烧伤感染.ppt
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1、烧伤全身性感染,中国医科大学 王爽,2,烧伤全身性感染,烧伤感染概述烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的诊断烧伤创面感染的临床特征烧伤全身性感染的综合防治,中国医科大学 王爽,3,全球烧伤近况 来自世界卫生组织的报告,定义:烧伤(burn)或热力损伤(thermal injury)是因炽热的液体(烫伤)、固体(接触烧伤)或火焰(火焰烧伤)而引起的组织细胞部分或全部毁损性损伤,因紫外线照射、电击、化学物品作用以及烟雾吸入而引起的呼吸道损伤,也均被认为是烧伤致死情况:据1998年全球统计:全球约有 282 000人死于与火灾有关烧伤96%在发展中国家,50%发生在东南亚,中华烧伤杂志 2001
2、(4),中国医科大学 王爽,4,全身性感染是烧伤死亡的主要原因,摘自临床外科感染-方善德夏志平,中国医科大学 王爽,5,炎症发生发展进程,中国医科大学 王爽,6,感染脓毒症及全身炎症反应综合症间的关系,中国医科大学 王爽,7,烧伤全身性感染,烧伤感染概述烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的诊断烧伤创面感染的临床特征烧伤全身性感染的综合防治,中国医科大学 王爽,8,复习一:抗感染免疫机制复习二:烧伤面积和深度全身性感染的途径和发生机制,烧伤全身性感染发生机制,中国医科大学 王爽,9,抗感染免疫机制(一),天然抵抗力,非特异性免疫与特异性免疫,中国医科大学 王爽,10,抗感染免疫机制(二),特
3、异性免疫:体液免疫 细胞免疫,第三道防线(710d),体液,吞噬细胞,CD4+T细胞Th2,B细胞,浆细胞,抗 体,获得性免疫,中国医科大学 王爽,11,烧伤面积估算,按体表面积划分为 11 个 9%,加 1%(成人)病人并指的手掌约占体表面积 1%,中国医科大学 王爽,12,烧伤深度的识别,:表皮浅层,生发层健在。红斑状、干燥、烧灼感,37天脱屑痊愈,短期有色素沉着。,浅度烧伤,浅:伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显,大小不一水疱形成。创面红润、潮湿、疼痛明显。如不感染12周愈合,一般不留瘢痕,多数色素沉着。,中国医科大学 王爽,13,烧伤深度的识别,深:伤及皮肤的真皮层,介于浅和之
4、间。可有水疱。创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝。如不感染,34周愈合,常有瘢痕。:全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱,呈蜡白或焦黄色甚至炭化,痛觉消失,局部温度低,形成焦痂,触之如皮革,痂下可显树枝状栓塞的血管。必须靠植皮愈合。只有很小面积的烧伤才有可能愈合。,深度烧伤,中国医科大学 王爽,14,烧伤严重性分度,轻度烧伤:烧伤面积 9%以下。中度烧伤:烧伤面积 10%29%,或烧伤面积不足 10%。重度烧伤:烧伤总面积 30%49%;或:烧伤面积 10%19%;或:任何面积,已发生休克、呼吸道 烧伤或有较严重的复合伤。特重烧伤:烧伤总面积 50%以上;或:烧伤 20%以上;或:已有严
5、重并发症。,中国医科大学 王爽,15,3个阶段烧伤面积50%患者全身性感染发生率(%),三军大42年回顾:中华烧伤杂志2001年(2):93,中国医科大学 王爽,16,烧伤病理生理和临床分期,急性体液渗出期(休克期):一般持续3648h。早期基本属于低血容量休克,伤后23h 最为急剧,8h达高峰,48h 渐趋恢复,水肿液开始回收。感染期:烧伤水肿回收期一开始,感染就上升为主要矛盾,并将持续到创面愈合。第一个高峰期。凝固坏死组织在烧伤后23周广泛溶解,是全身感染的第二个高峰期。修复期,中国医科大学 王爽,17,烧伤全身性感染的易患因素,皮肤广泛的生理屏障破坏烧伤全身性感染和休克的内在联系烧伤全身
6、性感染途径是多渠道的。,中国医科大学 王爽,18,全身性感染易患因素 休 克,血容量不足,组织缺血缺氧血管通透性增高,蛋白质外渗超高代谢,蛋白质分解红细胞破坏免疫系统受到抑制,中国医科大学 王爽,19,烧 伤 休 克,临床表现与诊断:心率增快、脉搏细弱、听诊心音减弱血压:早期脉压变小,随后血压下降呼吸浅快尿量减少,成人20ml/h提示血容量不足口渴难忍烦躁不安,脑缺血、缺氧周边静脉充盈不良血液化验:血细胞比容,低血钠、低蛋白、酸中毒,中国医科大学 王爽,20,全身性感染的途径和发生机制,创 面:广泛屏障破坏 大量坏死组织 分解产物 体温肠 道:应激的中心器官 MODS始动器官 未获引流的脓肿其
7、他:,呼吸道:呼吸道黏膜受损 纤毛受损、分泌物 卧床 气管插管和切开静 脉:内皮细胞变性、坏死 血栓形成 静脉导管留置,吸入性损伤,中国医科大学 王爽,21,途径和发生机制肠源性感染(一),1962年,肖光夏等提出1965年,Markley动物实验证实1983年,马立等,异硫氰荧光素标记,证实移位到血、肝等1990年,彭毅志等,直接荧光标菌法,组织匀浆1990年,郭力等,厌氧菌、真菌肠道移位1994年,府伟灵等,丫啶橙荧光素标菌,烧伤创面1994年,刘友生等,125I标记内毒素,烧伤后 3h 出现,612h 达到峰值。,中国医科大学 王爽,22,途径和发生机制肠源性感染(二),机械性屏障:细胞
8、和细胞间的紧密连接。肠黏膜的通透性增加,细菌内毒素移位免疫性屏障:集合淋巴组织、上皮细胞、黏膜固有层淋巴组织、辅助细胞。分泌性免疫球蛋白A功能下降、细胞因子和炎症介质的表达失控。生物性屏障:微生态菌群 厌氧性黏膜菌群受损害,面积:10m2细菌:11.5kg,中国医科大学 王爽,23,烧伤全身性感染,烧伤感染概述烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的诊断烧伤创面感染的临床特征烧伤全身性感染的综合防治,中国医科大学 王爽,24,全身性感染诊断(一),性格改变:兴奋:多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想、大喊大叫;抑制:对周围淡漠体温:骤升和骤降(12)心率:加快(成人140次/分)呼吸:急促创面:骤变
9、。常可在一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。白细胞:骤升或骤降。其他:腹胀、腹泻、出血倾向,舌象改变,尿素氮、肌酐清除率、血糖血气分析等,中国医科大学 王爽,25,全身性感染诊断(二),Sepsis,中国医科大学 王爽,26,烧伤全身性感染,烧伤感染概述烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的诊断烧伤创面感染的临床特征烧伤全身性感染的综合防治,中国医科大学 王爽,27,创面感染的临床特征(一),非侵入性感染侵入性感染:痂下组织菌量103105/g创面脓毒症:1963年,美国陆军烧伤研究所Teplitz c,105:脓毒症,中国医科大学 王爽,28,创面分泌物颜色、嗅味和量的
10、变化创面晦暗、糟烂创面出现暗灰色或黑色的斑点,坏死斑创面边缘水肿,和(或)发生暗紫色创面加深,形成脓肿,或不按期愈合已干燥的焦痂开始潮解,或虫咬样变化皮下组织有出血点肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽,创面感染的临床特征(二),中国医科大学 王爽,29,创面感染的临床特征(三),绿脓杆菌:分泌物蓝绿色稀薄、有腥臭味,有大片坏死斑,晚期出现坏疽。金黄色葡萄球菌:分泌物黄稠、有脓臭,可致痂下组织呈洞穴状。真菌:粉末状病灶,1-2d 可长出菌丝,随时间而变色。,面部链球菌脓皮病,绿脓杆菌感染,蜂窝组织炎,中国医科大学 王爽,30,烧伤全身性感染,烧伤感染概述烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的诊断烧伤
11、创面感染的临床特征烧伤全身性感染的综合防治,中国医科大学 王爽,31,全身性感染的综合防治,及时积极地纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养的支持、水、电解质紊乱的纠正脏器功能的维护等综合措施抗内毒素治疗,中国医科大学 王爽,32,综合防治 纠正休克,治疗:早期补液方案第一个24小时 胶体和电解质:每1%烧伤面积1.5ml/kg(小儿2.0ml),比例:0.5:1,广泛深度者可该为0.75:0.75。5%葡萄糖溶液补充水分,2 000ml 总量的一半应于伤后8小时内输入第二个24小时胶体和电解质:为第一个24小时的一半 5%葡萄糖溶液2 000ml避免低钠血症,导致脑细胞的“水中毒”,神志
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