梗阻性黄疸的介入治疗.ppt

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1、PTCD+放射治疗治疗恶性梗阻性黄疸,山东省肿瘤医院 宋金龙,黄疸的分类及表现,黄疸是较常见的一组临床症状，根据其病因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及先天性非溶血性黄疸。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤和巩膜黄染，血胆红素明显升高（以直接胆红素升高为主），多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。,梗阻性黄疸的病因,任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。许

2、多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起梗阻性黄疸。黄疸的病因也因此分为两大类：良性病因和恶性病因。良性病因常见于胆管结石、胆管狭窄等，恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤。,梗阻性黄疸的良性病因,胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。胆管因发炎或手术后造成之狭窄。其他：如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。,胆管结石和胆囊结石Mirrizzi syndrome,梗阻性黄疸的恶性病因,胆管本身或胆

3、囊的恶性肿瘤（胆管癌）胰脏头部癌华特壶腹癌即十二指肠乳头癌肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。,胆管细胞癌,胰头癌,壶腹部肿瘤,恶性梗阻性黄疸的治疗,恶性梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两部分。病因治疗即针对肿瘤进行治疗,对症治疗主要指采取各种办法解除黄疸。由于大部分恶性阻塞性黄疸患者被发现时多已晚期，多伴有肿瘤较大、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等，采取外科手术、放疗、化疗等病因治疗较为困难。,恶性梗阻性黄疸的治疗,对晚期肿瘤伴中-重度的阻塞性黄疸的患者，采用有效的方法解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝

4、功能恢复，全身情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。若联合动脉灌注化疗、后装放射治疗等针对肿瘤的治疗有可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。而对可手术切除的梗阻性黄疸的患者，先进行胆管引流减黄和缓解炎症，可为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并发症，降低手术死亡率。,ERCP和PTCD,内镜逆行胆道造影及支架置入ERCP,ERCP主要用于检查胰、胆道疾病的检查，并可以进行活检、取石等操作。对于阻塞性黄疸患者，ERCP主要用于造影以了解有无肿瘤及位置和范围，以及做暂时性胆道引流和部分患者内支架置入术。其优点为创伤性小、安全性高，费用相对低。对于阻塞程度尚不重，肝总管以下的梗阻，仅需

5、做短时间胆汁引流较为适合。,经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）,1952年，Leger等首先报道了恶性肿瘤所致肝外胆管阻塞性黄疸可先行PTCD治疗，以后国内外学者做了大量研究，介入技术和介入器械不断改进和提高，使PTCD成为目前最常用的阻塞性黄疸治疗手段之一。PTCD具有较广泛适应征，可用于良、恶性阻塞性黄疸，高位或低位阻塞性黄疸，轻、中、重度阻塞性黄疸等。尤其对高位左右肝内胆管均有阻塞，重度的阻塞性黄疸，外科手术后需要作长期胆汁引流的恶性梗阻性黄疸更具有优越性。,经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）,PTCD目前主要包括外引流、内引流和内外引流三种方法，外引流是指通过引流管将胆汁引出体外，内外引流则是

6、在外引流的基础上是引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外。也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。PTCD可以对左、右肝内胆管同时进行引流。PTCD还可同时对肿瘤组织进行活检。,经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）,据Nakayama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于86mol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于PTCD简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术疗法，成为恶性阻塞性黄

7、疸姑息性疗法的最佳选择。,PTCD的适应证,经影像学检查和实验室检查证实为胆道梗阻且近端胆管扩张，经非手术治疗效果不明显又无明显禁忌症者均可视为介入疗法的适应证：原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸，如：胰腺癌、胆管癌等中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸胆肠吻合口肿瘤复发十二指肠乳头癌、壶腹癌,PTCD的禁忌证,终末期患者，有明显的出血倾向者;呼吸困难,不能很好屏气配合检查者;腹水贮留使肝脏与腹壁分离者;穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者。碘、麻醉药过敏者以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌证,PTCD的术前准备,1 术前进行血常

8、规、血生化与凝血酶原时间检查。2 必要的影像学检查,包括超声、增强CT扫描、MR或MRVP，以了解胆道梗阻的程度与部位、梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描,对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。3 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。,PTCD的器械准备,穿刺针：22G Chiba针，套管针导丝：一类是质地较柔软，用于引导导管方向的弯头导丝，一类是支撑扩张导管或球囊导管进行扩张以及用于引导引流导管或支架置入的超硬导丝扩张球囊导管胆道引流管：外引流管一般为多孔短导管，外径79F，长度3040cm，头端多为钩型或猪尾状，侧孔25个不等，内外引流管为有较长侧

9、孔段的猪尾巴管。引流管头端常有细尼龙丝经侧孔由内腔引出尾端，再有固定装置固定，拉紧时可使头端形态固定成猪尾巴状，以防止导管脱出。,PTCD的器械,PTCD操作方法与步骤,正确选择入路是胆道梗阻介入治疗成功的重要方面，可选择的入路有：1、右腋中线89肋间作为进针点，进针点选右肋膈角下的两个肋间与胸11椎体平面成2035夹角水平刺中胆道的机会最大。2、剑突下入路：透时下观察心影、胃泡和胀气显示的横结肠位置。进针点避开上述器官选择在剑突下34cm偏左侧23cm向右指向肝门区穿刺。适用于左肝管阻塞和腋中线入路不成功者。,PTCD影像引导,1、X线透视引导，是目前最常用的方法，以其影像清晰、直观、整体感

10、强、动态观察为优点。缺点：二维显示在侧入路时对胆管靠近腹侧还是背侧难以确定，前入路时难以掌握进针深度，对胆管相邻的血管难以观察，需要较大剂量的造影剂和X线照射2、B超引导：能直观胆道和邻近管道，可直接引导胆管穿刺，缺点为整体观差，对复杂的操作难以完成。,PTCD穿刺示意图,PTCD外引流和内外引流示意图,PTCD内外引流图,经皮穿刺胆道放置内支架引流术,金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留2448小时造影证

11、实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。,PTCD内支架,胆道支架释放示意图,PTCD内支架置入示意图,PTCD内支架置入,穿刺胆总管梗阻上方造影（肿瘤同时压迫左右胆管）,导丝引导穿过梗阻段进入胆总管梗阻部位下段,PTCD内支架置入,准确定位，置入支架,释放支架，支架张开良好，解除了左胆管梗阻,PTCD内支架置入,左胆管支架通畅，右胆管仍然梗阻,导丝引导穿过梗阻段进入胆总管支架内,PTCD内支架置入,球囊扩张原支架侧壁,置入支架，支架张开良好，部分重叠成Y字形,PTCD的注意事项,当患者胆囊明显扩张时，要特别注意避免直接穿刺如胆囊，

12、如误入胆囊，应引入导管排空胆汁，降低胆囊内压，以防止或减轻胆汁漏。应尽量避免穿刺肝外胆管，以减少胆汁漏的发生。所选择插管的胆管除了有明显的梗阻表现外，应注意进针途径和胆管尽量保持小的夹角以及使引流导管尽可能长的位于要引流的胆管内。,PTCD的注意事项,在导管通过较坚硬的狭窄部位时，强行进管可能导致导管和导丝在右上肝周间隙打折，此时可在引流导管内置入加强鞘，以增加引流导管进入的方向性，保证导管顺利通过狭窄段。引流管的固定非常重要。外端的固定并不意味着位于肝内的部分没有发生变化，因为患者的呼吸和咳嗽可能使肝内引流管移位，故当术后短期内发生胆汁引流不畅时不应首先考虑引流管堵塞，而应首先透视检查引流管

13、内外位置变化。,PTCD的注意事项,PTCD的注意事项,引流管的侧孔最理想的位置是正好位于梗阻段的上、下方胆管内。如侧孔过多时部分侧孔位于肝实质内不仅起不到引流作用，还可能侧孔和肝内血管相同造成出血。应尽量避免在引流管上自行加开侧孔，以防止引流管在肝内折断。当胆管得到有效引流后，胆管可能缩小变短或移位，使部分侧孔退入肝实质引起血性引流液，这时应适当调整引流管的位置或更换引流管。,PTCD的术后处理及护理,PTCD术后需卧床24消失，密切观察患者生命体征，注意患者有无腹膜刺激征，静脉给予足量抗生素，补足液体量，可在补液中加用止血药物，注意水电解质平衡。对患者的护理注意以下几点：1、准确记录每日引

14、流量；2、注意观察引流液的颜色，成份，特别注意观察有无血性引流液3、定期应用生理盐水+庆大霉素冲洗引流管4、注意穿刺部位切口处有无渗血渗液，定期换药。,PTCD的并发症及处理,1、腹腔出血：主要是PTCD过程中肝包膜破损所致。少量出血多能自行停止或应用止血药，大量出血需手术处理。2、逆行感染：发生原因是造影剂注入过量，造成胆道内压骤升使感染的胆汁逆行入血有关，因此术后保持胆汁引流通畅是防止感染的主要措施。3、胆道出血：由于PTCD过程中引起肿瘤表面破溃所致，少数为损伤与胆管相邻的肝动脉或门脉所致。一般多可自行停止，必要时经引流管注入凝血酶止血。4、肝动脉瘤或动-门脉瘘，必要时行肝动脉栓塞治疗,

15、PTCD的不足,仅是对症治疗，对肿瘤本身没有治疗作用，随着肿瘤的生长可造成支架堵塞，黄疸复发。据文献报道，恶性梗阻性黄疸患者放置金属支架后,支架堵塞的概率达20%86%，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起。因此，在支架置放的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。,PTCD后常用的抗肿瘤治疗方法,1、选择性动脉插管灌注化疗，一般在内支架置入后1-2周内进行，4-6周重复一次。2、体外放疗3、腔内照射（适用于有外引流管者）4、若肿瘤生长阻塞支架，可应用旋切导管切除肿瘤或再置入内支架使其再通。,PTCD结合TACE,国内学者采用TACE结合PTCD或支架置放的方法治疗恶性梗

16、阻性黄疸，可使患者的生存期得到延长。但引起恶性梗阻性黄疸的胆管癌、淋巴结转移癌、胰腺癌、壶腹癌多为少血供肿瘤，而且由于血供特殊，大部分病例碘油沉积欠佳，因此动脉化疗栓塞对这类肿瘤的作用是有限的。,放射治疗联合胆道引流治疗,不可切除肝门部胆管癌如果不予治疗，平均生存3个月，单纯胆汁引流可使患者的中位生存期延长为 4-7个月，放射治疗可改善患者生存质量并将生存期延长至 10-16.8 个月。Alden 等报道48 例不能手术切除肝门部胆管癌，24 例接受放疗，其余24 例未接受放疗。放疗组2 年生存率和中位生存期为 30%，12 个月；而未放疗组为 17%和5.5个月，放疗组的疗效显著高于未放疗组

17、。放疗结合胆道引流可以使局部晚期肝门部胆管癌得到更好的症状缓解率、更长的中位生存期以及更低的胆管再梗阻率。,放射治疗联合胆道引流治疗,目前常用放射治疗方式,放射治疗肝门部胆管癌也因其周围重要的脏器 如肝脏、肾脏、脊髓等，而无法进行高剂量照射。近距离放射治疗通过术中或放射介入法将 192Ir 施源管置于肿瘤部位，可获得满意的局部剂量分布，可单独应用也可作为增量手段与外照射相结合。近年来，立体定向放射治疗（刀、伽玛刀）、三维适形放射治疗和调强 也得到越来越多的应用。,PTCD结合胆道腔内放射治疗,1981年Fletcher等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir

18、进行内照射治疗的方法，运用胆道腔内近距离放射治疗使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，可控制肿瘤向胆管腔内生长，从而避免堵塞支架，提高支架安装的疗效。192Ir是人工放射性核素，半衰期74天，在衰变过程中放出能量为380Kev的gama射线，能够破坏肿瘤细胞DNA链使肿瘤细胞失去增殖能力。,192Ir腔内放射治疗的优势,192Ir具有足够的软组织穿透力，质地软可加工成微型源、源强度足够高、半衰期较短、防护容易，是目前腔内放射最常采用的放射源。192Ir放射源体积小，容易接近肿瘤，治疗距离短，,对正常组织影响较小。腔内放射治疗射线的强度与距离的平方成反比，可以使局部瘤灶消退较快，症状缓解，对全身状况影

19、响较小，具有较高的治疗比。,PTCD腔内放射治疗的具体方法,在DSA下行PTCD 手术并放置胆道支架，于穿刺道留置长鞘或引流管，头端越过原梗阻段远端，作为后装治疗的置源通道。透视监视下从长鞘或引流管送入装有标尺假源的后装施源管，使之通过梗阻段且超出预计照射范围，在所需照射的部位设置驻留点，间隔0.5cm，应用后装治疗计划系统进行放射治疗计划的制定及模拟的剂量计算。,装有标尺假源后装施源管放置图,照射方法和照射剂量,在保证临近肝动脉、门静脉、十二指肠、胰腺等正常组织和器官不出现损伤的情况下，采取分次剂量、时间间隔不同照射方案。剂量参考平面为距源中心 1.0cm 处。梗阻瘤体部位照射剂量 25Gy

20、，每周治疗 1-2 次，分次剂量为500-600cGy/次。,PTCD腔内照射治疗,腔内放射结合支架置放治疗效果,1997年Leung等采用腔内放射结合支架置放的方法治疗了一组肝外胆管癌的患者，1年生存率达到47%。2001年Bruha等应用上述方法治疗的一组恶性梗阻性黄疸病例，胆管癌患者1年生存率达到47%，壶腹癌患者达到75%，胆囊癌患者达到18%。,三维适形放射治疗,放疗学者认为：给予胆管肿瘤高剂量(75Gy)照射可延长患者生存期。但单纯外照射一般剂量不能大于50Gy，否则易致胃肠受损乃至穿孔以及肝肾功能受损，导致治疗风险加大。三维适形放疗技术的应用可使照射野及高剂量区与病灶三维形状高度

21、一致，最大限度减少病灶周围正常组织和器官的受照剂量，从而提高了靶区剂量及肿瘤局部控制率，同时也减少了并发症的发生，是晚期胆管癌非常好的治疗方法。,PTCD+三维适形放疗,三维适形放疗可使照射区肿瘤细胞坏死，瘤体缩小，减轻对胆管的压迫和阻塞，一般轻度的阻塞性黄疸通过三维适形放疗可使肿瘤局部控制，黄疸症状可以逐步缓解。对于梗阻时间较长，梗阻较重的黄疸患者，尤其是血清总胆红素250mol/L的阻塞性黄疸患者，由于放射治疗可使肝脏功能受到损害，不宜在黄疸未纠正的情况下进行放疗。必须要先做PTCD进行减黄治疗。在胆红素下降后再行三维适形放疗。,三维适形治疗方法,定位前空腹或禁食 6h 以上，置患者于真空

22、负压袋内，然后抽真空固定。行螺旋 CT 增强 35mm三期薄层扫描，做皮肤标记点，获得 X，Y，Z 三维坐标，将图像信息传输至TPS工作站，勾画靶区，用6075 的等剂量曲线包绕靶体积，单次剂量47Gy，隔日一次或连续照射，分割8-12次不等，靶区周边总剂量 45-55Gy。,PTCD+立体定向放射治疗的效果,吴治国等对15例恶性梗阻性黄疸采用PTCD+立体定向适形放射治疗，照射边缘剂量25-35Gy，分5-7次照射。1年生存率80%。丁广成等报道21例患者，靶区周边总剂量4555Gy，分812次照射，1年生存率66.7%，2年生存率23.8%，中位生存期15个月国外Terblanche报道1

23、5例胆管癌患者引流术后进行局部外放射治疗，有10例生存超过1年，2例超过两年。国内多家研究机构综合分析，其总有效率高达 70.9%-100%，中位生存期 15个月左右。,PTCD结合IMRT的优势,PTCD可有效解除黄疸，改善肝功能，增加肝脏对射线的耐受能力三维适形放疗可有效降低周围重要脏器的放射剂量，减少急慢性放射损伤的发生 三维适形放射治疗胆汁引流术后或局部有浸润转移不能根治的肝门胆管癌，具有无创性，定位精确，疗效可靠的优势。对患者肝功能及一般状况要求较低，适用范围广，近期疗效确切，是临床治疗肝门胆管细胞癌较好的措施之一。,结 语,对恶性阻塞性黄疸患者，PTCD成功率高，安全性大，并发症少，能达到迅速减黄的目的，但肿瘤未得到控制，延长生存时间有限。通过结合立体定向放射治疗、动脉化疗栓塞等抗肿瘤治疗，使肿瘤得到有效的控制，患者的生存期可明显延长。总之，只有通过多种技术合理的综合序贯治疗，才能延长恶性阻塞性黄疸患者的生存时间，提高其生活质量。,谢 谢！,