临床医师实践技能考试真题150道完整版【附详细解析】.doc

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1、24小时客服电话：010-82311666免费咨询热线：4006501888？号题湖南长沙第一站题组号66病史采集40号：发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天，病例分析54号：肝硬化/第二站题组号109指出胸腹部体表标志、肩胛上窝、小腿的检查和浮髌试验；感染伤口清创/第三站题组号32：房颤、呼气相干啰音和湿罗音、气胸、肠梗阻、正常心电图、室速、脑梗死、医德医风非常简单解析第一站题组号66病史采集40号：发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天一、现病史：起病有无诱因、起病时间、起病的缓急程度、发热的程度、热型特点、有无波动；肿大淋巴结的部位、是否疼痛、局部皮肤有否红肿破溃、硬度、活动度如何、有无瘘管等。伴随症

2、状：是否伴有寒战、咳嗽、咳痰、盗汗；喉部有否发干、疼痛；胸腹部有否疼痛；是否伴有乏力、精神不振、食欲减退、头痛等；诊疗经过：是否在其他医院就诊或在家用药情况；实验室检查。起病来饮食、睡眠、精神、二便、体重情况。二、相关病史：既往史：既往有无类似发作、有无糖尿病、结核、有无外伤史；家族史第二站题组号109指出胸腹部体表标志、肩胛上窝、小腿的检查和浮髌试验；感染伤口清创胸部体表标志：包括：骨性标志、垂直线、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（一）胸部标志线1.前正中线沿身体前面中线所作的垂线。2.锁骨中线通过锁骨中点所作的垂线。由于此线正通过男性乳头，故也可称此线为乳头线。3.腋前线沿腋窝前缘（腋前襞）向

3、下所作的垂线。4.腋中线沿腋窝中点向下所作的垂线。5.腋后线沿腋窝后缘（腋后襞）向下所作的垂线。6.肩胛线通过肩胛骨下角所作的垂线。7.后正中线沿身体后面中线（通过椎骨棘突）所作的垂线。8.肩胛上区、肩胛下区、肩胛区。（二）骨性标志：包括胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨、肋间隙、剑突、肩胛骨、C7棘突、肋脊角；（三）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝；（四）肺和胸膜的界限：肺下界为重要，分别位于锁骨中线第6肋骨间隙、腋中线第8肋骨间隙、肩胛线第10肋骨间隙（一）腹部标志线和腹部分区1.腹部标志线（1）上横线通过左、右肋弓最低点（第10肋的最低点）所作的水平线。（2）下横线通过两侧髂结节所作

4、的水平线。（3）垂线由左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂线。2.腹部分区由以上四条线将腹部分成三部九区。其中两条水平线将腹部分为腹上、中、下三部，再由两条垂线与上述两条水平线相交，就把腹部分成九区。即腹上部分成中间的腹上区和左、右季肋区；腹中部分成中间的脐区和左、右腹外侧区（侧腹）；腹下部分成中间的耻区（腹下区）和左、右腹股沟（髂区）。浮髌试验：患者仰卧位，患肢伸直放松，医生一手虎口对着髌骨上缘，手掌压在髌上囊上，使关节积液集中在髌骨之下，另一手食指以垂直方向挤压髌骨，并迅速放开。如感觉髌骨浮动或有撞击股骨髁的感觉，即为阳性，提示膝关节内有积液。关节内积液太多时，反可阻碍髌骨下沉，而液体过少时髌

5、骨又不能漂浮，只有中等量积液，浮髌试验才呈阳性。伤口清创：1.伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周

6、围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。5.清理伤口 术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘12mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当

7、做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，

8、可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。8.合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔

9、，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。9.伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物第三站题组号32：房颤、呼气相干啰音和湿罗音、气胸、肠梗阻、正常心电图、室速、脑梗死、医风医德房颤特点：P波消失代之以大小不一形态各异的f 波；f波频率350-600次/分，QRS间期绝对不规整，形态呈室上性。干、湿啰音特点：湿啰音：断续、短

10、暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失干啰音：调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，啰音强调、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。发生于大气道之干啰音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。气胸X线：显示不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气；肺向肺门方向压缩，其与胸壁间出现透明的含气区，期内不见肺纹理，纵膈向健侧移位，膈肌下降，肋间隙增宽，健侧有代偿性肺气肿。肠梗阻X线：阶梯状液面征：梗阻近侧的肠曲膨胀扩张，呈弓形、拱门型或倒U形，多个液平面自左向右下排列成阶梯状；大跨度肠襻；鱼肋征，驼峰征；室速心电图特征：心室率常在150-250次

11、/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽，T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系；Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多见于多形室速。？号题第一站我抽到的是第39组考题，病史采集是58号：老年男性，尿量增多2个月，病历分析是27号：老年男性，渐进性排尿困难1年（还是2年来着，我忘了囧），加重1天。然后第二站，考官说我抽到的是几号考题（好像是40？）我忘了，太紧张，也忘了看题号然后操作考的是右侧小腿开放性骨折，作为急救人员到达现场后的处理和搬运。（提问是，如果现场没有任何可以当夹板的硬性物体，要怎么固定患肢？四肢都要说到）技能考的是：甲状腺的触诊和视诊（还有个提问，也是关

12、于甲状腺检查的，我忘了，太紧张），膝反射，腹部紧张度的检查和压痛、反跳痛。病史采集是58号：老年男性，尿量增多2个月一、现病史：起病有无诱因、起病时间、轻重缓急、每天尿量、排尿次数、尿色、有无夜尿；伴随症状：有无发热、寒战、腹部、腰部疼痛；有无尿频、尿急、尿痛；会阴部有无坠胀感；诊疗经过：是否曾到医院、治疗经过、用药情况；一般情况 自起病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化；二、相关病史：药物过敏史：泌尿系感染、尿路结石、糖尿病、结核史右侧小腿开放性骨折，作为急救人员到达现场后的处理和搬运处理：检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤；用生理盐水湿透无菌三角巾，包扎伤口；伤员仰卧，伤腿

13、伸直。加班长度选着超过膝关节，上端固定到大腿，下端固定到踝关节及足底。并将健侧靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙要放置衬底，用三角巾将骨折部的上下端固定，然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾8字固定，使足部与小腿呈直角；搬运：搬运过程要轻，下肢禁止弯曲，碰撞，以免在搬运途中损伤坐骨神经；提问：如果现场没有任何可以当夹板的硬性物体，要怎么固定患肢？病人仰卧、患肢伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位放置衬底，用57条三角巾将两腿固定在一起，先固定骨折部位的上下两端。足用三角巾8字固定，使足部与小腿呈直角。甲状腺的触诊和视诊视诊：观察甲状腺的大小和对称性。正

14、常人甲状腺外观不突出。检查时嘱被检查者做吞咽动作，课件甲状腺随吞咽动作而上移动。触诊：1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺医学教育网搜集整理。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲

15、状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺？号题63号 病史采集：多尿。病例分析：胃食管反流病，130号二、三站：体格检查：心脏触诊，肋脊角扣痛，肛门指诊。基本操作：右下腹包块 的手术区消毒病史采集：多尿；为重复考点；参考58号病史采集题解析心脏叩诊：心脏叩诊：如被检者取仰卧位，检查者则立于被检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（与肋间平行）。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸。检查者面对被检者而坐，左手叩诊板指一般与心缘平行（与肋骨垂直），但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直

16、的手法。心界的确定宜采取轻（弱）叩诊法，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。叩诊顺序：心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外23cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度，

17、采取适当力度，用力要均匀，过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小。肋脊角扣痛：检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背；一侧叩击痛见于：肾盂肾炎，结核，输尿管结石；双侧叩击痛见于肾炎，肾积水，肾盂肾炎，结核，输尿管结石；肝门指诊：检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和病人肛门外部都涂上一些润滑油或凡士林，现常用液体石蜡油。病人体位可以采取以下三种：（1）膝胸式：适于检查男性病人，尤适于做前列腺及精囊的检查，而且也是检查肛门、直肠的较好体位。（2）左侧卧式：适用于检查女病人，男病人亦可采用。（3）仰卧式：有腹腔疾患或不便于改换体位时可

18、用此式，对身体虚弱者尤为适用。步骤 检查肛门外有无肛瘘、外痔、脱肛、肛裂等；右手戴手套或指套，外涂液体石蜡；在肛门周围轻轻按摩后以食指轻轻滑入直肠，同时嘱患者张口呼吸、放松肛门；沿直肠一周做正反两个以上的360仔细触诊，检查有无触痛、肿块及条索状物；轻轻退出肛门，检查指套上有无血液、粘液、脓液等；擦净患者肛门外的润滑油及粪便；将指套擦净后脱下置入消毒液中。右下腹包块手术区消毒：上至剑突、下至大腿上1/3，两侧至腋中线。？号题病史采集：女43岁尿急、尿痛、尿频10天就诊。病例分析：男34岁胸痛，气促、呼吸困难半小时就诊。骑摩托车摔伤半小时/第二站：颈部浅部淋巴结检查、乳房触诊、脾脏触诊、右侧胸腔

19、积液诊断穿刺/第三站。1、男高血压病史20年心脏听诊、2、支气管呼吸音听诊。3、男77岁消瘦两个月余X光线，估计是食管癌。4、男20岁间断腹疼一天。胸部CT.估计是急性胰腺炎。5、两个心电图，可能是1、房颤。2、室颤。6、一个做B超的病人，病人排队多。病人感觉麻烦，你应该怎么做。病史采集：女43岁尿急、尿痛、尿频10天就诊一、现病史：起病有无明显诱因、起病的轻重缓急；尿频程度、单位时间排尿频率、每小时或每天排尿次数，每次排尿间隔时间和每次排尿量；排尿时有无耻骨上区痛或尿道口痛；尿的颜色性状有无改变；伴随症状：是否伴有发热、畏寒、乏力、盗汗；腹部腰部有无疼痛、会阴部有无下坠感；尿道口无误分泌物或

20、红肿；诊疗经过：是否在其他医院就诊、用药情况、实验室检查；一般情况：起病来食欲、精神、睡眠、二便情况；二、相关病史：既往史：有无泌尿系统疾病、血液病史、有无特殊服药史、过敏药物史、结核病史；个人史：有无毒物、射线接触史家族史。第二站：颈部浅部淋巴结检查、乳房触诊、脾脏触诊、右侧胸腔积液诊断穿刺颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊；支气管呼吸音听诊：听诊部位是：正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎。其特点

21、为音响强，音调高，呼气与吸气相比，音响较强，音调较高，时相也较长。食管癌的X光特点：早期食管癌的X线表现为局限性食管粘膜皱襞增粗、中断，小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期则为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。严重狭窄病例，近端食管扩张。房颤心电图特点：P波消失代之以大小不一形态各异的f 波；f 波频率350-600次/分QRS间期绝对不规整，形态呈室上性；室颤心电图特点：QRS-T完全消失，代之以大小不等、极不均齐的低小波，频率200-500/分。 ？号题福建省三明市第一站：a.病史：多尿、多饮5年，昏迷2小时b.病历分析：上腹痛2年，黑大便3

22、天（诊断：上消化道出血、十二指肠溃疡 中度失血性贫血）解析：第一站：一、病史采集：（一）现病史的采集：1.发病诱因2.体重下降多少？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系。3.每日尿量多少？多尿与饮水的关系如何？4.伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。5.发病以来的一般情况：大便情况等。6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（二）相关病史：1.药物过敏史及外伤手术史。2.与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。？号题武汉市病史采集时3号，病例分析时50号题。如下。病史采集：小孩，发热，晕厥3天。病例分析：喝酒后恶心，呕吐，血常规支持，

23、B超肝胆脾胰，正常。诊断急性胃炎。操作：右下腹不包块消毒范围，颈部淋巴结触诊，肝脏触诊，碘伏替代以前碘酊消毒有好处那些，上机：1.正常胸片，2.房颤，3.心脏隆隆样杂音，不像腋下传导。4.湿罗音5.硬膜下血肿，6.室速7.医德，病人有甲状腺癌，不愿做手术，选的，建议患者手术治疗，患者不愿意，则签字。病史采集：小孩，发热，晕厥3天一、现病史：病有无明显诱因、起病轻重急缓；发热度数、热型；发热有无波动；意识状态的改变、是否伴有寒战、头痛、抽搐、大汗淋漓；皮肤色泽有无变化、有无咳嗽咳痰呼吸困难、恶心呕吐；是否伴有腹痛、腹泻；一般情况：起病来精神、食欲、睡眠、二便、体重情况；诊疗经过：有无在其他医院治

24、疗、用药情况、实验室检查；二、相关病史：既往史：有无高热惊厥史、药物过敏史、贫血史、传染病接触史；个人史：接种史；家族史颈部淋巴结触诊：颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊；右下腹包块手术区消毒：上至剑突、下至大腿上1/3，两侧至腋中线。肝脏触诊：右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有

25、触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。硬膜下血肿CT特点：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。？号题山东潍坊46号病史：黄疸伴食欲减退，既往乙肝病史。39号病例：斜疝。46操作：锁骨上淋巴结触诊，心脏叩诊，右小腿开放性骨折处理。问题：反甲见于什么病。骨折没有夹板怎么固定。第七颈椎定位的意义。46上机：1应该是窦性心律不齐2大概是呼气相干湿啰音。影像学：股骨骨折，脾破裂。心电图：5房颤6阵发性室上速。医德医风锁骨上淋巴结触诊颈部淋巴结由浅入深进行滑动触诊，病人应头稍低或偏向检查

26、侧，以使皮肤或肌肉松弛，便于触诊。 触诊锁骨上窝淋巴结时，病人取坐位或卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深至锁骨后深部。 触诊腋窝淋巴结时，以一手扶病人前臂稍外展，一手进行检查。一般医生以右手检查左侧，以左手检查右侧，由浅入深直达腋窝顶部。 触诊滑车上淋巴结时，医生左手托病人左前臂，以右手向滑车上部位由浅入深地进行触诊，以检查左侧滑车上淋巴结，检查右侧时则相反。由浅入深的意思是：刚接触皮肤时是慢慢的浅浅的进行触诊，然后逐渐的用力，深部的触诊第七颈椎定位的意义由其突出的棘突为特点的计数颈椎；臂丛神经根从C7横突通过，若此处狭窄，C7神经根损伤，桡神经所支配的肌肉

27、麻痹，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌为不完全麻痹阵发性室上速心电特点突发突止，频率多为150-240次/分，P波辨认不清，QRS多呈室上性（少数例外）；？号题平凉病例分析是54题，男性，56岁，腹胀，纳差一年加重3天，有10年饮酒史，体查有移动性浊音，肝功好象是转氨酶高，AFP25，肾功正常，其它我记不清楚了，我答的是肝硬化，腹腔积液，问诊是33题女性，32岁，心悸1年余，加重一周，二站我选是25题，颈部淋巴结检查，肺部移动度的叩诊膀胱叩诊，及腹膜刺激性症，操作是电除颤，病史采集：32岁，心悸1年余，加重一周一、现病史：起病有无诱因、轻重缓急程度、发作时间有无特点、频率

28、如何、每次持续时间、能否缓解以何种方式、活动耐量如何；伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、端坐、有无咳嗽咳痰、有否头昏、头痛、恶心、呕吐；诊疗经过：是否曾在其他医院做过治疗、用药情况、实验室检查情况；一般情况：起病来，精神、食欲、二便、体重情况；二、相关病史：既往史：既往有无心脏病、高血压、高血脂、糖尿病史；有无药物过敏史；有无传染病接触史；个人史：饮酒史、咖啡、浓茶等情况；家族史。肺部移动度的叩诊正常人，两侧肺下界移动度为68cm，若肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈肌移动受限，则肺下界移动度减小，见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。患者在平静呼吸时，检查者

29、先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。患者屏气不宜过长。颈部淋巴结检查检查 ，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，通常由上至下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音

30、，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别：排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但浊音区的弧形上缘凹向脐部，而胀大的膀胱区其浊音区弧形上缘则凸向脐部。电除颤单位均是J：房颤100-200、房扑50-100、室上性心动过速100-150、室性心动过速100-20、心室颤动200-360；步骤：立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第23肋间和胸前心尖区或左背，选择按非同不放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无人与患者接触，同时按压两

31、个电极板的放电电钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。 术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0.3一0.5mgkg或氯胺酮o.5-1mgkg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J（心房扑动者则100J左右），按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。非同步电复

32、律：非同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。 仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2-3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。心律转复后，要密切观察患者的呼吸、心律和血压指导复苏，必要时给氧，以后每次68小时一次口服奎尼丁维持。（外科开胸手术患者，可用体内操作法，电极板用消毒盐水纱布包裹，置于心脏前后，直接向心脏放电，但电功率在60J以下）？号题第二站是

33、心脏视诊，和胸腔穿刺。心脏视诊：心脏视诊时，被检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，光线最好来源于左侧。视诊的内容包括心前区隆起与凹陷、心尖搏动及心前区异常搏动。检查者观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与被检者的胸廓平齐，双眼视线与心前区呈切线方向。（一） 心前区隆起（protrusion of precordium）与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起往往提示：心脏增大，患有器质性心脏病，特别是儿童时期心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可因前胸壁受压而向外隆起；儿童时期器质性心脏病多为先天性心脏病、风湿性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。鸡胸（keeled

34、 chest）和漏斗胸畸形伴有心前区隆起者，常合并先天性心脏病。大量心包积液时，心前区外观显得饱满。凹陷胸是指胸骨向后移位，可见于马方综合征及部分二尖瓣脱垂患者。（二）心尖搏动心脏收缩时，左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。1.正常心尖搏动：坐位时，心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0 cm处，距正中线约7.09.0 cm，搏动范围直径约2.02.5 cm.体胖者或女性乳房垂悬时不易看见。2.位置的变化：某些生理或病理情况下可影响心尖搏动的位置。除了心脏的原因外，某些心外因素也可使心尖搏动的位置发生变化。（1）影响心尖搏动位置的生理因素1）

35、体型：超力型者心脏呈横位，心尖搏动可向上外移至第四肋间；无力型者心脏呈垂悬位，心尖搏动可向下内移至第六肋间。2）年龄：婴儿及儿童的心脏呈横位，心脏体积与胸廓容积之比较成年人大，因此心尖搏动的位置可在第四肋间左锁骨中线偏外处。3）体位：卧位时膈的位置较坐位稍高，心尖搏动的位置亦可稍高；右侧卧位时，心尖搏动可向右移1.02.5cm；左侧卧位时，心尖搏动则左移2一3cm.相反，侧卧位时心尖搏动位置若无变动，提示胸腔内可能有病变，如粘连性心包胸膜炎。4）呼吸：深吸气时膈下降，心尖搏动可下移至第六肋间；深呼气时膈上升，心尖搏动则上移。5）妊娠：妊娠时膈升高，心脏呈横位，心尖搏动向上移位。（2）影响心尖搏

36、动位置的病理因素1）心脏疾病：左心室增大：心尖搏动向左下移位，甚至可达腋中线，提示左心室舒张末容积增加、射血分数减少；右心室增大时，心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；先天性右位心者心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。2）胸部疾病：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。一侧胸腔积液或气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动则稍向患侧移位；胸廓或脊柱畸形时，胸腔内脏器的位置发生变化，心尖搏动亦相应移位。3）腹部疾病：大量腹水、

37、腹腔内巨大肿瘤等可使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。3.心尖搏动强度及范围的变化（1）生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱，范围也较小；体瘦、儿童或肋间增宽时，心尖搏动较强，范围也较大。剧烈活动、情绪激动、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增强。（2）病理条件下的变化1）心脏疾病：左心室肥大时心搏有力，心尖搏动明显增强，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大。心肌病变（急性心肌梗死、扩张型心肌病等）可使心肌收缩乏力，心尖搏动减弱。心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大（搏动弥散）。心包积液时，心脏与前胸壁距离增加，心尖搏动可减弱，甚或消

38、失。心脏收缩时心尖反向内陷，称为负性心尖搏动（inward impulse）。90以上的缩窄性心包炎患者可见负性心尖搏动。当心包与周围组织有广泛粘连时，此现象又称为Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左心室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。尤其在严重的三尖瓣反流患者，由于扩张的右心室占据了心尖部位，在收缩期将血液反流至位于胸骨附近扩张的右心房，导致了一种特征性的搏动心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动。2）肺部或其他疾病：甲状腺功能亢进症、发热、严重贫血时，心搏增强且范围较大。左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。（三）心前区异常搏

39、动1.胸骨左缘第二肋间搏动 见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。2.胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤。升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进症时，该处搏动可较明显。3.胸骨左缘第三、四肋间搏动 可见于右心室肥大或瘦弱者。4.剑突下搏动 可为右心室的搏动（心脏垂位或右心室肥大），也可为腹主动脉搏动（正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤）所致。胸腔穿刺：胸腔穿刺适应证为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。禁忌证（1）穿刺部位有炎症、

40、肿瘤、外伤。（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。胸腔穿刺的注意事项（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或

41、苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内如何选择胸腔穿刺定位点（1） 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线79肋间；腋后线78肋间；腋中线67肋间；腋前线56肋间。（2） 包裹性胸膜积液：可

42、结合X线及超声波定位进行穿刺。（3） 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。胸腔穿刺的全过程1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至

43、胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 1号题第一站病史采集：男，35岁，不慎从马背上摔下来伤到右季肋区，皮肤苍白，冷汗，7小时入院，病例分析：2型糖尿病，肾炎，心动过速原因待查（因为心率116次每分，其他检查等都没心脏的病症，当时考试时紧张忘了写了交了卷

44、才想起来的）。第二站胸壁的视诊；心脏的听诊顺序，听诊内容；脊柱弯曲度的检查，压痛，叩击痛；操作考的是背部脂肪瘤手术。第三站：两肺哮鸣音伴湿罗音，右肺炎，舒张期隆隆样杂音，股骨颈骨折，正常心电图，室颤，消化道穿孔，医德医风考的是急诊病号做CT费用没交够，可以向医院值班总请示缓缴费用，先做CT .解析：第一站：一、病史采集：现病史询问1.根据主诉及相关鉴别询问（1）受伤机制：受伤当时状态（静止，运动），受伤当时体位（姿势）作用力方向及受伤部位（2）主要症状：伤后心慌出现时间，神志状态（淡漠，烦躁，昏睡），出虚汗程度，呼吸，脉搏改变，四肢温度等。（3）次要症状：伤后疼痛状态，性质，有无疼痛转移，有无

45、疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。（4）伴随症状：有无恶心，呕吐，呕血，呼吸困难，咯血等（5）一般情况：饮食，二便情况2.诊疗经过（1）伤后现场处理及时和程度（2）是否到医院就诊 做过哪些检查 经过何种治疗其他相关病史询问 1.是否有药物过敏史2.与该病有关的其他病史：有无肝脏病史，寄生虫病史，出血倾向和腹部外伤史。第二站：1.胸部视诊：包括胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相等。2.听诊顺序、听诊内容：（1）听诊顺序从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。（2）心脏听诊主要内容心率、心律、正常心音、心音改变（正常、异常）、心脏杂音（正常、

46、异常）、心包摩擦音等。3.脊柱弯曲度的检查：正常人直立位时脊柱无侧弯。医学教育|网搜集整理检查脊柱有无侧弯的方法是：检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。脊柱压痛与叩击痛：检查脊柱压痛时，被检者取端坐位，轻度前屈。检查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按压脊柱棘突和横突部、椎旁肌肉。正常应不出现压痛，发现压痛点，常须反复三次加以确认，并根据解剖标志，确认压痛点位置。背部脂肪瘤手术：脂肪瘤手术切除步骤：（1）沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤，钳夹及结扎所有见到的血管。（2）脂肪瘤多呈多叶状，形态不

47、规则，应注意完整地分离出 具有包膜的脂肪瘤组织。用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤。（3）脂肪瘤切除手术止血后，分层缝合切口。2号题第一站：咯血；急性病毒性黄疸型甲型肝炎颈椎第7棘突的位置，腹部包块的触诊。简易呼吸器的使用。病史采集：咯血一、现病史：起病有无诱因；起病时间、咯血量、颜色、次数；可否缓解、缓解原因；伴随症状：有无发热、咳嗽咳痰、痰量、颜色、性质；有无心悸、呼吸困难；有无胸腹疼痛；诊疗经过：有无在其他医院诊疗；做过哪些检查；用药情况如何；般情况：起病以来精神、食欲、睡眠、体重、二便情况；二、相关病史：既往史：是否有传染病接触史、有无过敏史；个人史：有无吸烟史家族史简易呼吸器的使用1

48、.将病人仰卧，去枕、头后仰。2.清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。3.插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。5.将面罩紧扣口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下额。6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性的挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：1215次/分，小孩：1420次/分）7.抢救者应注意患者是否有如下情形已确认患者处于正常的换气。（1）注视患者胸部上升与下降（是否随着挤压球体而起伏）（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。（3）经由透明盖，观察单向阀工作是否正常。（4）在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状操作中