梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨.ppt

《梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨.ppt（28页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨,韩国宏第四军医大学西京医院,胆系梗阻的治疗:引流方法,侵入性方法外科手术内镜(ERCP)经皮肝穿胆管引流(PTBD)(Percutaneous Biliary Drainage),外科手术,Pancreaticoduodenectomy(Whipple procedure)Roux-en-Y hepaticojejunostomy 死亡率高：15-60%影响因素：高位胆肠吻合、肿瘤侵入肝门使左、右肝管不交通手术切除率低：剖腹探查90%梗黄者不能切除肿瘤,内镜治疗,可直视十二指肠及其乳头可行胰管造影可行内镜下乳头阔约肌切开术死亡率底,ERCP(ERBD),技术成

2、功率：75-90%(依病变原因和平面,及操作者经验)并发症：4-8%，肝门梗阻单侧引流胆管炎达38%(出血,胆管炎,胰腺炎,和穿孔)死亡率：0.3-1.5%优点:住院时间短,乳头切开,不适程度轻.,PTBD/PTBS,经皮经肝跨过狭窄段的路径短,易于操作能在肝内胆管树插管操作，选择合适的肝叶能在各自分离的梗阻胆管系内置入平行或多个引流管或 支架,适于肝门梗阻治疗能进入有肠管梗阻或手术病史等解剖关系改变的胆系内,适应症,各种原因引起的胆系梗阻外科切除或ERCP不成功胃部分切除术后、胃流出道梗阻胆肠吻合术后、或腹腔镜术后损伤肝门部梗阻有与胆系梗阻相关的症状:e.g.瘙痒,胆管炎,营养不良少于两个引

3、流管或支架可引流肝脏体积的30%以上,肝内胆管的解剖特点,右叶肝段在近肝门处汇合右叶胆系像“手掌样”或呈“枫叶状”肿瘤侵犯时更易呈分离的肝段左叶肝段汇合形成左肝管 左叶胆系呈“羽毛状”,肝内胆管的解剖特点,右肝管较粗短，几乎立即分出肝段分支左肝管细长cm，再分出肝段分支梗阻时左肝管更容易扩张和明显肿瘤较小，右侧引流较多肝脏体积肿瘤较大1.5cm,右叶多个肝段分别阻塞，右侧引流管只引流一个肝段，而左侧仍能引流整个左叶,肝内胆管的解剖特点,Procedure,右肝管引流优点：右叶体积大，右侧引流较多肝脏入路角度大于90度,便于导管操作操作者可避免直接射线右肝管引流缺点：因引流管位于腋中线患者不适难

4、于管理操作者须确认穿刺位于十肋以下的肋膈角，避免气胸,血胸等并发症,Procedure,左肝管引流优点：左肝管较大，有较固定解剖，相对较水平走行，易于超声穿刺避免了胸膜腔减少了与导管有关的不适，便于患者管理左肝管引流缺点：引流的肝脏较少向头侧穿刺而向足侧通过狭窄段,使操作困难增加了操作者直接射线,Procedure:入路选择,右肝管或左肝管入路选择：梗阻在左右肝管分叉平面以下：左或右侧单侧引流梗阻在左右肝管分叉平面：左和右侧以“Y”或“T”字双侧引流多个肝段梗阻:最好从左侧引流,保证适当体积的肝脏引流Whether to use a right or a left duct approach

5、must be decided on a case-by-case basis,Procedure,PTC证实胆系梗阻和确定胆道解剖(X线或超声引导)Skinny needle(eg 22g Chiba)access右肝管:肋膈角下的肋下或下部肋间隙腋中线或腋前线间full inspiration,pass over rib(below 10th rib)if intercostal approach,plane parallel to table左肝管:剑突下-better angle for left ducts and for CBD末梢穿刺的重要性:有足够的狭窄以上的操作空间,使支架末

6、梢置入成为可能有较直的路径,保证技术上支架置入更直接,World J Surg 2001;25(3):355-61,Right-sided PTBD VI,Left-sided PTBD III,恶性胆系梗阻:Treatment,技术成功率可达100%通常金属可膨胀支架通畅时间应长于患者的预计生存期支架应明显长于病变段引起支架堵塞主要原因是肿瘤在支架近端的过度生长,支架内生长亦可见,恶性胆系梗阻:Treatment,支架近端的位置确定:overstenting 是支架长期通畅的关键肿瘤过度生长超过支架上端是支架堵塞的主要原因支架越置入末梢,维持通畅时间越长侧支不因支架末梢置入而被堵塞支架远端的

7、位置确定:支架远端位于壶腹下1-2cm 的十二指肠内，避免过深避免对Oddi阔约肌的刺激或与胆总管下端成角提供内镜进入支架的途经，便于内镜清理和内支架再置入,World J Surg 2001;25(3):355-61TVIR 2001;4(3):147-52Sem Interv Radiol 1996;13(1):55-67,恶性胆系梗阻:Treatment,One-or two-stage 置入支架:球囊扩张 未提高支架通畅时间和患者生存率 增加早期并发症的发生 延长了住院时间 增加操作有关的直接费用和其它间接费用,Cardiovasc Intervent Radio 2003;26:40

8、-45,恶性胆系梗阻:Treatment,支架置入后的处理:置入安全管（safety catheter)冲洗支架以防血凝块形成支架置入后的替代引流途径易于行胆道造影若需进一步操作易于进入胆系可堵塞肝脏穿刺通道防止出血或胆漏,Sem Interv Radiol 1996;13(1):55-67,恶性胆系梗阻:支架通畅率,文献报道支架初始通畅时间:67-85%at 6 months50-55%at 1 year10-37%at 2 years,恶性胆系梗阻:支架堵塞的处理,支架堵塞常因肿瘤过度生长（overgrowth)引起 评价用超声或CT证实胆管扩张存在ERCP确认堵塞的原因：overgrow

9、th、ingrowth、增生纤维组织、食物残渣近端堵塞再置入支架，远端堵塞置入塑料支架肝门部支架堵塞用 US 或 CT 判断左或右肝管堵塞,肝门部梗阻(Hilar Obstruction),肝门部狭窄/梗阻是胆系介入治疗最具挑战性的问题了解肝脏和胆管解剖对胆道引流和/或支架置入非常重要多数为肝门胆管癌 Klatskin tumor 中心性生长易引起肝段或亚段梗阻原则是尽可能多的引流有功能的肝脏理想的姑息减黄方法是双侧支架置入,肝门部胆管癌(Klatskin tumor),分型：浸润型(硬化型）,最常见占87-94%、比例：占胆管恶性肿瘤50%生存率：1%/5年，平均7月，根治性切除20%/5年

10、症状：黄疸首选转移：直接侵润是主要方式，倾向于肝脏方向死因：高位胆管梗阻及肝功能衰竭,治疗成败解除胆道梗阻且长期维持,肝门部胆管癌分型（Bismuth 1975）,原发于胆囊管开口与左右肝管起始部之间，主要侵犯肝总 管及其分叉部以上左、右肝管的腺癌。占胆管癌58-75%，最常见。I型：位于肝总管，未累及汇合部II型：累及汇合部，但未侵犯左右肝管III型：IIIa 侵犯右肝管；IIIb 侵犯左肝管 IIII型：累及左右双侧肝管,Bismuth classification of types of hilar cholangiocarcinoma,Type I,Type II,Type IIIa,Type IIIb,Type IIII,肝门部梗阻:引流或支架置入,右和左侧胆道引流和/或支架置入途经：左右肝管相通左右肝管不通单侧入路用两个支架呈“T字型”费时、有可能松解第一个支架，较少使用双侧同时置入两个支架呈“Y字型”“Kissing stent”经皮或经内镜支架再置入技术上更容易 提供肝门肿瘤向支架内生长的屏障，增加通畅时间,肝门部梗阻:引流或支架置入,肝门梗阻有效的减黄原则:经末梢(外周)胆管进入胆系使用 10 90 mm 支架Overstenting:支架上缘超过肿瘤上缘至少2-3cm如果可能双侧“Y字型”置入支架，同时释放,谢谢!,