生儿窒息新进展.ppt

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1、新生儿窒息复苏新进展马桂琴新疆霍城江苏医院儿科,新生儿窒息复苏新进展,霍城县江苏医院儿科 马桂琴,新生儿窒息尚缺乏一个明确的定义。全球每年1亿新生儿诞生,约100万窒息死亡。美国新生儿窒息的病死率是0.1,我国为710,也有12。窒息死亡主要集中在重度窒息儿，非新法复苏不能获救。,我国妇幼卫生监测显示,2000年我国5岁儿童前3位死亡原因,出生窒息,早产或低出生体质量,肺炎,新生儿窒息复苏新的观念,大多数而不是少数Apgar评分01分患儿，是完全可以成功复苏的,更不用说评分高的窒息儿;其中大多数而不是少数又是可以没有神经系统后遗症;规范复苏不仅降低新生儿窒息病死率,也降低其发生率;应肯定的说,

2、窒息儿死亡或致残主要不是疾病本身而多是复苏不当和不力所致；窒息并不可惧,可惧的是复苏失当和失误,技术上一般掌握和娴熟掌握其复苏结果会截然不同。,新流程图的特点和新意,足月妊娠？羊水情？有呼吸或哭声？肌张力好？,保持体温摆正体位；清洁呼吸道擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,评价呼吸，心率和肤色,进行正压人工呼吸,进行正压人工呼吸 左胸外按压,使用肾上腺素,常规护理保暖清理呼吸道擦干评估肤色,观察护理,复苏后护理,呼吸暂停或心率100,紫绀,给氧,持续紫绀,心率60,心率60,心率60,是,自主呼吸,心率100且肤色红润,有效通气,心率100且肤色红润,出生后快速评估,大约耗时,A,B,C,30s

3、,30s,30s,D,重新检查以下步骤的有效性：正压人工呼吸胸外按压气管插管注射肾上腺素考虑是否可能有以下症状：低血容量,考虑：气道畸形肺部问题气胸膈疝,心率60或持续紫绀或无自主呼吸,心率60,A气道气管吸引-如胎粪污染且新生儿无活力B呼吸 90%100%氧正压通气（PPV）每钟呼吸4060次观察胸部起伏C循坏 90次/min胸外按压伴随人工呼吸30次/min按压深度为前后胸径的1/3,特点和新意,表达简洁突出“快”强调“序”倒金字塔规律回撤箭头三级护理,前流程图翻译后箭头纵横交错,其中图框达21个。新图流程方向是从上至下一个方向,主要含2个评价框(八边形)和4个动作框(四边形)。含信息量未

4、减少,相反还有增加,全图设计科学、简练、明了、层次感强,易学易记,便于学习和推广。新流程图是针对所有的初生儿,并非只对窒息儿。复苏者的评估和识别能力极重要。最初评估指标中,肌张力较重要,肌张力消失往往提示严重缺氧,需紧急处理,且肌张力好坏很易看出,比数呼吸心率来得快,再评估要先看肤色而不是肌张力,510 s很快转红说明复苏有效,心率则是切换各种复苏措施者客观指征。,哪些婴儿需要复苏,10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能开始呼吸,1%需要使用各种复苏手段才能存活,90%的新生儿毫无困难地就能完成宫内到宫外环境的过渡,复苏前快速评估5项指标约需5s。ABC三步(流程图前3个动作框),每步清楚标明

5、只占30s,整个过程90s做完,不能拖延。每步完成后再评价决定是否切换至下一步。,流程图箭头清楚表达了复苏动作的顺序。先A(airway,建通呼吸道,有指征需气管插管),后B(breathing,建立呼吸,指复苏囊+面罩或+气管插管正压通气),再C(circulation,促进循环,指胸外按压,常需配合气管插管通气),最后D(drug,用药)。,评价婴儿出生后的反应保暖 体位 吸净 檫干触觉刺激（必要时）供氧气囊和面罩气管插管 通气胸外按压用药,复苏迅速有效,新流程图中标有回撤箭头。清楚表明了依据指征。复苏措施既应升级,也应降级。,新方案的18点技术改进,1.先评价,快速评估,羊水清?,足月妊

6、娠？,有哭声或呼吸?,肌张力好?,2.清除胎粪,清除胎粪,羊水中的胎粪？,新生儿有活力？,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其它部分：清理口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是,是,否,新生儿活力,呼吸好,肌张力正常,心率100次/min,3.气管内吸引胎粪,新生儿有无活力(vigorous)来决定是否要插管吸引。不再强调由助手紧箍其胸部限制其啼哭吸净后再松手。前版是根据胎粪稀薄或黏稠程度来决定,黏稠的(相当于度胎粪污染)需插管吸引。吸引时不主张经气管插管导入更细的吸痰管冲吸,而是一致采用胎粪吸引管直接吸出。,4.胎粪吸引管,专用于吸引胎粪.该管是一次性的.两端分别连接已插入的气

7、管插管和负引管.负压在100200 mm Hg,有指压口可控制压力,边吸边退插管,直至整个插管拖出.清除胎粪快而彻底.需要时可换管重插再如上步骤拖吸,直至彻底.,5.大孔吸管,吸引口咽部羊水和胎粪用1214 F大孔吸管,而非前版所载的10 F吸管.这样吸引起来快而充分,掌握得好，很安全.,6.体位,鼻吸气位：不再强调头低足高位,而是平卧位但头略后仰(即背部垫高12 cm).最利于复苏儿呼吸道的充分开放和自由呼吸.头部俯屈或仰伸过度均不对,会折曲呼吸道,有碍复苏的顺利进行.,7.先吸后擦干,原版“先擦干后吸”改为“先吸后擦干”。因未吸净口鼻咽前去擦干身体会造成一种刺激,可能引发新生儿喘气而将口腔

8、黏液误吸入呼吸道。,8.胸外按压,chest compression统一称胸外按压,曾有chest massage胸外按摩的提法是不正确的,新版中已弃用。,9.胸外按压指征,前版是HR60次/min,或6080次/min无增快。现简化为一条,当HR60次/min时就开始胸外按压。,10.胸外按压停止指征,前版是HR80次/min,现改为HR60次/min停止按压,只需记住60次/min,就可同时掌握这两个指征,既便于教学,又不违背现场复苏的有效性。,11.胸外按压深度,前版表述为按下12 cm,现改为前后胸径(56 cm)的1/3,更具直观性和可操作性。,12.胸外按压部位,前版表述为胸骨中下

9、1/3交界处,乳头线下方2 cm,过于精确而使复苏者却步。现只表诉为胸骨下1/3处,乳头线下方,虽然粗略,但易于接受和掌握,有利于复苏操作。,指法拇（A）和双指法（B）,胸外按压的位置,13.胸外按压频率,前版是120次/min现改为90次/min因胸外按压必然配合正压通气,规定3次按压后给1次通气,如此周而复始,但频率过快会使通气不足,现赞成采用较慢的频率,往往需要两人操作,配合默契,按压时停止通气,通气时停止按压,不可各顾各。,14.正压通气频率,胸外按压与正压通气频率仍是31,若无胸外按压仅正压通气时频率为4060次/min,较符合生理情况。有胸外按压时改为30次/min(前版是40次/

10、min)。,15.气管插管指征,胎粪存在,且婴儿无活力;需长时间正压通气;气囊-面罩通气效果不佳;需要胸外按压者需用肾上腺素;特殊指征:早产儿注入表面活性物质、膈疝。,16.气管插管方法,管子的顶端插入气管内正确位置,管子放置正确，其顶端将会在气管中央、声门与气管隆突连线中点上,17.复苏用药,复苏用药,肾上腺素碳酸氢钠扩容剂,肾上腺素,在30秒人工呼吸和又30秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍低于60次/分钟，就需要使用途径 气管套管、脐静脉 浓度 1:10,000剂量 0.10.3 ml/kg注射速率 迅速尽可能快,18.扩容剂首选,扩容剂,推荐溶液 生理盐水推荐剂量 10 ml/kg推荐途径 脐静脉推荐注射速率 510分钟,特殊情况,复苏并发症和导致特殊情况;接受复苏的新生儿多器官损害的监察;早产儿特殊问题;有关复苏的伦理问题等有极少数超未成熟儿(胎龄23周、体质量400 g和先天畸形)国外在伦理上才不予复苏。,保温:28周的早产儿生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鲜膜(食品用防热)包裹,再放在常规的辐射热台上可显著改善体温。故推荐极低出生体质量儿仍有低体温危险,认为在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温。避免高温:缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关,需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的,应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高。,谢谢！,