鼻科疾病一.ppt

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1、鼻科炎症性疾病nasal disease,南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉-头颈外科覃道芬,鼻部疾病可分为,外伤性,炎症性,肿瘤性,鼻的症状学symptoms of nose,鼻塞鼻漏水样鼻漏黏液性鼻漏黏液脓性鼻漏血性鼻漏鼻出血鼻源性头痛感染性非感染性,嗅觉障碍嗅觉减退嗅觉丧失嗅觉过敏嗅觉倒错幻嗅喷嚏共鸣障碍鼻塞性鼻音开放性鼻音,鼻及颅面影像学检查法,X线鼻骨侧位片鼻颏位片Water position鼻额位片Caldwell positionCT水平位冠状位MRI,鼻腔及鼻窦疾病,炎症:外鼻炎症鼻炎 急性鼻炎慢性鼻炎萎缩性鼻炎变应性鼻炎鼻窦炎急性鼻窦炎慢性鼻窦炎儿童鼻窦炎鼻真菌病,鼻息肉外伤

2、:鼻骨骨折鼻窦外伤鼻中隔偏曲 鼻出血肿瘤:鼻囊肿鼻鼻窦良性肿瘤鼻鼻窦恶性肿瘤,外鼻炎症inflammation of external nose,鼻前庭炎（vestibulitis of nose),鼻前庭皮肤弥漫性炎症，有急慢性之分病因鼻腔分泌物刺激：上呼吸道感染等。长期粉尘环境工作。其他：如挖鼻。,临床表现急性鼻前庭剧痛，红肿，糜烂。慢性痒，灼热，鼻毛稀少，局部皮肤增厚，结痂。,鼻前庭炎（vestibulitis of nose),鼻前庭炎（vestibulitis of nose),治疗：去除病因。局部涂抗菌素油膏或黄降汞油膏。急性者加用抗菌素。,鼻疖（furuncle of nose)

3、,鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急性化脓性炎症,也可发生于鼻尖和鼻翼病因皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病,鼻疖（furuncle of nose),临床表现：1 鼻前庭丘状隆起，周围组织发红发硬，局部跳痛或触痛。2 疖肿成熟后隆起顶部出项小脓点，继而破溃脓液排出。3 疖肿多单发，也可有多个疖肿。4 一般一周内破溃而愈。5 严重患者上唇、面部肿胀（蜂窝织炎）常伴有全身症状。,并发症：海绵窦血栓性静脉炎临床表现：寒颤、高热、头剧痛、患侧眼睑及结膜水肿、眼球突出、固定、甚至失明，以及眼底静脉扩张和视乳头水肿等。未及时治疗，1-2日后可累及对侧，严重会危及生命，或遗留脑和眼的后遗症。机理

4、：挤压疖肿，患者鼻前庭和上唇血管网逆行至內眦静脉，经眼上、眼下静脉逆向流入海绵窦。,鼻疖的治疗（furuncle of nose),治疗原则严禁挤压，未熟忌切开引流，积极控制感染。未成熟 局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼石脂油膏或抗生素软膏。疖已成熟：待其穿破或用尖刀挑破脓头，钳出脓栓，吸出脓液，忌挤压。疖溃破后：促进引流，局部涂抗生素油膏。注意休息、多饮水。合并海绵窦血栓性静脉炎者，必须住院，大剂量抗生素，眼科及神经科协助治疗。,鼻炎rhinitis,急性鼻炎（acute rhinitis）,是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病常见病毒有鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒等，后期可合并

5、细菌感染临床表现潜伏期13天局部症状全身症状轻重不一，病程710天。,急性鼻炎（acute rhinitis）,鼻腔检查并发症邻近器官的病变下呼吸道的病变鉴别诊断治疗原则 以支持和对症治疗为原则，同时预防并发症,急性鼻炎（acute rhinitis,全身治疗：注意休息，多饮水，饮食清淡，早期应用抗病毒药物，解热镇痛药。局部治疗：改善鼻腔通气，以利引流。,慢性鼻炎（Chronic rhinitis,定义：鼻腔粘膜或粘膜下层的炎症持续数月以上，或反复发作，间歇期也未恢复正常，且无明确的致病微生物感染者，称慢性鼻炎。分为慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎。,慢性鼻炎（Chronic rhinitis)

6、,病因局部：急性鼻炎反复发作。鼻腔、鼻窦慢性炎症的影响。邻近病灶的影响。鼻用药不当或为时过久职业及环境因素全身因素：慢性病，烟酒嗜好，营养不良，内分泌失调等依据其病理及功能紊乱程度可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎,慢性鼻炎（Chronic rhinitis),萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis),是一种以鼻粘膜和鼻甲萎缩为特征的慢性鼻病病因原发性：不清。可能与内分泌及营养不良等有关。继发性：鼻腔、鼻窦疾病的分泌物长期刺激，有害气体，长期刺激。鼻腔手术所致。特殊传染病。病理：粘膜和骨部血管闭塞性动脉内膜炎和静脉丛炎、血供不良、组织萎缩,萎缩性鼻炎（atrophic rhiniti

7、s),临床表现鼻、咽干燥；鼻塞；鼻出血；嗅觉障碍；恶臭；自幼病变鞍鼻；检查：下甲缩小，鼻腔宽大，有脓痂。,萎缩性鼻炎,鼻腔内附有黄绿色的痂皮,萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis),萎缩性鼻炎患者的鼻咽部表现,萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis),萎缩的鼻粘膜,萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis),萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis),治疗全身治疗 VitA,VitB2,NA,中药。手术：采用粘膜下充填术,前鼻孔缩小术。局部a鼻腔冲洗 b复方薄荷滴鼻剂，1%链霉素。,变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR),Allergic rhin

8、itis is clinically defined as symptomatic disorder of nose,induced after allergen exposure,by an IgE mediated inflammation of the nasal membranes.-ARIA(2001)变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。-中华医学会耳鼻咽喉科分会(2004),IgE介导的变应性疾病 全身性疾病,变应性疾病是一个全球性的公共健康问题在世界各地均很常见全球发病率高达 15

9、35并且患病人数仍在继续增加,上海第二医科大学附属新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科,变态反应发生需具备的两个条件,一是机体暴露于致敏物质：变应原二是机体对致敏变应原有异常高的反应性。,多种过敏原,尘螨,皮屑,花粉,羽毛,过敏性鼻炎发病机制,肥大细胞,B淋巴细胞,T淋巴细胞（肥大细胞）,嗜酸细胞,IL-4,IL-3，-5,GM-CSF,VCAM-1,IgE,急性鼻炎症状 鼻腔发痒、喷嚏 水样涕 鼻腔充血,慢性鼻炎症状 鼻塞 嗅觉丧失 鼻高反应性,组胺白三烯前列腺素缓激肽、PAF,过敏原,5,鼻痒：多为首发症状,过敏性鼻炎有些什么症状表现？,喷嚏：阵发性发作，每次多于3个或数十个,流涕：大量清水样涕,

10、鼻塞：程度不一，可间歇性或持续性,其他：嗅觉减退或消失，多为暂时性；还可出现眼部症状,过敏性鼻炎的临床分类,旧的分类法,季节性过敏性鼻炎,常年性过敏性鼻炎,新的分类法,间歇性,持续性,轻度,中重度,轻度,中重度,过敏性鼻炎的分类图解,间歇性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周,持续性 症状发生的天数 4天/周 和病程4周,轻度 睡眠活动正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作、学习正常 症状不扰人,中-重度 下列一项或多项 不能正常睡眠 日常活动、体育和娱乐受影响 不能正常工作或学习 症状扰人,变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR),检查鼻粘膜苍白水肿或淡灰色。对“麻黄素”反应明

11、显，严重则差。鼻分泌物：嗜伊红细胞升高。变应原皮肤试验。特异性IgE(+),过敏性鼻炎的治疗(ARIA)阶梯方案,ARIA guidelines,变应性鼻炎治疗原则(Optimal Allergy Treament),避免变应原接触 患者教育 规范的药物治疗 标准化的变应原特异性免疫治疗,变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR),治疗特异性治疗避免与过敏原接触。免疫疗法 非特异性治疗抗组胺药糖皮质激素肥大细胞膜稳定剂减充血药抗胆碱药其他疗法：降低鼻粘膜敏感性的治疗及手术,治疗原则一：避免接触过敏原,常见过敏原有以下几类吸入性过敏原如尘埃、动物皮毛、羽毛等，多引起常年性发作植物花粉

12、引起者多为季节性发作食物性过敏原如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉等某些药品，磺胺类等接触物如化妆品、汽油、油漆、酒精等其他某些细菌及其毒素,治疗原则一：避免接触过敏原,减少室内污染如住新居室，应先测试环境中的污染指数，避免涂料、油漆等刺激性气味保持室内清洁无尘，最好用吸尘器打扫经常通风换气，保持空气流通，花粉季节防备过敏原的入侵室内使用无羽绒制品的被褥控制室内湿度，防止霉菌生长,治疗原则一：避免接触过敏原,避免室外“城市型污染”，保护环境若已知自己是过敏体质，外出时尽量远离花草以避免花粉，必要时戴上口罩不要在户外晾晒床单和被褥，因为花粉和微尘会沾到上面,治疗原则一：避免接触过敏原,远离可爱的宠物选择无

13、皮毛的小动物，如海龟、金鱼等；有毛发的小动物要养在室外与宠物接触后，一定要清理身上接触过的地方，包括衣物,治疗原则二：规范的药物治疗,药物治疗在过敏性鼻炎治疗中占有重要地位。主要有抗组胺药鼻用糖皮质激素类药减充血剂其他：,治疗原则二：规范的药物治疗,抗组胺药：有口服药和鼻喷剂优点：作用较快，对鼻痒、流涕、喷嚏有较好疗效不足：几乎对鼻塞无效，无预防作用不良反应：镇静、嗜睡、口干、视力模糊（第一代明显），肝功能损害代表药：口服扑尔敏、特非那丁；鼻喷剂立复汀,组胺-速发相最主要介质,参考文献：1.王德云变态反应性鼻炎临床与实验研究1996 2.药理学高等医学院校教材,组胺H1受体拮抗剂的研发史,参考

14、文献1.Walsh GM,et al.Drug.2001;61(2):2072362.C De Vos.Clin Exp Allergy 1999,29(suppl 3):60-3,治疗原则二：规范的药物治疗,首选药物：鼻用糖皮质激素可以全面缓解喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒等鼻部症状及眼部症状既有治疗作用，又有预防作用使用安全，适宜长期使用代表药：伯克纳等,鼻内糖皮质激素的生理作用,抑制T细胞激活和细胞因子产生-IL-4-IFN-IL-5-其他细胞因子诱导嗜酸性粒细胞凋亡抑制白细胞进入鼻粘膜降低血管通透性减少速发、迟发过敏反应,Schleimer RP.In:Middleton E,Adkinson

15、 R,eds.Allergy:Principles and Practice.Vol 1.5th ed.St.Louis,Mo:Mosby;1998:638,治疗原则二：规范的药物治疗,鼻粘膜减充血剂：以滴鼻剂为主优点：可收缩鼻部血管，暂时缓解鼻塞而使呼吸通畅不足：对鼻痒、喷嚏和流涕症状无效，长期使用会导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞高血压、心脏病患者慎用，可能导致不良反应代表药：麻黄素等,治疗原则二：规范的药物治疗,其他：抗白三烯药代表药：孟鲁斯特、扎鲁司特等肥大细胞稳定剂代表药：色甘酸纳等,常用抗过敏性鼻炎药物疗效比较,治疗原则三：特异性脱敏,当选用致敏原（标准化）浸液恰当，并坚持治疗23年免疫

16、治疗通常有效 脱敏治疗又称变应原特异性免疫治疗，是给患过敏性疾病的患者，应用从低浓度到高浓度剂量递增的方法注射变应原，从而减轻或消除其暴露在有该变应原的环境中的症状的方法,特异性免疫治疗的标准化,标准化的变应原 含有全部的相关致敏蛋白 批次间主要致敏蛋白含量一致 批次间总生物效价一致欧洲变态反应与免疫学会的内部参数标准（In House Reference standards,IHRs）美国食物与药品监督管理局的标准（Food and Drug Administration Reference,FDAR）标准化的诊疗程序 诊断、治疗规程 患者资料收集 剂量调整方案 不良事件的预防和处理,上海第

17、二医科大学附属新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科,确定致敏原,体内试验体外试验激发试验,点刺试验它是将抗原导入皮肤更浅表水平的一种简便的皮肤试验。,然后用消毒的点刺针在滴有抗原的皮肤中央进行点刺。点刺针是定型设计的，该针长3cm左右，端部针尖长1mm，以柄肩限制针刺皮肤的深度。用该针在皮肤上垂直压破表皮，1秒后将针提起。20分钟左右观察结果。试验时应同时作阴阳性对照。,在受试者前臂曲侧经消毒的皮肤上，滴一滴变应原浸液,组胺当量级别：以变应原及组胺所致丘疹面积比而定其反应级别,组胺所致丘疹面积,无反应或与阴性对照相同者为(-),为组胺丘疹25%-50%者为(+),50%-100%者为(+),100%-

18、200%者为(+),200%以上者或出现伪足者为(+),以（+），或以上判定阳性,血清特异性IgE检测,特异性IgE（sIgE）的测定在变态反应性疾病体外诊断中占有重要地位,现已被广泛使用。由于血中IgE含量甚微，仅为血中IgG的十几万分之一，sIgE含量则更微，因此采用一般的免疫学方法并不能检测到sIgE，需采用由标记上同位素或酶的抗人IgE抗体（作为二抗）以及固相化的各种变应原所建立标记免疫分析技术进行测定。,sIgE固相化的变应原,变应原-sIgE复合物标记的抗人-IgE抗体,固相化的变应原-sIgE-标记的抗人IgE抗体的复合物,若标记物为同位素，则应用-计数仪测定结合的同位素活性；若

19、标记物为酶，则通过酶催化底物产生的颜色，或发光（包括荧光），再经特定仪器灵敏地进行检测。,激发试验,激发试验是指人为得将一些变应原与靶器官（如鼻、支气管、消化道）相接触，继而通过靶器官功能的改变或所诱发产生的临床症状诊断变应原，并可了解器官的反应性。因为它在人体上进行，所以也属于体内试验。可按测试液进入途径分为眼结膜激发试验、鼻粘膜激发试验、支气管激发试验和口服食物激发试验。,变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR),鉴别诊断嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎血管运动性鼻炎普通感冒并发症变应性鼻窦炎 支气管哮喘 分泌性中耳炎,鼻窦炎sinusitis,定义：鼻窦炎是指鼻窦粘膜的炎症性疾

20、病。其发病率占鼻科总发病率1/41/5。,1、上颌窦：2、额窦：均开口于中鼻道 3、筛窦：前组筛窦 合称为前组鼻窦 后组筛窦：开口于上鼻道 后组 4、蝶窦：开口于蝶筛隐窝 鼻窦,窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域 筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、前中筛房中鼻甲、中鼻道、额窦及上颌窦自然开口,解剖特点与鼻窦炎发生关系,共同特点 窦口小 窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续 各窦口彼此毗邻各自的特点 上颌窦特点 早 窦腔大 底低 开口高 额筛下方 筛窦的特点 发育早 蜂窝状结构 解剖最复杂 额窦的特点 毗邻前组筛窦，易受其累 蝶窦的特点 位于各窦的后上，单独开口,鼻窦炎分类（从病理生理角度）,1.急性鼻窦炎

21、：可经药物治愈不留明显窦粘膜损伤。(病程8周）2.急性复发性鼻窦炎：反复发作的急性鼻窦炎，炎症 可治愈不留窦粘膜损伤。（病程8周，3次/每年）3.慢性鼻窦炎：单纯药物治疗无法缓解的持续性 鼻窦疾患。（儿童12周，成人8周）慢性鼻窦炎（分期角度）包括（2）复发性 鼻窦炎（3）慢性鼻窦炎,急性化脓性鼻窦炎(acute suppurative sinusitis),定义 鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 累及：骨质 周围组织 邻近器官,并发症,化脓性球菌,急性化脓性鼻窦炎(acute suppurative sinusitis),病因,全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差,局部病因鼻腔疾

22、病邻近病灶直接感染鼻腔填塞气压骤变,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,病理,卡他期贫血血管扩张水肿细胞浸润化脓期坏死脱落小血管出血化脓扩散骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症,临床表现,全身症状畏寒发热食欲减退周身不适呕吐腹泻咳嗽,局部症状鼻塞嗅觉减退脓涕头痛,头痛的特点,前组：头颅表面，前部头痛（额）后组：头颅后部，后部头痛（枕）特定部位、时间规律,脓性分泌物 细菌毒素 粘膜肿胀 神经末稍,急性上颌窦炎,部位前额颌面、上磨牙特点晨起轻，午后重,急性上颌窦炎,鼻粘膜充血中、下鼻甲脓涕特点中鼻道息肉少或无,急性筛窦炎,部位内眦、鼻根头顶特点前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎,急性筛窦炎,鼻粘膜充血中甲、筛

23、泡脓涕特点中鼻道、嗅裂息肉中鼻甲,急性额窦炎 急性蝶窦炎,鼻粘膜充血中鼻甲前段脓涕特点中鼻道前段息肉少或无,中鼻甲后段嗅裂、中鼻甲后端中鼻甲后端,头痛特点：晨起重，午后轻。,头痛特点：晨轻，午后重。,检查,局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺,鼻腔检查,上颌窦：颌面 下睑额窦：额部 眶内上角筛窦：鼻根、内眦蝶窦：无,检查,局部红肿压痛鼻腔检查鼻腔内镜检查上颌窦穿刺,X线检查,诊断,1急性鼻炎过程中全身及局部症状2鼻塞、多脓涕、头痛3鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流4X线证实,并发症,眶内并发症颅内并发症,骨髓炎,并发症,眶内并发症眶内炎性水肿眶内蜂窝织炎球后视神经炎,眶壁骨膜下脓肿,并发症,眶内

24、并发症眶内炎性水肿眶壁骨膜下脓肿球后视神经炎,眶内蜂窝织炎,并发症,颅内并发症硬膜外脓肿硬膜下脓肿脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎,并发症,骨髓炎,治疗,原则根除病因保证引流通畅控制感染预防并发症,一般治疗抗炎治疗体位引流物理治疗上颌窦穿刺,上颌窦穿刺,部位:1.5cm方向:外眦 并发症面颊皮下气肿、感染眶内皮下气肿、感染翼腭窝感染气栓,慢性鼻窦炎(chronic sinusitis),一、慢性鼻窦炎临床及放射学诊断标准 症状体征持续8周（成人）、12周（儿童）；复发性急性鼻窦炎每年发作3次以上（成人）6次（儿童），症状体征至少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。,二、为什

25、么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？病因和致病菌与急性鼻窦炎相似。目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许多因素仍未能了解。细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流杆病毒。变态反应：占2570%。环境因素：烟雾、有害气体。解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血 症。,三、临床表现1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意 力不集中，淡漠等。2.局部症状：（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性 涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性 鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中

26、鼻甲息肉样变、息肉形 成，或分泌物潴留所致。（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛。（4）嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜 变性萎缩所致。多为暂时性。（5）视功能障碍：引起眶并发症所致,慢性鼻窦炎鼻源性头痛的特点：a.头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。b.头痛有一定的时间性与部位性多为头深部钝痛或隐痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；c.休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重。,四、检查及诊断 1.病史 2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜,中鼻道息肉,手术治疗后,3.口腔和咽部检查。4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位）检查 已常规应用。

27、5.上颌窦穿刺冲洗。6.鼻窦A超检查。,正常鼻窦,慢性鼻窦炎轴位CT,慢性鼻窦炎冠位CT,五、治疗(一)保守治疗 1.消除病因：矫治鼻部阻塞性病变；治疗变应性病因；清除邻近感染性病灶等。2.增强体质：3.药物治疗：全身应用抗生素，口服为主，疗程要足 够。抗组胺药物以及中成药等。4.局部治疗：应用皮质类固醇如辅舒良、伯克纳及减 充血剂麻黄素滴鼻；负压置换法；上颌窦穿刺冲洗 5.其它：免疫球蛋白替代治疗；免疫预防治疗；脱敏 治疗；理疗等。,（二）手术：保守治疗无效后可采用。鼻窦手术分：根治术（传统）内窥镜鼻窦手术 内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinus surgery,ESS)近年来鼻科

28、领域最引人注目 的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的主要术式。鼻内镜手术后定期随访处理。,慢性鼻鼻窦炎(chronic sinusitis),中华医学会关于慢性鼻窦炎鼻息肉的相关标准（年，海口）慢性鼻窦炎的分期依据病史、内窥镜检查和CT扫描。分型、分期（以侧计，前后筛窦分开计）型单纯型慢性鼻窦炎（保守治疗无效）期：单发鼻窦炎；期：多发鼻窦炎；期：全组鼻窦炎。型慢性鼻窦炎伴鼻息肉期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。型多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和或筛窦骨质增生。,儿童鼻窦炎(sinusitis in children),病因小儿鼻

29、腔及鼻道相对较狭窄，身体抵抗力和对外界的适应能力较差，易患急性传染病。临床表现急性：全身症状明显，发热，神萎，拒食慢性鼻部症状 鼻塞为主，伴有粘脓涕，脓涕，鼻前庭皮肤有炎症，结痂临近器官症状全身及继发性症状,急性鼻窦炎并发眼部蜂窝组织炎,儿童鼻窦炎(sinusitis in children),并发症中耳炎，下呼吸道感染等。治疗保守治疗（全身用药，局部用药，负压吸引）腺样体的手术：解除鼻阻赛及病菌隐蔽的场所。功能性的鼻腔就、鼻窦微创手术。,鼻鼻窦真菌病mycosis of nose and nasal sinuses,真菌性鼻鼻窦炎(rhinomycosis),常见致病真菌为曲霉菌，其他有念珠

30、菌、毛霉菌等多在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放疗，或慢性消耗性疾病。,真菌性鼻鼻窦炎(rhinomycosis),病理及临床特点,非侵袭型,侵袭型,真菌球型,变应性,急性暴发型,慢性,真菌性鼻鼻窦炎(rhinomycosis),各型临床表现真菌球型(fungal ball)单侧鼻塞、流脓涕，涕中带血，鼻腔内有异味。可有面部或头部的疼痛。变应性真菌性鼻窦炎(allergic fungal sinusitis,AFS)本型多见于青年人，常有特异性体质和哮喘病史。表现为长期反复发作的，以一侧为主的全组鼻窦炎、鼻息肉的症状。,真菌性鼻鼻窦炎(rhinomycosis),各型的临床表现慢

31、性侵袭型早期无体征，与非侵袭型相似，晚期可侵及窦粘膜、窦骨壁及窦周围组织。急性侵袭型(暴发型)病情发展快，预后差。鼻腔或鼻窦粘膜溃疡及骨组织坏死，并很快累及到眼眶或颅内等邻近结构，表现有发热，眶部及面部肿痛，头痛，视力下降，神志改变，甚至死亡。,真菌性鼻鼻窦炎(rhinomycosis),相关检查前鼻镜检查：病灶位于鼻腔者，鼻腔或鼻道内可见结石状或干酪样团块，偶见伪膜生长。上颌窦穿刺冲洗：洗出液内可混有褐色或黑色豆渣状小碎团块。鼻窦内窥镜检查：可见鼻腔或窦腔内有形状不规则团块，质软如泥，少数硬如结石，颜色各异。鼻窦X线片或CT扫描：非侵袭型可见病变窦腔模糊，不规则软组织影，无骨质破坏；侵袭型可

32、见鼻窦有骨质破坏。有时可见窦腔内散在的、主要由病灶内磷酸钙等形成的高密度影。组织学检查：组织切片中，除组织化脓，坏死，肉芽肿和血栓形成外，可见菌丝，偶见孢子。真菌培养,真菌性鼻鼻窦炎(rhinomycosis),鉴别诊断慢性鼻窦炎 萎缩性鼻炎恶性肉芽肿 恶性肿瘤,真菌性鼻鼻窦炎(rhinomycosis),治疗原则非侵袭型中的真菌球型 应选择鼻窦清创术，不需用抗真菌药物。侵袭型（暴发型）须在鼻窦清创术前后应用抗真菌药物，如二性霉素B、克霉唑、制霉菌素及5-氟胞嘧啶等，并给予间断吸氧。治疗期间须停用抗生素和免疫抑制剂，注意改善全身状况。变态反应型 以鼻窦清创术配合糖皮质激素。,病例分析,患者男,24岁,因左鼻塞、流涕20天就诊。患者20天前受凉后突发打喷嚏、双鼻塞、流清水鼻涕，自服感冒药后右鼻塞好转，但左鼻持续性鼻塞、黄脓涕，伴左侧面颊部胀痛和左侧头痛。前鼻镜下见左鼻腔黏膜充血水肿，左侧中鼻道可见脓性分泌物。该患者最可能的诊断是什么？确诊还须哪些检查？请给出一个治疗方案。,课后思考题,慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎的鉴别变应性鼻炎的发病机理和治疗原则慢性鼻窦炎的临床表现鼻鼻窦真菌病的分型,Tel:83304616-12001E-mail:,