慢性肾脏病贫血指南.ppt

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1、,KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南,李 林解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院,Hb1413121110 9 8,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011,KDOQI 1997,EBPG1999,CSN-Canada1999,CARI 2000,CVD,No CVD,KDOQI 2001,UK2002,CARI 2003,CVD,No CVD,EBPG2004,KDOQI 20062007,肾性贫血治疗的临床实践指南,Locatelli et al.Nephrol Dial Transplant 2004;1

2、9(Suppl 2):1-43NKF-KDOQI.AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD 2006;47(Suppl 3):S11-145CARI.www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php,2005Renal Association.www.renal.org/Standards/Renal Standards_2002b.pdf,2002CSN.http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999,UK NICE200

3、6,中国共识2010,KDIGO 2011,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,贫血检测的频率,CKD患者以下情况检测Hb（未分级）,贫血的诊断（未分级）,成人CKD患者：男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL1.3.2 儿童CKD患者：0.54.99岁：Hb11.0g/dL 511.99岁：Hb11.5g/dL 1214岁：Hb12.0g/dL,贫血的检测（未分级）,1.4 初始评估血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板网织红细胞血清铁蛋白血清转铁蛋白饱和度（TSAT）血清维生素B12和叶酸,慢性肾脏病贫血指

4、南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,铁剂治疗,2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）2.1.2 建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT30%+铁蛋白500ng/ml的成人CKD贫血患者：未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m(2C),2.1.3 建议需提升Hb浓度或降低ESA剂量，且TSAT 30%+铁蛋白5 00ng/ml 的贫血CKD患者：使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁

5、剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m,铁剂治疗,2.1.4 需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据（未分级）缺铁的严重度静脉通路情况先前对口服铁剂治疗的反应先前口服或静脉铁剂治疗的副作用病人主诉和费用,铁剂治疗,2.1.5 随后的CKD患者铁剂治疗需根据（未分级）近期铁剂治疗后Hb的反应体内铁状态检测（TSTA和铁蛋白）Hb浓度ESA治疗的反应和剂量各参数的变化趋势患者的临床情况,铁剂治疗,铁剂治疗,2.1.6 铁蛋白100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗(1D)2.1.7 已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CK

6、D患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白100ng/ml(1D),铁剂治疗,铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚,铁剂治疗,TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性,铁剂治疗,开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善症状，避免输血初始ESA治疗可导致铁缺乏常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日 静脉铁剂 初始疗程约1g,体内铁状态评估,2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态(

7、TSAT和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。2.2.2 初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。,铁剂治疗的注意事项,2.3 初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。2.4 当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。,铁剂治疗注意事项,任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质铁剂过量会导致抗感染能力受损,铁

8、剂治疗注意事项,人体组织内铁过量与感染病程相关铁过量被认为是获得感染的危险因素之一尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,ESA初始治疗,3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。,3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患者或中风患者。,ESA初始治疗,3.4.1

9、 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D）3.4.2 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）,ESA初始治疗,ESA初始治疗,3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb9.0g/dL（90g/L）以下，建议Hb在（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量，Hb高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治疗，因此ESA初始治疗需要个体化。,纠正重度贫血（Hb11g/dL）vs.

10、安慰剂两组间生活质量无统计学差异,ESA初始治疗,肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的）副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析一致ESA的初始治疗时Hb10g/dl，仍有部分患者准备承担风险有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险,ESA初始治疗,ESA的维持治疗,3.5 总体来说，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb11.5g/dl（115g/L）。3.6 所有成人患者，不建议应用ESAs将Hb升高至13.0g/dL（130g/L）。,ESA的维持治疗,与初始治疗的推荐一致无证据证实Hb11.5g/dl时，优势大于风险ESA维持时Hb1

11、1.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势,ESA的维持治疗,3.7.1 所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学/成绩、避免输血）和潜在风险3.7.2 所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb目标浓度介于（110-120g/L）。,ESA的维持治疗,意见声明缺乏临床试验证据受到成人临床试验结果的影响注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）,ESA的剂量,3.8.1 推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。3.8.2

12、推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量,ESA的剂量,3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量：患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应,ESA的剂量,ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m常规初始剂量epoetin：20-50 IU/Kg 每周三次darbepoetin：0.45 ug/Kg 每周一次 或 0.75 ug/Kg 每两周一次,ESA的用药方法,对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。3.9.2 CKD非透析和CKD

13、5PD患者，建议皮下注射ESA。3.10 建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗的频率。,ESA的用法,门诊和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射优于静脉注射长效ESA：皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射,ESA的类型,3.11.1 推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。3.11.2 建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs，包括其生物仿制品。,ESA的类型,无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成）管理机构开展生物仿

14、制品的特殊登记,监测频率,3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度3.12.2 CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。,监测频率,3.12.3 CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。,监测频率,初始治疗期间应充分监测Hb监测频率影响剂量调整的准确性支持缩短监测间期的因素：Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者HD患者支持延长监测间期的因素：Hb浓度稳定或达标腹透或非透析患者希望减少化验费用或不便,ESA治疗反应低下,3

15、.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。,获得性ESA反应低下,3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。,ESA治疗反应低下的处理,需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:Hb水平的下降如必须维持H

16、b水平，需考虑ESA剂量后继续治疗输血治疗,ESA治疗反应低下,相对ESA抵抗常见反应低下患者一般接受更高剂量的ESA反应低下与心血管风险和死亡率相关合并疾病 vs ESA毒性由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA,辅助治疗,3.16.1 不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。3.16.2 不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。,辅助治疗,雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势维生素C可能导致ESA剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究尚未建立其他辅助制剂目前

17、无可靠证据,纯红细胞再生障碍性贫血的评估,3.17.1 患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCAHb浓度突然快速下降，下降速率每周（5-10g/L）或每12周需要输血一次血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于10000/uL3.17.2 患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止ESA治疗,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,输注红细胞治疗慢性贫血,4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注

18、红细胞，以减少受者致敏的风险。,输血治疗,治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗）输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,输血的非感染风险,输血相关感染疾病的发病率,同种致敏作用和迟发型TP,PRA 0%：中位等待时间 2.5yPRA 1-19%：中位等待时间 2.9y PRA 20-79%：中位等待时间 4.3y PRA 80%：2005年统计的患者无法计算中位等待时间USRDS 2010,减少输血后致敏反应的策略,洗涤红细胞 vs.非洗涤红细胞：无差异供体特异和DR同型输血：疗效不肯定白细胞过滤：

19、未减少致敏反应,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2 处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险：ESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2.1 建议合并非急性贫血的CKD患者，不应根据主观的Hb阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。,贫血的紧急治疗,4.3 出现急性临床症状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况：需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病）需要术前快速纠正Hb浓度,出血时输注红细胞,急性快速失血，未及时控制的出血估计血液丢

20、失超过血容量的30%40%，同时出现严重的失血状态估计血液丢失超过血容量25%30%合并低容量状态合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血,围手术期的输血治疗,健康人Hb 10g/dL，无输血指证Hb 7 g/dL:2个单位红细胞Hb 8 g/dlL：65岁以上和/或合并心血管/呼吸疾病Hb 7(8)-10 g/dL：目前无治疗,输血的规范流程图,急性临床情况,慢性临床情况,特殊慢性临床情况,Y,N,Y,N,贫血指南对比,铁剂治疗靶目标值的比较,铁剂治疗靶目标值的比较,rHuEPO治疗靶目标值,rHuEPO使用时机,rHuEPO初始剂量,rHuEPO剂量调整,rHuEPO反应低下,谢谢大家,