冠心病合并糖尿病的调脂策略.ppt

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1、冠心病合并糖尿病的调脂策略,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,23.0 M36.2 M57.0%,14.2 M26.2 M85%,48.4 M58.6 M21%,43.0 M 75.8 M 79%,7.1M15.0 M111%,39.3 M81.6 M108%,M=million,AFR=Africa,NA=North America,EUR=

2、Europe,SACA=South and Central America,EMME=Eastern Mediterranean and Middle East,SEA=South-East Asia,WP=Western PacificDiabetes Atlas Committee.Diabetes Atlas 2nd Edition:IDF 2003.,糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）,World2003=194 M2025=333 M 72%,AFR,NA,SACA,EUR,SEA,WP,19.2 M39.4 M105%,EMME,2003 2025,糖尿病在亚洲(2003

3、-2025）,Number of People with Diabetes(000),Source:http:/prevalence/index(accessed 10/7/2005),糖尿病患者心梗危险等同于既往有心梗病史的患者,Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.,糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍,CI=confidence interval.Any heart disease,including ischemic heart disease,as underlying cause of death on death certific

4、ate.Gu K,et al.JAMA.1999;281:1291-1297.,非糖尿病,糖尿病,心脏病死亡率,Rate per 1000 Person-Years(95%CI),Many patients with diabetes will not survive their first MI,第一次心梗后的死亡率:伴和不伴糖尿病的患者,MI=myocardial infarction*p0.001Adapted from Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.,急性心肌梗死患者的糖代谢状况,GAMI研究 181例急性心梗患者于入院时检

5、查HbA1c,出院前每天检测空腹血糖,出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c,空腹血糖和OGTT.,Norhammar.Lancet.2002;359:2140.,出院3个月后(n=144),中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病 80.5%,IGT:87.4%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,全体3513例:过去确诊糖尿病 1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263

6、例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.,CHD危险存在于糖尿病发生之前,危险性,0,1,2,3,4,-15,-10,-5,5,10,15,0,-20,20,5,6,患病时间,Kendall DM.Am J Manag Care 7S327-S343,2001.,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,2型糖尿病患者的血脂特点,LDL-C在平均水平至中度上升小而密的颗粒低水平HDL-C TG水平上升,2型糖尿病血脂异常的特征TC与LDL-C,*Subjects are

7、 men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A,Grundy SM.Diabetes Care.1990;13:153-169.,2型糖尿病血脂异常的特征(TG),*Subjects are men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A,Grundy SM.Diabetes Care.1990;13:153-169.,2型糖尿病血脂异常的特征(HDL-C),*Subject

8、s are men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A,Grundy SM.Diabetes Care.1990;13:153-169.,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,糖尿病患者中CHD二级预防的临床试验,4S研究糖尿病亚组结果,4444例冠心病患者中有202例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件危险性55%,p=0.002

9、.较治疗单纯冠心病患者更为有效.4444例冠心病患者中有483例糖尿病患者(1997年ADA标准)进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件的危险性达42%，p=0.001.较治疗单纯冠心病患者更为有效.,Diabetes Care.1997;20:614-620.Arch Intern Med.1999;159:2661-2667.,CHD合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯CHD4S:辛伐他汀治疗获益的NNT比较,Haffner SM et al.Arch Intern Med.1999;159:2661-2667.,HPS糖尿病亚组研究,近 6000 名男性和

10、女性糖尿病病人,年龄 4080岁 1981 名伴冠心病史 3982 名无冠心病史随机接受舒降之 40 mg 或 安慰剂平均随访 5年目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件*患者的负责医生认为这些病人对他汀类药物没有明确的适应症或禁忌症,*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;Heart

11、 Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,HPS糖尿病亚组研究:糖尿病患者中首次主要心血管事件,Lancet.2003;361:2005-2016.,22%,HPS糖尿病亚组的血管事件,他汀 更好,安慰剂更好,Lancet 2003;361:20052016.,27%reduction(1538)p0.0001,24%reduction(639)p=0.01,17%reductio

12、n(330)p=0.02,22%reduction(1330)p0.0001,CHD合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯CHD HPS:辛伐他汀治疗的绝对获益比较,危险降低(SE):,RRR,绝对数/1000,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉病变,兼有糖尿病与阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%(9.1),44(12),0.0003,24.5%(3.1),62(8),0.0001,18.4%(5.7),66(21),0.002,S=辛伐他汀组P=安慰剂组,20%,25%,31%,36%,Lancet.2003;361:

13、2005-2016.,给予辛伐他汀治疗对5年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,ADA糖尿病治疗指南(2006),糖尿病患者合并CHD生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗应减低LDL-C达30-40(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(B)TG40mg/dl(男性)50mg/dl(女性)为控制目标(C)对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，

14、贝特类药物减少心血管事件(A),Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42,可实现LDL-C下降30-40%目标的他汀,Circulation,2000;101:57,HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展,黏附分子,等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀:HDL-C与Apo A-I,*:p0.05;*:p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17,No.1,2001,43-50,大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理,阿托伐他汀,肝脏ApoA1产生增加2倍,肝脏ApoA1降解增加3倍,HDL-C,ApoA1,Bri

15、and et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230,研究设计：7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服药前后测定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取,阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具体的机制一直没有明确,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno 2临床试验获得的经验,160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖BP 血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗,N

16、 Engl J Med 2003;348:38393.,糖基化血红蛋白 6.5%,患者平均7.8年达到强化治疗目标(%),胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l),甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l),收缩压 130 mmHg,舒张压 80 mmHg,p=0.06,p 0.001,p=0.19,p=0.001,p=0.21,N Engl J Med 2003;348:38393.,Steno-2：控制危险因素,0,10,20,30,40,50,60,70,80,N Engl J Med 2003;348:38393.,*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CA

17、BG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术,n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919,Steno-2：对大血管并发症的治疗效果,强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低,Gaede P et al.N Engl J Med.2003;348:383-393.,Steno-2研究：多个危险因素控制的意义,ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD),140 mm Hg,120 mm Hg,Systolic BP,标准,强化

18、,7.5%,6%,HbA1c goal,10,000例2型糖尿病患者Double 22设计,血脂干预方案:所有患者服用辛伐他汀40mg降低TC，再随即分为非诺贝特组与安慰剂组.,NHLBI and ACCORD Study Web sites.Available at:.,总结,超过2/3的冠心病患者合并有糖尿病.冠心病合并糖尿病患者的血脂干预对降低其心血管事件非常重要.糖尿病患者的血脂异常与正常人群相比,以略高LDL-C,高TG和低的HDL-C为特征.舒降之可以显著改善这类血脂谱,并且减少他们的心血管事件.在调脂药物对冠心病合并糖尿病患者的干预研究中,舒降之的循证医学证据最为充分和一致.20

19、06ADA指南对于冠心病合并糖尿病患者,要求对LDL-C和HDL-C的干预并重.同时控制多个危险因素有助于全面降低大血管和微血管事件.,修改的ATP III：提出更积极的LDL-C目标 LDL-C目标值和治疗切点,Grundy SM et al.Circulation 2004;110:227-239.,MI=myocardial infarction.*These patients had no prior MI at baseline.Haffner et al.N Engl J Med.1998;339:229.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7-year

20、 incidence rate of MI(%),No prior MI MI No prior MI*MI,NondiabeticDiabeticn=1373n=1059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,Type 2 Diabetes and CHD:7-Year Incidence of Fatal/Nonfatal MI(East-West Study),临床实践中的关键问题,这些糖尿病患者应该接受他汀治疗吗？Should this diabetic patient be on statin therapy?为什么这些糖尿病患者没有接受他汀治疗？Why is

21、 this diabetic patient not on statin therapy?,糖尿病患者血脂紊乱的治疗措施,首要目标Primary Strategy-降低 LDL-C 的治疗次要目标-升高 HDL-C的治疗-降低TG的治疗其他-Non-HDL cholesterol-ApoB-Remnants,Adapted from American Diabetes Association.Diabetes Care.2000;23(suppl 1):S57-S60;Chait A,Brunzell JD.Diabetes Mellitus.A Fundamental and Clinica

22、l Text.Philadelphia:Lippincott Raven,1996;772-779;European Diabetes Policy Group 1999.Diabet Med.1999;16:716-730.,标准治疗 vs 一般治疗,Structured care(N=80)2-monthly follow up by nurse BP,BW,compliance4-monthly follow up by doctor BP,BW,HbA1cyearly assessment eye,feet,lipid,UAE,RFT,HbA1cUsual care(N=80)4-6

23、monthly follow up by doctorprotocol recommendedadherence uncertain(patient and doctor),So WY et al Am J Managed Care 2003,治疗达标及依从治疗明显提高生存率,Survival(%),Structured care,Usual care,2 groups of Type 2 diabetic,hypertensive patientsMatched for age,sex and disease duration(80 per group),So WY et al Am J M

24、anaged Care 2003,女性，55岁，糖尿病史2年，高血压2年；吸烟；否认糖尿病和CHD家族史。查体BP:170/100mmHg，HR：80次/分。BMI:22.6kg/m2，腰围：85cm，臀围：90cm。现治疗：消渴丸10tid(曾用过复方罗布麻片)实验室检查：空腹血糖:5.7mmol/L，餐后2小时血糖:9.1mmol/L，HbA1c:6.5%TG:160mg/dl，HDL-C:40mg/dl，LDL-C:120mg/dl，TC 240mg/dlB超示：脂肪肝。尿常规及肝肾功能均正常。,病例 1,讨论：,1.该患者的属于冠心病危险分层的哪类危险人群？极高危 高度危险 中度高危

25、中度危险2.血脂治疗的首要目标是 LDL-C35 TG 40 TG 40 TG 40 TG 150 3.为达到该治疗目标，该患者调脂治疗首选的治疗方案？生活方式改善降糖+药物降脂 降糖+治疗性的生活方式 强化降糖,冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L-15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1%11 吸烟也是冠心病的主要危险因素,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C来减少CHD危险。血糖控制对降低微血管并发症也是

26、重要的。,在 UKPDS 中LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,高危(High risk)人群：,危险分层高危人群,冠心病等危症,心肌梗死 不稳定性或稳定性心绞痛 PTCA/CABG史 有临床显著缺血证据,冠心病,非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD)腹主动脉瘤 颈动脉病，包括TIA和卒中 糖尿病 2个以上危险因素 10 年危险 20%,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,对高危(High risk)人群的治疗策略：LDL-C目标值为100mg/dl 如果LDL-C100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行；如果LDL-

27、C100mg/dl，可考虑选择应用降LDLC药物以达到LDL-C70mg/dl；,高危人群的的治疗目标及切点,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,讨论：,4.该患者如果选择药物治疗，首选哪类药物？他汀 贝特 其它5.当使用他汀时，应该用多大的剂量 的他汀?（以舒降之为例）10mg 20mg 40mg 6.当患者LDL-C达到治疗目标时，药物剂量如何？维持原剂量继续治疗 减半继续治疗 停药，再次复查血脂异常后再考虑是否用药,Subgroup Analyses Reveal Potential Benefit of Statins in Patients

28、 With Diabetes,他汀类药物剂量-使LDL-C下降达40%,Circulation,2000;101:57,男性，50岁，DM病史4年，肥胖10年，高血压2年；否认冠心病史。近半年口服降糖药物控制血糖状况:HbA1c 8-9%FPG在10mmol/L，血压情况监测不清实验室检查：空腹血糖:10.5 mmol/L，餐后2小时血糖:14.2 mmol/L，HbA1c:9.0%TG:550mg/dl，HDL-C:30mg/dl，LDL-C:130mg/dl，TC 200mg/dl(5.2mmol/L),病例 2,讨论1：,该患者的血脂异常的特征是：A 高甘油三酯血症 B 高低密度脂蛋白血

29、症 C 高胆固醇血症 D 混合型高脂血症：高甘油三酯、伴高低高密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇血症2.该患者的合理治疗应是？A 首选降低LDL-C的他汀类药物 B 首选降低TG的贝特类药物 C 充分控制血糖的基础上考虑选用贝特类 D 充分控制血糖的基础上首选贝特类3.该患者血脂的目标值是：A:LDL-C40 mg/L B:LCL-C40 mg/L C:LDL-C40 mg/L(M)/HDL-C50 mg/L(F),ATP III:如何选择降低LDL-C，或TG治疗Therapeutic Treatment of LDL vs.TG,如果 TG 150mg/dL首要目标是使LDL-C达标p

30、rimary aim to reach LDL goal如果LDL-C已经达标，而TG在200-499之间,可以考虑加用药物使非HDL-C达标强化降低LDL-C的药物治疗，比如增加他汀剂量或者增加烟酸类或贝特类药物如果 TG 500mg/dL,首要目标是降低TG治疗，预防胰腺炎的发生 first lower TG to prevent pancreatitis非诺贝特，或烟酸类药物当 TG 500mg/dL,转变为降低 LDL-C的治疗,Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in

31、 Adults.JAMA 2001;285:2486-2497.,讨论2：,该患者治疗一个月后复查生化：空腹血糖:6.0mmol/L，餐后2小时血糖:9.2 mmol/L，HbA1c:6.5%，TG:320mg/dl，HDL-C:40mg/dl，LDL-C:120mg/dl，TC 190mg/dl，此时该如何调整用药：A:继续贝特类药物治疗 B:加用他汀类药物 C:换用他汀类药物,辛伐他汀在糖尿病患者中的作用 伴或不伴理想的血糖控制,0,10,20,30,Suboptimal glycemic control(HbA1C 7.0%),Optimal glycemic control(HbA1C

32、 7.0%),n=1355,n=1334,n=1595,n=1610,27.5,22.6,22.6,18.3,21%risk reduction(p=0.002),21%risk reduction(p=0.002),Patients with major vascular events by year 5(%),Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,男性，55岁，2 型糖尿病 5年，PTCA 2年；查体:BH:175cm BW:82kg BMI:26.8 BP:138/88，HR：72次/分

33、。现治疗：二甲双胍 0.5 Tid,文迪雅 4mg Qd,洛丁新 10mg Qd,Asp 0.1 Qd 戒烟2年,坚持饮食治疗和间断运动,病例 3,实验室检查：,讨论：,高危;LDL-C 130 mg/dl高危(10-year risk 1020%);LDL-C 100mg/dl极高危;LDL-C 100 mg/dl with 70 mg/dl optional,1.该患者属于冠心病危险分层的哪类人群，LDL-C的目标值？,讨论：,2.当使用他汀时，应该用多大的剂量 的他汀?（以舒降之为例）10mg 20mg 40mg 3.当患者LDL-C达到治疗目标时，药物剂量如何？维持原剂量继续治疗 减半

34、继续治疗 停药，再次复查血脂异常后再考虑是否用药,ATPII(2004)根据危险分层，确定个体化治疗方案,极高危(Very high risk)人群 高危(High risk)人群 中度高危(Moderately high risk)人群 中度危险(Moderate risk)人群 低危(Low risk)人群,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,存在确定性的心血管疾病，加以：(1)多种重要危险因素，尤其糖尿病；(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG 200mg/dl+HDL-C40mg/dl；(4)

35、急性冠脉综合征。,危险分层极高危人群,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,极高危人群的治疗目标及切点,原则：强化调脂治疗推荐的LDL-C的目标值是100mg/dl时开始治疗；,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,StrategiesHPS:舒降之 对糖尿病患者的作用主要冠脉事件、中风、血管重建,0,10,15,主要冠脉事件,中风,血管重建,5年发生事件的病人百分比(%),n=2985,n=2978,n=2985,n=2978,n=2985,n=2978,*p0.0001;*p0.01;*p=0.02Adap

36、ted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,12.6,6.5,9.4,5.0,27%危险下降*,24%危险下降*,10.4,8.7,17%危险下降*,安慰剂辛伐他汀,5,辛伐他汀在没有冠心病史的糖尿病患者中降低主要血管事件,0,5,10,15,Patients with major vascular events by year 5(%),33%risk reduction(p=0.0003),Placebo,n=1455,13.5,n=1457,9.3,Simvastatin,H

37、eart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,辛伐他汀:主要血管事件,by DURATION OF DIABETES,SIMVASTATIN,PLACEBO,Rate ratio&95%CI,STATIN better,PLACEBO better,Duration(years),(10269),(10267),6,203,247,(18.9%),(23.0%),6 13,201,241,(20.8%),(25.6%),13,197,259,(21.0%),(26.7%),No diabetes,1432,1837,(19.6%),(25.2%),ALL PATIENTS,2033,2585,(19.8%),(25.2%),24%SE 3,reduction,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,结论:,糖尿病患者应该被视为冠心病的等危人群 LDL-C的糖尿病血脂紊乱的首要治疗目标他汀治疗不要等到LDL-C水平很高时才开始糖尿病患者预防血管事件的发生关键在于多危险因素的干预和治疗达标，尤其是血脂治疗的达标,谢谢大家！,