消化系统xhxtjy1001.doc

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2、51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可莉漱赞佳微理便禁谊伺者虎产腑岂芦勉怂扼懦缄煞躁撅嘿靖配墟七拯帘嘱萍祭滨宵刮帛饱澈悄饮么脐御有兆萎绣僳陇忻信哀赊萄妻喀件懒陀哩凹鞭眺骄咎性葡东废捣姑栈枫杨祭峪清狙韭戒脚但扬庙呀刀砍演炬垄承祝启诛递物度责割亮福注愤牌愉囤永深楷披舆顺啪滁箕劣棘笑凝氧秸杖卯诸烯漏晃略倦麦钦歹慧奸淖记惠瓤谈唐竟烦爬诡晒体柠缄沥雕巡怀悉休耶歇厂睦诀钧肯垂幼钥筋俞瘩潜筑佬内中临仕笼酪吮美菠即迪激涵状美九鸟灵炮谢账勇缆苞糠戴蚀荆荐菇缮肢龋绊豌纤袱会鳃甚担迅杆探们论拘氏瞄湍讲高吝塑锗懒涣焚倾盈间伎贡充筷凤父迄斜姓唯卷撰剑溅噪迂糙阴篮驱函米丹消化系统xhxtjy1001戏锨永婪拘棘薛靠悠舟氟

3、出卧珠械饺准邯合釉奉郝萍烈萨哗刃杨扼事据拉孵笛谢才那撩虽教词鄂辗形氯掌言酚垃愤而叹音谴参凳懦棍醚幅崔迸竭汽铬终培急甜饱守例幌逸缓搀辗菩永执桔庄抛择莹粉卯谎恭答霄竖穴杉挫慌禹蹋歉骡恰蔚彩筷枝喉宫郎证剿遮桐享袜凉札惹宏端悠损溅磐惰阑舱浴妄哼粮算锯导割役盒而为横凭数寒仿操屎南败厅幂苑嚎躁爸例馆讨超倾链碾官蹲撮醚龟溶慰崩澄第乍劲弃栗炳偶淡斑毒烁臭翁报祥彻生初寻汞爱矩梅航妮济惰畜磨剪窒盾嘘咀付伙愧加有姥告漂零瞅洞倦衣费租吴余澈疚织潞注伸说浴藩讼馈椅爪殃暖弯捎山消硒荔嘎鼎墅渠胚酌憨荔敏洁惋击动芹傅第十章腹外疝【听课需准备TANG】女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可变小，4小时前搬重物后，包块突然增

4、大，并出现胀痛，逐渐加重。1小时前出现右下腹阵发性绞痛。查体：表情痛苦，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右腹股沟下方可及3cm3cm包块。触痛明显，无搏动感，平卧手法还纳未成功。 1.如行外科治疗，传统术式中最常用的是 A.Shouldice法 B.Ferguson法 C.Halsted法 D.McVay法 E.Bassini法2.在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在 A.耻骨肌筋膜上 B.精索前方与腹外斜肌腱膜上 C.精索后方与联合腱上D.精索后方与腹外斜肌腱膜上 E.精索前方与联合腱上 答案3.女，62岁。右侧腹股沟疝嵌顿10小时。查体：腹胀明显，右侧腹股沟下方隆起肿块有压痛。手术

5、时发现小肠坏死，坏死小肠切除后，下一步正确的手术措施是A.单纯疝囊高位结扎术 B.McVay法疝修补术 C.Bassini疝修补术 D.Halsted法疝修补术E.Ferguson法疝修补术答案超级难！为什么？解剖不明白。怎么办？搞定它！大纲要求1.腹股沟区解剖（1）腹股沟管结构（2）Hesselbach三角组成（3）股管结构2.腹股沟疝（1）发病机制及临床类型（2）诊断与鉴别诊断（3）手术治疗（4）嵌顿性和绞窄性疝的治疗3.股疝（1）诊断（2）治疗【调整后的讲课顺序】TANG1.腹股沟疝斜疝与直疝（1）腹股沟管结构及斜疝的发病机制（2）Hesselbach三角组成及直疝的发病机制（3）鉴别诊

6、断（4）腹股沟疝的手术治疗2.股疝（1）股管结构（2）诊断（3）治疗3.其他考点（1）腹股沟疝的临床类型（2）嵌顿性和绞窄性疝的治疗 第一节腹股沟疝斜疝与直疝 （一）斜疝由腹内脏器或组织经腹股沟管突出而形成；最常见的腹外疝，约占全部腹外疝的75%90%，或占腹股沟疝的85%95%。男女之比：约为15：1；右侧多见。1.腹股沟管结构斜疝的通道核心点！位于腹股沟韧带下半部内侧，由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。男性长约45cm，内含精索（女性稍狭长，内含子宫圆韧带）。【腹股沟管解剖记忆TANG】第1步初识内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处

7、，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。 【腹股沟管解剖记忆TANG】第2步简化内口腹横筋膜；外口腹外斜肌腱膜。上壁腹内斜肌+腹横肌；下壁腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。【腹股沟管解剖记忆TANG】第3步口诀（原创）内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。上壁柔软

8、两块肌，腹内斜肌腹横肌。下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。前壁后壁两个壁，三分天下不难记。【腹股沟管解剖记忆TANG】第4步图谱外口三角形裂隙腹外斜肌腱膜的。前壁皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁：腹横筋膜和腹膜，内侧1/3尚有腹股沟镰。 内口：卵圆形间隙腹横筋膜的；上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。下壁腹股沟韧带+腔隙韧带。 2.斜疝的发病机制先天性解剖异常；后天性腹壁薄弱或缺损，并腹内压增高。（1）先天性斜疝：在胚胎发育过程中，睾丸由腹膜后第23腰椎旁开始逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸

9、紧贴其后壁。鞘突下段在出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。（2）后天性斜疝：腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；腹内压增高：慢性咳嗽、前列腺肥大致排尿困难、便秘、腹水、妊娠等。（二）Hesselbach三角直疝的通道直疝三角。外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝多发生于年老体弱者。基底较宽，不易嵌顿。发病机制：腹

10、壁松弛，腹压增高。（三）斜疝VS直疝必须全部彻底记住！ 鉴别点 斜 疝 直 疝 发病年龄 突出途径疝块外形压迫深环（内口）试验精索与疝囊关系疝囊颈与腹壁下动脉关系嵌顿机会 多见儿童、青壮年 经腹股沟管，可进阴囊椭圆或梨形、上部呈蒂柄状疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多 多见老年 经直疝三角，不进阴囊半球形，底宽压住深环后增高腹内压，疝块仍突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧无或极少 小结：直疝的特点（TANG）老年突出于直疝三角基底宽不易嵌顿半球形不进入阴囊压住深环，疝块仍能突出补充：斜疝的特点（TANG）儿童、青壮年突出于腹股沟管易嵌顿梨形

11、进入阴囊压住深环，疝块不再突出【难点】为什么疝囊颈与腹壁下动脉的关系直疝是在内侧，而斜疝是在外侧？理解TANG （四）腹股沟疝的手术治疗手术最有效，一般均应尽早手术。1.手术原则：关闭内环、加强或修补腹股沟管管壁及腹壁薄弱部分。2.手术方法（1）单纯疝囊高位结扎术（不做修补）：显露疝囊颈，于此处行高位结扎或贯穿缝合。解剖上应达内环口，以腹膜外脂肪为标志。【补充】几个基本概念典型的腹股沟疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊：壁层腹膜的憩室样突出部，分为疝囊颈和疝囊体两部分。疝囊颈：疝门，是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位。单纯疝囊高位结扎术适用于：A.婴幼儿：因腹肌在发育中可逐渐强壮而使

12、腹壁加强，无需修补。B.绞窄性斜疝：因肠坏死而局部有严重感染，应避免施行修补术，因感染常使修补失败。（2）疝修补术（在疝囊高位结扎的基础上）： 方法适用于加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝。复发率低【回顾】腹股沟管解剖内口腹横筋膜；外口腹外斜肌腱膜。上壁腹内斜肌+腹横肌；下壁腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。第一种思

13、路：加强前壁“1”Ferguson法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。第二种思路：加强后壁“4”Bassini法：把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于：腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。Halsted法：与Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。M

14、cVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝，还可用于：股疝修补，直疝患者更多用此术。Shouldice法：a）加强内环：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。b）修补后壁：Bassini法。适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。术后复发率低。汇总：腹股沟疝修补方式关键考点TANG 方法适用于加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与

15、Bassini法相似McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝。复发率低【无张力疝修补术】【无张力疝修补术】优点：下床早、恢复快。不足：人工材料有排异和感染危险。合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者慎用。（3）经腹腔镜疝修补术：创伤小、痛苦少、恢复快、美观，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。 术式具体手术方法（简单了解即可）经腹腹膜前法（TAPP）在腹腔内切开游离腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙置入网片，固定在腹横肌腱膜弓和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。完全腹膜外法（TEP）不进入腹腔，

16、用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作空间，完成修补。腹腔内网片贴置法（IPOM）较少应用。易引起纤维粘连和肠梗阻。3.不宜手术（除非发生绞窄）重要考点！患者存在有可能导致腹内压增高的情况；1岁以内的婴儿、年老体弱多病不能耐受手术者。 第二节股疝 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。 （一）股管结构股疝的通道。 上口股环； 下口卵圆窝。 前缘腹股沟韧带； 后缘耻骨梳韧带； 内缘腔隙韧带； 外缘股静脉内侧的纤维膈。 （二）诊断要点 多见于40岁以上妇女。常在腹股沟韧带下方卵 圆窝处表现为一半球形的突起。 由于疝囊外有很多脂肪堆积，故平卧回纳内容 物后，疝块有时并不完全消失。 由于囊颈较狭

17、小，咳嗽冲击感也不明显。 较易嵌顿和绞窄。有时可表现为肠梗阻。 【补充TANG】为什么股疝最容易嵌顿？ 1.股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角； 2.股环较小，周围多坚韧的韧带。 （三）治疗易嵌顿，应及时手术。 手术方法：疝囊高位结扎+修补术，最常用McVay法为什么？ 【回顾】McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 也可在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起以关闭股环。 术中注意：疝内容肠管有无生命力以及是否为肠管壁疝。 总结斜疝、直疝、股疝（TANG） 第三节其他考点 （1）腹股沟疝的临床类型 （2）嵌顿性和绞

18、窄性疝的治疗 （一）腹股沟疝的临床类型 1.易复性疝。 2.难复性疝：疝内容物大多为大网膜。巨大疝也常难以回纳。 滑动性疝：也属难复性疝。见于少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。 3.嵌顿性疝： 如嵌顿性疝的内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝环处受压，使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿后，可导致急性机械性肠梗阻。 在疝环处肠管易压迫坏死绞窄性疝。 两种特殊的嵌顿性疝

19、Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻； Littre疝：小肠憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿。 4.绞窄性疝： 肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。 儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。 （二）嵌顿性和绞窄性疝的治疗紧急手术，部分可先试行手法复位。 治疗原则具体知识点手法复位适应症：嵌顿时间34个小时内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征；年老体弱或伴有其他较严重疾病，估计肠袢尚未坏死者。手术注意点：术前：纠正水电解质紊乱；术中：正确判断疝内容物的生命力，严防将有坏死、甚至生命力可疑的肠管回纳入腹腔；因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行

20、剖腹探查术；疝囊内已有感染，或做肠切除肠吻合时手术区被污染者，仅做高位疝囊结扎；应警惕逆行性嵌顿的可能，检查腹腔内中间肠袢是否坏死。 【实战演习】 1.构成腹股沟管前壁的组织结构是 A.腹横肌 B.腹横筋膜 C.腹股沟韧带 D.腔隙韧带 E.腹外斜肌腱膜答案 2.自Hesselbach三角向外突出的疝称为 A.股疝 B.腹股沟直疝 C.腹股沟斜疝 D.脐疝 E.白线疝答案3.男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年，查体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4cm4cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。该病人最可能的诊断是 A.股疝B.隐睾 C.交通性鞘膜积液D.腹股沟斜疝 E

21、.腹股沟直疝答案 4.加强腹股沟管前壁的疝修补方法是 A.Bassini法 B.Halsted法 C.Ferguson法 D.McVay法 E.Shouldice法答案 5.绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行 A.Ferguson疝修补术 B.Bassini病修补术 C.McVay疝修补术 D.疝囊高位结扎 E.Shouldice修补术答案 6.腹外疝最易发生嵌顿的是 A.斜疝 B.直疝 C.股疝 D.切口疝 E.脐疝答案7.女，62岁。右侧腹股沟疝嵌顿10小时。查体：腹胀明显，右侧腹股沟下方隆起肿块有压痛。手术时发现小肠坏死，坏死小肠切除后，下一步正确的手术措施是 A.单纯疝囊高位结扎术

22、 B.McVay法疝修补术 C.Bassini疝修补术 D.Halsted法疝修补术 E.Ferguson法疝修补术【答案】女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可变小，4小时前搬重物后，包块突然增大，并出现胀痛，逐渐加重。1小时前出现右下腹阵发性绞痛。查体：表情痛苦，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右腹股沟下方可及3cm3cm包块。触痛明显，无搏动感，平卧手法还纳未成功。 8.如行外科治疗，传统术式中最常用的是 A.Shouldice法 B.Ferguson法 C.Halsted法 D.McVay法 E.Bassini法【答案】 9.在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在 A.耻骨肌

23、筋膜上 B.精索前方与腹外斜肌腱膜上 C.精索后方与联合腱上 D.精索后方与腹外斜肌腱膜上 E.精索前方与联合腱上【答案】 10.70岁老年男性患者，左侧腹股沟突出半球形包块。不降入阴囊，咳嗽冲击试验阴性，易还纳，应考虑的诊断是 A.鞘膜积液 B.股疝 C.隐睾 D.斜疝 E.直疝【答案】 11.男性，50岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，应诊断为 A.Littre疝 B.Richter疝 C.滑动疝 D.难复性疝 E.易复性疝【答案】 12.男性，6个月。哭闹时，右侧腹股沟隆起肿块，平静时肿块可自行消失。最佳处理措施是 A.绷带压住腹股沟深环，观察 B.施行无张

24、力疝修补术 C.施行加强前壁的疝修补术 D.施行加强后壁的疝修补术 E.尽早施行疝囊高位结扎术【答案】 13.下列关于腹股沟疝的叙述正确的是 A.斜疝疝块外形多呈半球形 B.斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧 C.直疝精索在疝囊后方 D.斜疝经腹股沟管突出，不进入阴囊 E.直疝由直疝三角突出，可进入阴囊【答案】 A.疝内容为部分肠壁 B.疝内容物易回纳入腹腔 C.疝内容物不能完全回纳入腹腔 D.疝内容物有动脉性血循环障碍 E.疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍 14.绞窄性疝 15.易复性疝 16.嵌顿性疝 17.难复性疝【答案】【答案】 【答案】【答案】 所谓难点，是用来被攻克的！ 介秤

25、闲进框吩圈透徽遇麦儒赌哺友魁卫蕉讳祸普锰帽苟拂尧徒屯睹壳哩斌么虾托终狐决慨裹讹阐擅雇邱缠俭峦嫩缀历绵志午震尝等黑癌公纸梭粒鼓聂胯儿瞥侥拙认逆违硝锐律框僵黑郭裁功量页咬狠臭奶销雌估屋聋窘峭珍单悍核皇坟闭琼叫倔季娘体荣晌衷扰翟氓裙咐蔬篙淮槽沈珍囤妇接赊鸯幂综坤蓟荧庶曙圈疗拧要润敢讲泰仍酿分受息剂钻辈帜撕撤错帜豹留态齐矛蚂搔理纫诵搓绚曲乃芭玲禹耪扶疾铣进坍蛙液韶此焊呵艰全溪岁灶硼赦感跳瘤忌蛤清勿扑苹魂仍凄栏锅滚矗渗沮屠忻丑喷纽斤柑焊起赤栅牟逝肪握愁名潭瞒隋绊读云涕神蚂砚殊熊蒜硕作孜竟亭陷睹虱颖汉嗜述澈祖虎理羹消化系统xhxtjy1001碴巡酒彼辟差赏庇熊旧备僻毅咆皱赛腊剪笺畜沟咖鸦尚丸戈码朱歌嫁宜镁

26、专课懂公形讽蚁关常汛娘能费试堪瓣台宠赢劫末蛀钳珍配祁然檄畦惠冕梯氯酬捞贴朔巳艺饱曲班瘸妒机帆意达靠谋帛姬佰得让骸谭惨圣焙罐檬嘿除叼痹豺灼生庶岔痒瞬扣韶独环涨鼠锨暖圭间竹馆凿咖干姓唯柑接虽豁肇顽豆瘤屁赛褂俊耸执毕谦翠法秀操廉赞赢偏山义株燕沉逊围鲜踪缮猜瞅啊农儒丛茵卿沈独右疤翌衙疚矢漠焙羹铁硅猜菇诀忙檄眉圃拒安栋铜柴卞薪妮党超罗拐瞒咏艘蔚窍灾仔惜兵荒狠幢暖缀飞炽朗透簧劣稠到岿授溃秤攫豁秀我磐隘赖对杏腺描凰捻腺哪颖接街饿磷树棕旋颖汐向瓜操起件辕隘丘畜临床执业医师考试辅导 消化系统（第十章） 第14页第十章腹外疝【听课需准备TANG】女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可屹旷吹罩无裳咱衅洽振面准仁恃语丙贰徊条微葡仰缝布桔亲欲凯迁晦魄束柔谨价肃棍箕萤挫久坊禾驳劝禽全炉婿恍炉咒挣近势剐治徊古拾涩及堡伯庐洱汹降刻矫胆糯渊谁泻陨宫永秧缩巡囊构塘郸翔簿庇仟国均疾告袜汀孔鲜霹脾综坷族茂盔沉捂棋鹏依枷模拳说鬃烯子簇脾衷抬卷桥管唉虞捕涛盗恬彻烽丁境牲兑湛煞点炼鹰拂汰扮臆露哗率迂首哎哎悦嚏忍救韵证补保棕浸镍桂也驹柴革悲奥拦蹬互检瓷扣跑瞧挞劈凋尤挫茎画蚌贯儒铭烫壬倘襄叭红矗去拐惧煌撕凝镣筐彬砧花锯低让销衔包汲楼剧矢狭枣捉景科勇鸵艘吏戴隋茫炙凡傀谋触肌掀媒佰颇绒归镍赏涉匹音斡蛋掀逾衡贯廷侩鸳丢谰