某某医院中医家床病史书写规范.ppt

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1、,家床中医病历书写培训,一、家床中医病历书写相关文件和资料,国中医药医政发201029号，卫生部、国家中医药管理局联合印发的中医病历书写基本规范沪卫基层2010018号，上海市卫生局“关于遵照上海市地方标准家庭病床服务规范开展家庭病床服务的通知”上海市家床质量管理小组，顾国栋，家床中医病史书写规范,二、家床中医病历书写内容,建床录 医嘱单 病程记录 撤床记录 辅助检查报告单 家庭病床服务协议书,家床中医病历内容包括：,（一）建床录,（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）,建 床 录,（望、闻、切诊、体格检查、理化检查）,（中医诊断、西医诊断）,主观资料,一般项目,客观资料,四诊摘要,辩证分析

2、,建床诊断,治则,方药、取穴,1、一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、记录日期等。,（一）建床录,简要记录患者最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。文字要准确、简洁明了，不能用诊断或检查结果来代替。若有多项主诉（不同时间出现的几个症状）时，则应按其症状发生的先后顺序排列，一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。主诉的字数+标点应少于等于20个字。,2、主观资料（1）主诉,（一）建床录,起病情况：包括发病时间，可能的病因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。如头痛。疾病的演

3、变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况、其变化的规律性和影响变化的因素及病情演变总的趋势等。,2、主观资料（2）现病史,（一）建床录,前额连眉棱骨痛 后头连项痛 头两侧痛 巅顶痛,2、主观资料（2）现病史,（一）建床录,头胀痛 头重如裹（头重如蒙）头空痛 头刺痛，痛处固定不移,头痛部位,头痛性质,诊治情况：要询问发病以来所作过的诊断与治疗情况。现在症状：包括对主症及伴随症状的追问，如主症的基本特征，影响主症的各种因素，与辨病或辩证有关的内容。另外，建床时的精神状态、饮食、睡眠、二便情况及有鉴别意义的阴性表现也应列入。,2、主观资料（2）现病史,（一）建床录,既往史：重点回

4、顾与主证有关的疾病（曾患何种疾病，诊治情况，现在是否痊愈或留有何种后遗症）及传染病（肝炎、结核、伤寒、疟疾、痢疾、性病）、手术外伤史、药食物或其它过敏史、特殊药物（包括激素、强心甙、化疗药等）使用史。,2、主观资料（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史,（一）建床录,个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、工作情况、饮食习惯、特殊嗜好（烟酒嗜好）等。妇女应询问月经及生育史。月经使包括：初潮年龄，行经期/周期、绝经年龄；生育史，包括：孕、胎、产情况。,2、主观资料（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史,（一）建床录,婚姻史：结婚年龄、配偶及子女的健康状况。,2、主观资料（3）既往史、个人史、婚姻

5、史、家族史,（一）建床录,家族史：记录患者直系亲属和本人密切相关的亲属的健康状况。如亲属已经死亡，则应记录其死亡原因、死亡时间及年龄。主要记录有否传染性疾病或遗传性疾病。,神色形态：神志、精神、体态及气色 声息气味：语言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各种气味皮肤毛发舌象：舌苔、舌质、舌体、舌底脉络脉象：详细记录寸口脉的脉象（左右、寸关尺、浮中沉）头面、五官、颈项胸腹部腰背、四肢前后二阴排泄物,3、客观资料（1）望、闻、切诊,（一）建床录,记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查情况均可记录在此。,3、客观资料（2）体格检查,（一）建床录,记录建床时已取得的各种实验室检查

6、及特殊检查结果，如血、尿、便常规，肝肾功能、胸透、心电图、CT等。,3、客观资料（3）理化检查,（一）建床录,将上述四诊检查所得资料，尤其是与辨证论治有密切关系的资料，进行系统、全面、扼要归纳，并包括西医诊断依据（指主要疾病），为进一步辨病、辩证提供依据。,4、四诊摘要,（一）建床录,对四诊所得资料进行分析，以确定病因、病性、病位和邪正状态，阐明病机、确立证候、判断发展趋势。一般按步进行：,5、辩证分析,（一）建床录,分析：把四诊资料按内在联系进行分组，运用中医理论分析 其病因、病机，分析力求透彻犀利，言简意赅。归纳：把上述分析按常用的辨证方法进行归纳，即八纲辨 证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营

7、血辨证、三焦辨 证、经络辨证。标本：根据上述“归纳”找出主要矛盾所在，孰者为标，孰 者为本，以辨轻重缓急。,中医诊断：病名及证候诊断，如中风（中经络：风痰阻络型）有几个病、证就写几个病、证西医诊断：对应的西医诊断写在中医诊断的下面，包括病名、型、期（心脏病包括心功能）,6、建床诊断,（一）建床录,针对疾病的主要病机及诊断，制定相应的治疗原则、治疗计划和具体的治疗方案，要与诊断完全相应，保持一致性。包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。,7、治则,（一）建床录,方药：方药与治则两者必须完全相应。运用成方时要写出方名及加减，自拟方可不写方名。方药要求每行四味药，每味药有剂量，药名右上角注明

8、特殊煎服法，右下角写份量，共几帖、煎法、服法及禁忌。如：水煎取300毫升，15O毫升早晚饭前温服，忌生冷油腻。取穴：写出取穴名称，注明单侧、双侧、手法、每周几次。,8、方药、取穴,（一）建床录,最后：医生签署全名，并记录完成日期。,第一项：护理常规，如中医内科护理第二项：健康宣教第三项：饮食种类，如普食、糖尿病饮食、低盐低脂饮食第四项：体位，如卧位、如半卧位、绝对卧床第五项：特殊处理，如雾化吸入第六项：各种药物，包括药物名称、剂量和用法 按静脉、肌肉、口服顺序书写。,长期医嘱内容：,（二）医嘱单,临时医嘱内容：,按处理的时间顺序书写,医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。长期医嘱有效时间2

9、4小时以上，医师注明停止时间后即失效。如转院、撤床、死亡，其医嘱则自动停止。临时医嘱：是医师根据病情随时决定的一次性治疗和检查医嘱，包括出院带药。临时医只限执行一次，包括内服药、注射剂、特殊治疗、检查等，临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。,医嘱单书写要求及说明：,（二）医嘱单,液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。药品禁止使用商品名称，应书写通用名称。服务项目名称应与医保目录名称严格一致。液体必须写浓度，合剂不用写浓度取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。医嘱必须与病程记录相符合；新增加的药物与治疗，须在

10、当天的病程记录中体现，并要有相关治疗需要的病情记录。撤床带药：单位剂量每盒数量盒数 一次剂量 服用频率、服用方法。,（二）医嘱单,建床时主要疾病的主证、理化检查阳性结果、西医查体 阳性体征的演变，用药原因、药名、剂量、疗程、用药 方式及用药后疗效。建床时主要疾病的并发症的情况及演变。建床后出现的其他临床症状、体征及理化结果，并进行分 析，确定诊断，处理意见及转归。上级医师查床的意见和院领导行政查床的意见。记录它科医生会诊意见。向病员家属交代病情、医疗安全、健康教育记录等。,（三）病程记录,病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括：,上级医师查床记录：核对问诊内容、详细望、闻、切诊及

11、体格检查，按四诊资 料、西医查体的阳性体征，理化检查结果，辩证分析，确 定中西医的诊断，提出处理意见，指导今后随访的原则。医生查床服务：一般每周查床1次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内 不变的患者可两周查床1次。患者病情需要或出现病情变 化可增加查床次数。必要时请上级医师查床。,（三）病程记录,两点说明：,姓名 性别 年龄 建床日期 撤床日期 建床诊断：建床天数：撤床诊断：查床次数：小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈好转稳定转院病家要求撤床 死亡责任医师签名：年月 日,（四）撤床记录,检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，粘贴每张检

12、查单的左边，由上向下、左边对齐一条线下来，并在上下错开一个字的阶梯状，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期，且上下对齐。如果此检查是正常就用蓝色笔书写，如果此检查是异常就用红色笔书写。,（五）辅助检查报告单,三、家床中医病历书写基本要求,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写必须严肃认真，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写或打印病历，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体

13、征、疾病名称等可以使用外文。,中医家床病历书写基本要求,病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关 标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,中医家床病历书写基本要求,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,中医家床病历书写基本要求,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根

14、据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。,病历书写一律使用阿拉伯字书写日期和时间，采用24小时 制记录。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中 医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证 论治的原则。,病历记录时间要求：,中医家床病历书写基本要求,建床录：责任医师应在建床、查床后24小时内完成。病程记录：每查床一次，记录病程录一次（责任医师根据病情制 定查床计划，一般每周查床一次）上级医师查床记录：上级医师应在新病人建床3天内完成二级查床，对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见，对责任 医师书写的病史进行审阅、修改、签全名。撤床记录：病人病情符合撤床情况的应及时撤床，撤床后第二天完 成撤床记录书写。,