药。提高血浆白蛋白：原发性肾病综合征出现顽固性水肿与低蛋白血症，血容量下降，醛固酮增多，抗利尿激素增高，肾小球滤过功能下降和肾血流减少，所以提高血浆白蛋白非常重要。,中医治疗现状从水肿论治,1激素治疗的初期：由于激素的疗效尚未显示，故应以辨证论治为主，如采用健脾利水或温阳利水等诸法。在使用激素前先辨证地选用相应的中

28、药，不但可以改善症状，为激素的有效作用发挥创造良好的条件，还可大大提高其临床缓解有效率。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,对于难治性肾病综合征患者，有采取按程序给药法：先服加味桂苓汤（桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、生地、黄柏、柴胡、雷公藤、黄芪、丹参、薏苡仁）1周3周后，再加用大剂量激素往往可使“抗激素类”者变为敏感。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,2激素治疗的中后期：经大剂量激素（如强的松1mg2mgkgd）治疗约2周4周后，由于外源性激素在体内大量增加，病人往往产生肾上腺皮质功能亢进的表现，临床出现阴虚火旺的症状。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,如阴虚阳亢为主者，一般

29、用地骨皮、龟板、全虫、旱莲草、女贞子、生地、知母等，阳亢明显者加钩藤、茵陈、石决明；或用滋阴清热之法，方用知柏地黄汤加甘草；六味地黄丸加味而治；而阴精不足者，也可用养阴方（熟地、菟丝子、山药、泽泻、丹皮、玄参、益母草、麦冬），以及生地、知母、甘草等组成的滋阴清热、泻火保阴的方药。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,3在服用大量激素时不仅助阳生热，且往往阳热之邪与水湿之邪互结郁于机体形成湿热证，治宜清热利湿解毒，方用五味消毒饮加味而治；湿热壅滞者，可分别选用萆薢分清饮、八正散等，若阴虚夹湿热者，选用滋肾汤：生地、丹皮、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、苡仁、金樱子、芡实、益母草、白茅根

30、。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,4激素撤减阶段：撤减激素过程中运用中药的关键目的在于防止“反跳”和巩固已取得的疗效。在大量地应用激素的过程中，常反馈地抑制了HPA系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩；中药益气温阳补肾之品大多具有改善HPA系统的功能。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,在撤减过程中常加用益气温阳补肾药，如黄芪、党参、仙茅、仙灵脾、补骨脂、五味子、菟丝子等。激素减到半量时，气阴两虚为主者，药用太子参、黄芪、枸杞子、桑寄生、生地、玄参、山药、旱莲草、全虫、女贞子；激素维持期间，脾肾阴阳俱虚者，可用十全大补汤加减调治。此期阳虚证渐增，阴虚证渐减，宜用右归丸加减调治。,中医治疗现

31、状激素配伍治疗中的分期论治,在激素减量后可用扶正固精法（黄芪、茯苓、益智仁、芡实、山药、金樱子、山萸肉、菟丝子）。亦有在撤减激素阶段，用温肾壮阳、填补精髓法（方用龟鹿二仙胶、右归丸，药用紫河车、鹿角胶、龟板、猪、牛、羊骨髓等）。有在激素减量阶段，重用益气补肾法（黄芪、菟丝子、党参、仙灵脾、仙茅、巴戟、锁阳）。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,而有人专门为撤减激素而使用的强肾汤（党参、黄精、山萸肉、山药、炙甘草），在撤减激素过程中，方中温阳之品宜逐渐加量，由3g5g渐增至15g70g，给药方法是，激素隔日上午8时顿服；中药煎剂与之交替服用，临床应用效果尚属满意。,中医治疗现状激素配伍治疗中

32、的分期论治,激素依赖型肾病，一般认为多为脾肾阳虚型，可选用五味异功散开胃健脾，脾胃功能恢复后，用十全大补汤合龟鹿二仙汤，气血双补，温阳补肾，或可改变激素依赖型患者脱离激素治疗。培补脾肾是治疗激素依赖型肾病的基本治法，升发少阳、祛风解毒两法对使其撤减激素亦有重要的临床治疗意义。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,5停用激素以后：病人虽然已临床缓解，但也不应放松其善后调治，因此时忽视易致病情反复。这时患者多有脾肾亏虚症状，在健脾益肾（熟地、黄芪、山药、山萸肉、丹皮、白术、茯苓、益母草.半边莲、甘草）的基础上加固涩之品，坚持服药一段时间；即使无症状，各项化验指标都正常，仍要坚持服中药36个月以巩

33、固疗效。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,有人为防止肾病复发，应用健肾丸：熟地、黄芪、山萸肉、金樱子、山药、菟丝子、覆盆子、怀牛膝、枸杞、党参、白术、黄精、楮实子、木香，研粉，水泛为丸，6g10g次，日2次3次。随防3年，本组复发率明显低于于单用激素对照组（P0.05）。,中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治,中医辩证分型：（1）脾肾阳温肾阳虚型，可选真武汤；（2）脾肾气虚型参芪地黄汤；（3）肝肾阴虚型二至丸等。加用中药治疗组比对照组疗效好，有显著疗效。谢昆,叶任高,陈志英.中西医治疗成人复发性肾病综合征疗效观察J.现代诊断与治疗,1998,9(1):17 218.,中医治疗现状辨证论治

34、,脾肾阳虚型 温阳利水真武汤合五皮饮或济生肾气汤加减。肝肾阴虚型 育阴清热利水知柏地黄汤加牛膝、车前子等；挟瘀血者合用当归芍药散加减。气阴两虚型 益气养阴 参芪地黄汤，大补元煎加减，或用玉屏风散加生地、元参枸杞子、知母等。脾虚水停型 健脾利水防己黄芪汤合五苓散加减。,中医治疗现状辨证论治,气滞水停型 行气利水 大橘皮汤，导水茯苓汤加减；湿热壅滞型清热利水萆薢分清饮、八正散、五味消毒饮加减；若阴虚挟湿热者，选用滋肾汤 生地、牡丹皮、川芎、白茅根、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、薏苡仁、金樱子、芡实、益母草；,中医治疗现状辨证论治,风热犯肺型辛凉宣肺利水 越婢五皮饮，竹叶、石膏汤等加减；气虚血瘀

35、型 益气活血，通络利尿桃红四物汤合五皮饮加减。【1】顾美华,李永玉,李小伟.中医中药为主治疗难治性肾病综合征 60例 J.国医论坛,1992,7（2）:2324【2】刘宏伟,时振声,林秀彬.难治性肾病综合征的中医治疗体会-附 30例临床分析 J.天津中医,1992,（2）:23【3】赵兴兰,余仁欢.辨证分型治疗难治性肾病综合征 J.吉林中医药,1995,(3):89,中医治疗现状辨证论治,控制感染清热利湿解毒,由于肾病综合征患者从尿中丢失免疫球蛋白和补体成分使机体免疫功能降低，加之长期激素的治疗，极易合并感染。感染的存在又伴随着抗原抗体反应及免疫复合物的形成，从而导致激素治疗的不敏感，或肾病综

36、合征反复发作；或者难以耐受激素的副作用而停药成为难治性肾病综合征。,故消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高激素对难治性肾病综合征的敏感性，减少难治性肾病综合征的复发率的重要环节。首先要积极寻找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎，慢性鼻炎等易被忽视，易反复发作的炎症，合理选用抗生素抗感染治疗。,控制感染清热利湿解毒,中医药采用清热利湿解毒，以清除感染灶，可选用金银花、连翘、黄芩、黄柏、白花蛇舌草、马鞭草、鱼腥草等。由于患者长期大量使用激素，助阳生热，热邪与水湿互结，形成湿热之证。视情况应加清热化湿药，如地肤子、白茅根、猪苓、茯苓、薏苡仁、滑石、车前草、石韦等。,控制感染清热利湿解毒,实验证实，化湿药有抑

37、制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率的作用，并可使肾血流量增加，水肿消退。,控制感染清热利湿解毒,纠正低蛋白血症调理脾胃,难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢失，加之本病发作时，胃肠道水肿，导致厌食，恶心呕吐或腹泻等故蛋白质摄入不足，形成长期低蛋白血症；机体抵抗力下降，极易发生感染，而且可使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减少而影响激素的效果。,因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾病综合征的关键步骤之一。由于静脉输入的血清白蛋白，在 12 天内即经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗效。在难治性肾病综合征治疗中，谋求提高白蛋白的水平，而长期间歇输入昂贵的白蛋白，实不可取。对难治性肾病综合征患者

38、血浆蛋白低下的治疗不可急于求成，可以从中医调理脾胃着手进行,纠正低蛋白血症调理脾胃,中医药治疗主要有两方面：一是采用益气健脾药，如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、芡实、白扁豆等使脾能健运，便溏、腹泻等症得到控制，蛋白质从胃肠道丢失减少，同时改善患者食欲，提高蛋白质的摄入、吸收，提高血浆白蛋白水平。,纠正低蛋白血症调理脾胃,西医治疗现状,其二由于病人应用免疫抑制剂，克伐脾胃，以致脾胃失和，纳食减少，甚至呕恶，故可方宗二陈、香砂六君子之类药物，如姜半夏、陈皮、广木香、砂仁、炒二芽以减少环磷酰胺、氮芥等西药对胃肠道的不良反应。同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、牛肉、牛奶、鸡蛋等易于吸收和利用的高蛋白

39、食物，从而使患者的蛋白生化有源。,纠正低蛋白血症调理脾胃,一线药物的选择激素冲击治疗法,运用大剂量激素冲击治疗，能迅速完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素的最大效应。另一方面，大剂量激素免疫抑制及利尿效应也较常规剂量比较明显，因而它可用来治疗对常规剂量无效的 RNS。,糖皮质激素的作用：它能抑制巨噬细胞和其他抗原呈递细胞的功能、溶解敏感动物淋巴细胞并对多种前列腺素、白三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒一巨噬细胞集落刺激因子等多种致炎因子产生强烈抑制,降低补体;抑制组胺及黏附分子的生成。杨藻宸,医用药理学 M.第 4版,北京:人民卫生出版社,2005,355-6

40、95,一线药物的选择激素冲击治疗法,吴丹琦 用甲基强的松龙冲击疗法治疗 RNS,将甲基强的松龙1.0g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日 1次连用 3d,第 4常规口服强的松,进入传统治疗方案,结果显示治疗组能明显降 低 24h尿蛋白,提升血浆蛋白的水平。冲击疗法能使 RNS显效可能是由于大剂量甲基强的松龙能强力柿制免疫及抗炎的结果或者是由于免疫活性细胞的激素受体对大剂量甲基强的松龙的超常量的反应。吴丹琦,甲基强的松龙冲击治疗难治性肾病原体综合征 J.中国基层医药,2004,11(5):624-625,一线药物的选择激素冲击治疗法,目前临床运用最广的是意大利学者Ponticelli 治疗特发

41、型膜性肾病的治疗方案，即第 1、3、5 个月月初运用甲基强的松龙 0.51.0 g 静脉冲击疗法，连续治疗3 d，然后小剂量激素 0.4 g/(kg d)维持 27 d，而第 2、4、6 个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥 0.2 mg/(kg d)整个疗程为6 个月。PONTICELLI C,ZUCCHELLI P,PASSERINI,et al.A randomizedtrial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranousnephropathyJ.N Engl MedJ,1989,320(1):8210.,一线

42、药物的选择激素冲击治疗法,环磷酰胺能使细胞的 DNA双链断裂,并且能与 RNA及蛋白质结合,影响其合成,它还可以抑制 B细胞及 T细胞功能,是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受,使动物对各种特异抗原在相当长的时间内不发生反应;而这可能是环磷酰胺冲击疗法显效的理论基础。,一线药物的选择细胞毒药物的应用,Gulati等用每月1次静脉环磷酰胺冲击治疗激素抵抗患者,收到良好疗效,能使尿蛋白明显降低,血浆总蛋白及白蛋白有不同程度提高,血肌酐水平下降,对 RNS患者不失为一种安全、有效、经济的治疗方法。最近,Buyukcelik等经临床试验证实,在其他免疫抑制剂及激素治疗无效

43、的情况下,用静脉环磷酰胺冲击治疗,可取得明显效果,值得 在临床上推广。,一线药物的选择细胞毒药物的应用,CTX 在 RNS 中起着重要作用，CTX是临床常用的烷化剂类细胞毒物。近几年来大剂量CTX冲击疗法：成人每次 0.81.0 g 加生理盐水静脉滴注，每月 1 次，连续 6 次，之后改为每 3 个月 1 次，共 4 次累计总剂量10 g。林善锬.1996 年美国肾脏病学会年会介绍J.肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(1):90 293.,一线药物的选择环磷酰胺（CTX）,在治疗24 h 内强调水化、碱化，另外强调上午用药，尿液在膀胱内停留易引起出血性膀胱炎。Grekas 报道采用 CTX

44、冲击治疗2 例激素抵抗的成人 MN,均获得缓解，尿蛋白由用前每日 812 g降到 0.50.7 g 随访 3 年仍稳定在每日 0.3 g，肾功能良好。,一线药物的选择环磷酰胺（CTX）,雷公藤多甙是中药雷公藤的提取物，具有抗炎作用和多种免疫抑制作用：雷公藤多甙对 T、B细胞功能有抑制作用，可以抑制 T辅助细胞，增强 T抑制细胞功能，抑制T细胞的休止期进入增殖期，并抑制 T细胞的转化和 IL-2 的产生。岗艳云,张正行.雷公藤及其单体的药理作用研究进展J.中国药科大学学报,1995,2(4):252 2256.,一线药物的选择雷公藤多甙,姜氏 报道：雷公藤多甙片 1 mg/kg d，分23次口服

45、，持续用药12 w，继以间歇用药12 w为1疗程。用于13例RNS治疗，近期疗效为 84.6%。3 年后的远期疗效为：基本治愈 36年 3例。非 FR 4例，FR 4例，不明5例。姜新猷.环磷酰胺冲击疗法治疗小儿难治性肾病疗效观察M.第八届全国小儿肾脏病的疗效观察的学术会论文汇编,1995:6872.,一线药物的选择雷公藤多甙,为与 CTX药理作用相似的烷化剂因该药对生殖系统积蓄性作用小于 CTX，因而临床上儿童患者使用最多。常用剂量：0.10.2 mg/kg d 持续 612 w【1】或CB 0.5 mg/kg d，累计总剂量7 mg/kg。【2】不主张一年内 2 次用药，以免发生蓄积中毒危

46、险。【1】唐政.难治性肾病综合征的治疗J.中国实用内科学杂志,2003,23（5）:267268.【2】李健,林新广.原发性肾病综合治疗中注意的问题J.中国中西医结合杂志,2004,5(8):495 496.,二线药物的选择苯丁酸氮芥（CB）,许多临床试验已证实 ACEI或ARB 可通过血流动力学变化和血流动力学机制减少糖尿病肾病和慢性进展性肾病患者的尿蛋白。在肾功能正常者可选用组织亲和性较好的 ACEI；而在肾功能减退者可选用双通道的 ACEI，ARB 药物可单独选用或和 ACEI联用。,二线药物的选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体拮抗剂（ARB）,有报道 ACEI联合 ARB 治

47、疗 IgA 肾病，降尿蛋白作用较单独使用更为明显。【1】有人用苯那普利治疗11 例 PC方案治疗无效的NS患者。由2.5 mg/d递增 510 mg/d共 3 w。所有患者尿蛋白均明显下降，其中 3 例完全缓解。【2】【1】任岳钦.来氟米特治疗过敏性紫癜性肾炎的临床研究J.临床肾病杂志,2005,8(5):169 2172.【2】卢振华,李紫禾.依那普利治疗难治性肾病综合疗效观察J.中华肾脏病杂志,1994,10(5):313 2316.,二线药物的选择苯丁酸氮芥（CB）,近几年来出现的第三代 ACEI类药物经双通道排泄,副作 用 小,作 用 强,起 效 迅 速,但 是 应 注 意 Scr 超

48、 过（34）mg/d时要停药。另外血管紧张素受体拮抗剂也越来越广泛地应用于肾小球疾病的治疗。,二线药物的选择苯丁酸氮芥（CB）,Bagga 用依那普利（0.20.6 mg k-1g d 1）随机对比研究,疗程 8 w,强的松递减,而不用其它药物,观察尿白蛋白/血肌酐比值的中位数,结果两组均有效,而且大剂量优于小剂量,8 w 后均用大剂量至 20w 时,两组尿白蛋白/血肌酐比值中位数相似。BAGGA A,MUDGOUDARB D,HARI P,et al.Enalapril dosagein steroid resistant nephrotic syndrome J.Pediatr Nephr

49、ol,2004,19（1）:45 250.,二线药物的选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体拮抗剂（ARB）,Aza 能抑制免疫活性细胞 DNA 的合成，抑制淋巴细胞的增殖。吕洪华 等报道 17 例患者经MMF 6 个月治疗，其中 11 例外完全或部分缓解患者继续 Aza1 年治疗。MMF治疗前及治疗 6 个月时、硫唑嘌呤治疗前及治疗 1 年时测定 24 h 尿蛋白、血白蛋白、血胆固醇（TCH）、纤维蛋白原（FIB）等。吕洪华,金烈.骁悉、硫唑嘌呤序贯治疗难治性肾病综合征J.浙江实用医学,2005,10(4):248 2249.,二线药物的选择硫唑嘌呤（Aza）,结果除 1 例复发外，其

50、余 10 例患者治疗 1年后未发现显著性差异，且无严重不良反应发生。本组结果显示 MMF、Aza 序贯治疗难治性肾病综合征是可行的（P 0.05）。肾内科应用专家协作组 提出 MMF 停药后继用Aza 治疗难治性肾病综合征是可行的。,二线药物的选择硫唑嘌呤（Aza）,来氟米特是一种新型免疫剂,临床上广泛用于类风湿性关节炎治疗,但在肾小球疾病的应用尚属探索阶段,作用机制包括:抑制嘧啶从头合成,来氟米特的活性代产物,A771726 可以高效、特异、非竞争地抑制线粒体内的二氢乳酸脱氢酶 DHODH 活性。,二线药物的选择 来氟米特,DHODH 是嘧啶核苷酸从头合成途径的限速酶之一，被抑制后嘧啶核苷酸