发热待查诊治思路.ppt

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1、发热待查诊治思路,发热对人类的威胁由来已久,人类有三大敌人：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies:fever,famine and war;of these by far the greatest,by far the most terrible is fever Sir William Osler，1896,发热待查,最能考验医生的智慧和功底需要扎实的基础理论多学科协作精神灵活的临床处置丰富的临床经验过人的胆识认真敬业的工作态度,发热待查概念历史沿革,反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中1周为住院检查

2、，仍病因不明,反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中至少1周深入细致检查仍病因不明,分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及AIDS患者）FUO概念,1961年，Petersdorf 和Beeson,Petersdorf更新,1991年，Durack 和Street,特殊人群FUO概念,FUO传统病因分类,内容,循证角度看FUO病因FUO诊治思路,FUO疾病谱变化,感染,肿瘤,结缔组织病,其他,诊断不明,Mourad O,Palda V,Detsky AS.A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin

3、.Arch Intern Med.2003 Mar 10;163(5):545-51.,欧美数据50-90年代,FUO疾病谱变化,感染肿瘤非感染性炎症性疾病 其他诊断不明,欧美数据,FUO疾病谱变化,(n=146)(n=110)(n=497)(n=997),国内历年数据,FUO疾病谱变化,北京协和医院历年FUO病因,(n=130)(n=449)(n=997),SHI Xiao-chun,LIU Xiao-qing,ZHOU Bao-tong,etc;.Med J 2013;126(5),FUO疾病谱变化,(n=997)(n=1854)(n=816),国内几家知名医院FUO调查结果,1.9,8.

4、57,总结,感染性疾病仍为主要病因国外20%-30%国内40%-60%肿瘤作为FUO病因逐年下降可能与先进影像设备使用有关非感染性炎性发热略有升高趋势不明原因发热则比例逐渐升高（医疗水平越高，比例越高）,内容,循证角度看FUO病因FUO诊治思路,FUO诊断策略,以下为所有FUO病人所必需详细询问病史细致体格检查必要的实验室及辅助检查,进行最可能的病因归类,病史询问,反复追问着重以下几点热型发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统）既往用药史、异物植入史、导管介入史外伤手术史输血史动物接触史居住地、旅行史,发热的病史线索,观察不明原因发热诊断的法宝,需要耐心细致连续性发展的眼光不断的思考查阅文

5、献,观察,热型 纸和笔-最经济实惠的诊断手段,体温观测表举例,观察病情，评估疗效,观察,伴随症状和体征伴随症状往往起到定位诊断的作用强调每日全面反复体格检查一般情况皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝胆、脾、外阴、肛门、脊柱四肢、神经系统,观察,一些特殊体征往往能够给诊断带来转机特殊皮疹颞动脉迂曲鞍鼻、耳朵红肿皮下结节肝脾、淋巴结肿大心脏杂音、血管杂音相对缓脉,往往需要活检,基本的实验室检查,三大常规生化检查（肝肾功电解质）甲状腺功能蛋白电泳铁蛋白免疫学检查血、尿、骨髓、胸、腹水培养，甚至脑脊液培养骨髓细胞学病毒学,影像学,肺部CT腹部CT（必要时）彩超：心脏彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超PE

6、T-CT病理活检,如何进行病因归类,感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因,感染作为FUO病因,北京协和医院2004-2010年细菌感染 58%(336/479)结核64.5%（217/336）肺外 85.7%肺内 14.3%感染性心内膜炎 19.9%（67/336）布氏杆菌病 6.8%(23/336)其他 血源性感染、伤寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝脓肿、胆道感染病毒感染 24%(115/479)CMV、EB等真菌 2.5%(12/479),中日友好医院一般细菌感染 51.9%球菌：链球菌、金黄色萄萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌、杆菌：流感嗜血杆菌、沙门

7、菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、军团菌 结核 14.1%68%肺外结核伤寒副伤寒 10.4%病毒感染 22.1%301医院结核 49.7%46%肺外结核,感染作为FUO病因,牢记感染仍是第一位细菌是感染最常见原因结核在我国仍不少见尤其肺外结核,3个步骤，2个线索,明确是否感染,病原体诊断,感染部位诊断,细菌：常见细菌外 结核、布氏杆菌、伤寒病毒：EB、CMV真菌：多有免疫抑制病史 影像学可提供证据,常见部位：腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）不常见部位：关节、骨髓、皮肤、皮下、腹腔脓肿、腹膜后、髂窝、肝脓肿,中枢,淋巴结,胆道,心内膜炎,败血症,病原学诊断的方法,病史+临床表现血常规痰培养、痰涂片、

8、支气管肺泡灌洗液血培养尿培养骨髓培养脑脊液培养分泌物培养脓液培养相关的免疫学检查：布氏杆菌凝集试验、肥达反应,重视培养,骨髓培养,阳性率往往高于血培养布氏杆菌伤寒：全病程均可获较高阳性率，发病1周内即高达90%，血培养发病1周内达90%，3-4周后培养仅30%-40%标本量：至少1ml，需氧厌氧各1瓶特别注意无菌操作,伤寒,热型：稽留热临床表现：发热、消化道症状、玫瑰疹、相对缓脉、表情淡模等血培养、骨髓培养阳性血常规WBC不高，中性粒细胞减低，嗜酸粒细胞减低血肥达氏反应阳性病史询问非常重要：近期进食海产品、腹泻等首选奎诺酮类药物治疗,布氏杆菌病,每年上报WHO病例50万人主要临床表现：菌血症、

9、变态反应症状、长期周期性发热呈弛张热、波浪热流行病学：羊、牛接触，牧区旅行，喜食羊肉，特殊地区布氏杆菌凝集试验阳性血、骨髓培养阳性利福平、多西环素治疗有效,布氏杆菌的骨关节表现,关节多见于年轻人，外周大关节肿痛细菌直接感染或反应性脊柱多见于中年人，腰椎累及较多最初病变位于椎体前缘上角或下角可形成椎间隙气体可见新骨形成，无死骨（不同于结核）可形成椎前或椎后间隙脓肿（较少）肌肉肌肉酸痛,布氏杆菌性脊柱炎影像学特点,病变发展的2种方式,（1）局部侵蚀,（1）弥漫进展,X表现-局部侵蚀,a.椎体前缘上角侵蚀b.椎体前缘上角硬化（）及骨赘（）,X线表现-弥漫进展,a.侵蚀弥漫进展早期b.弥漫进展结局,M

10、RI表现,椎前间隙脓肿,椎体角炎症,男，38岁发热，腰痛2月，休息不缓解，活动亦可加重。脊柱活动略感僵硬4字征阴性追问：南召人，喜食羊肉布氏杆菌凝集试验1:180（+）,重视结核肺外表现,骨关节白塞氏病样表现皮肤表现结节性红斑皮肤溃疡,举例,女性，17岁间断发热半年，双下肢结节性红斑1月无口腔溃疡、外阴溃疡，无肠炎化验：轻度贫血，ANA，ANCA正常、ESR，CRP轻度升高皮肤科甲泼尼龙片24mg/d,1周减4mg8mg/d再次发热、结节性红斑出现,肺穿刺活检-肉芽肿性炎,查找感染部位,体格检查不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑体征特殊体征需引起重视皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸

11、形、新出现的杂音容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器、肛周影像学检查,髂窝脓肿病例,女，46岁高热、寒战18天查体无异常化验WBC25.34*109/L,N%92.44%ESR 97 mm/h,CRP 64.99mg/LANA谱阴性，ANCA谱阴性肺部CT正常抗生素无效,血培养：阴性骨髓培养：阴性骨髓细胞学：感染骨髓象铁蛋白1000ng/L成人still病？拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适,MRI右侧右侧中下腹大片状高信号,最简单的技术解决了最关键的问题,超声提示：右侧髂窝脓肿,超声引导下脓液引流,次日体温完全正常！,脓液培养提示大肠埃希菌,感染作为FUO病因,注意机体免

12、疫力状态正常人感染多为常见细菌、常见部位感染免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、HIV感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎特殊细菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染,FUO诊断技巧（二）,举例（一）,男，46岁结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情稳定4天受凉，出现高热、当地肺CT正常但出现胸闷，进行性加重,肺CT提示重症肺炎,呼吸科治疗呼吸机抗细菌抗真菌2周复查肺CT完全正常,举例（二）,女，25岁SLE，服强的松头痛、发热,MRI及CT示多发脑脓肿,病理：脑脓肿致炎性肉芽肿,风湿科医师谨记,发热要想到风湿病已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染,如何判断风湿病活动还是感染,十分困

13、难病史十分重要既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）重视询问有无感染诱因结合实验室、细菌学及影像学检查注意排查少见部位感染,降钙素原（PCT）协助感染判断,PCT是巨噬细胞分泌细菌感染时明显升高SLE患者无感染时（无论病情稳定与否）不高SLE合并感染时升高，感染控制后下降但是对其他风湿病合并感染价值不大RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高,真菌感染的判断,免疫力低下患者G试验、GM试验协助肺部影像学治疗成功的关键早期诊断早期治疗强大的呼吸团队,如何进行病因归类,感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因,肿瘤作为FUO病因,北京协和医院2004-201

14、0年淋巴瘤68%(54/79)其他 肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等301医院淋巴瘤 56.2%,肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去,66例以FUO起病的淋巴瘤,中国数据,以FUO起病的淋巴瘤临床特点,发热特点,体温 中等程度发热 高热 发热病程 6月 热型 持续发热 波状热 弛张热 间歇热 不规则热 伴寒颤,病程多为6个月内高热居多热型不规律,活检部位,淋巴结外组织活检 淋巴结活检 淋巴结针吸 淋巴结外组织针吸,以FUO起病的淋巴瘤临床特点,活检部位,以FUO起病的淋巴瘤临床特点,FUO起病淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别,临床特征,盗汗 体重下降 多浆膜腔

15、积液 嗜血综合征 淋巴结外侵犯,FUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见,以FUO起病的淋巴瘤临床特点,结外组织侵犯情况,脾脏 骨髓 肝脏 中枢神经系统,FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少,实验室检查,白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常 低蛋白血症 谷丙转氨酶升高 谷草转氨酶升高 胆红素升高 直接胆红素升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉,FUO起病的淋巴瘤血象异常、肝功异常发生率高,以FUO起病的淋巴瘤,进展较快，病情相对较重结外侵犯较多，诊

16、断难度相对较大及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断,关于淋巴结活检,应在使用激素前活检直径小于1cm活检常无意义直径1cm2cm可观察直径大于2cm活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结有时需多次、多部位活检,CTD作为FUO病因,北京协和医院2004-2010年成人still病 31.2%(53/168)血管炎 24.4%(41/168)UCTD 14.9%(25/168)风湿性多肌痛 9.5%(12/168)其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、干燥综合征等,中日友好医院成人Still病 36.59%SLE 19.2%SS 5.8%RA 5.0

17、7%301医院成人Still 病 55.2%SLE 4.9%血管炎 17.1%,非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热,排除感染排除肿瘤排除内分泌疾病 炎症性发热,风湿科医师的菜,常见CTD（RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等）少见CTD（PAN、whipple病）成人Still病,作为风湿科医师,掌握常见风湿免疫疾病表现时刻铭记少见风湿病表现结节性多动脉炎风湿性多肌痛巨细胞动脉炎大动脉炎显微镜下多血管炎白塞氏病,病例,男，45岁4月前出现高热8时始升，14时高峰(39.8)，夜间下降3月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛2月前阴囊痛当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿ALT:72.7U/

18、L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝1,4,5阳性，HBV-DNA 3.76*108/L血培养阴性抗生素及保肝治疗,1月前双足麻木北京协和医院查：ANA阴性，ANCA阴性，CRP95.3mg/L建议住院，未住当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能发病来体重下降3kg既往史 2年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，血压控制可,体格检查,T 39度，BP 130/80mmHg浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹心肺听诊无异常肝脾未及肿大四肢关节无异常双小腿肌轻压痛双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退腱反射尚存在，病理征阴性,

19、化验,血常规WBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LN%79.9%,N绝对值正常尿常规：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb 26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五项2,4,5阳性HBV-DNA定量 7.22*106/L,化验,免疫学：ANA谱(-),ANCA谱（-）炎症指标ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白 504ng/L血清蛋白电泳未见M带多次血培养阴性,检查,神经电图：双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；右下肢H反射诱发电位缺如；右胫前神经源性改变；左

20、下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如骨髓细胞学无明显异常,诊断？,中年男性急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重下降血压高,诊断？,中年男性急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重下降血压高,结节性多动脉炎,治疗效果,随访,2013年5月双下肢麻木完全消失深感觉恢复强的松隔日1片血常规、ESR、CRP完全正常,结节性多动脉炎,累及中等血管的坏死性血管炎导致受累器官或组织缺血肠道-急腹症、肠道缺血坏死肾脏-寡蛋白尿、肾性高血压心脏-心绞痛发作，心梗皮肤-皮疹、溃疡脑部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神经损伤生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血表现极为多

21、样典型影像学表现中等血管瘤样扩张,总有你想不到的没有PAN办不到的关键在于警惕性,结节性多动脉炎病例（二）,男，35岁发热半年，Tmax 38-39度既往无高血压史，测BP160/110mmHg化验：血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性24小时尿蛋白定量：0.18gCr 160 umol/LESR 48 mm/h,CRP 50mg/L乙肝阴性肾血管彩超正常激素治疗有效,结节性多动脉炎病例（三）,男性，33岁突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院诊断急腹症，剖腹探查广泛肠管缺血坏死，行切除手术术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除转入我院抗感染疗效不佳ANCA、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性激素有效,

22、风湿科医师还应记住,排除感染和肿瘤是永恒的话题成人still病永远是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需 长期随访观察,病例-疑诊MPA，结果淋巴瘤,男，37岁发热20天，既往腹泻10年无CTD表现P-ANCA(+),MPO-ANCA 39(0-20)ESR 69mm/h,CRP 59mg/L消化科疑炎性肠病风湿科疑MPA,肠镜：结肠巨大溃疡,病理：非霍奇金淋巴瘤,FUO诊断陷阱,结节性红斑反复口腔溃疡患者 小心BD诊断陷阱,现病史,女，23岁5年前间断发热、反复口腔溃疡每年发作4-5次，伴面部皮疹，呈痤疮样3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹脓疱样皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜间明显

23、，活动后稍缓解3月前外阴部脓疱样皮疹10天前手背输液针眼处脓疱样改变,入院体检,T 37.5度营养良好四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑右侧颈部0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤无异常口腔未见溃疡心肺听诊无异常脊柱棘突无压痛及叩击痛,入院化验,血常规WBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LE%8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范围Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L免疫学ANA谱阴性炎症指标ESR 11mm/h,CRP 3.69m

24、g/L（5mg/L）,诊断,青年女性反复口腔溃疡每年3次以上伴有脓疱样皮疹针刺反应阳性,白塞氏病,右侧颈部淋巴结活检,然而颈部淋巴结？,淋巴结病理,肉芽肿性炎考虑结节病或结核,干酪样坏死,淋巴细胞浸润,黄色箭头：多核巨细胞,肺CT：结核灶,胸椎CT：骨质破坏,胸椎MRI,T1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注,脓肿,椎体破坏,诊断,肺结核、胸椎结核,四联抗结核,随访,2010年1月 2010年3月 2011年4月,经过严格细致检查仍未果,PET-CT查找炎症证据及病变原发灶对于炎症指标正常的患者，意义不大作为二线手段（价格问题）,PET-CT在FUO中的诊断价值,协助诊断

25、炎症指标升高的大血管炎敏感性（77-92%），特异性（89-100%）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临床医师决策,GCA累及胸主动脉1例,PET-CT指导医师决策,女性，68岁不明原因发热半年伴有肢体水肿炎症指标高免疫学正常,PET-CT：脾脏代谢活跃,脓肿,脾脏淋巴瘤不排除,CT引导下脾穿刺,非霍奇金淋巴瘤,处理FUO应当注意的一些问题,重视年龄及性别特征重视病理活检,重视年龄及性别特征,青少年结核(肺,骨,关节,骨髓炎);感染性心内膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大动脉炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人结核，尤其是隐匿性结核发生率高RA,GCA,

26、PMR,ANCA相关性血管炎肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤,实体瘤),重视年龄及性别特征,老年人、青少年注意排除肿瘤老年人实体瘤发生率增加肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤青少年血液系统肿瘤发生率高尤其诊断JIA应多加小心,重视病理活检,寻找能够行病理活检的体征皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节,举例,老年男性皮肤溃疡4月，发热、口腔溃疡3月皮下溃疡部位：颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢,入院检查,血Rt:WBC 6.1109/L,N74.9%,L12.7%RBC 5.131012/L,PLT82109/L,Hb150.1g/L尿Rt：尿蛋白（+），镜检（）24小时尿蛋白定量：2.

27、90 gALT 69U/L，AST 89U/L ALB 33.1g/L，GLB 37.6g/L LDH 736U/L,入院检查,传染病四项：HBsAg（+）HBcAb（+）PT全套：正常CRP 41.3mg/L ESR11mm/hANA()p-ANCA()c-ANCA()Ig：Ig-G Ig-A Ig-M正常 Lambda链免疫固定电泳：M蛋白（）血培养多次阴性,呼吸科治疗前后,2010-10-16,2010-10-31,呼吸科予抗感染、对症治疗，胸闷好转，体温控制不佳,2010-10-22皮肤组织病理检查,表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，结合

28、免疫组化结果考虑T细胞淋巴瘤，建议再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。,2010-11-4腹壁溃疡病理检查,符合皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤免疫组化：CD3（+），CD43（+），CD20（），Pax5（），CD4（），CD8（少数+），CD56（+），GranzymeB（+），TIA-1（+），Ki67（约30%+）。,化疗前后,化疗前后,总结,发热，详细病史询问及体检有目的选择化验检查血尿常规,生化,甲功,培养,铁蛋白,炎症指标,病毒，肺CT,腹部彩超(注意腹膜后淋巴结),生殖系彩超,心脏彩超等，骨髓穿刺，结节或皮疹或肌活检。排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，可试验性激素治疗。,可供参考的FUO处理流程,To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea,while to study books without patientsis not to go to sea at all.Osler 无书识病犹无图航海 无病识书犹未涉医海,谢谢,