医疗法律教学经验分享.ppt

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1、醫療法律教學經驗分享,李琳醫師國立陽明大學部定助理教授國防大學醫學院臨床副教授 高雄榮總內科部主治醫師,傳統醫病關係 提供醫療服務 醫療費用醫療爭議或糾紛：調解(行政、民事)民事訴訟 刑事訴訟 自力救濟,醫療提供者,民眾,保險制度介入下的醫病關係,保險人(健保局),醫療提供者,保險對象(民眾),提供醫療服務,醫療費用部分負擔,繳納保險費,發給IC卡,申報醫療費用,支付診療費用,全民健保制度下三方法律關係,中央健康保險局,保險醫事服務機構,保險對象,特約關係行政契約,醫療服務關係?,醫院診所,病人,強制社會保險關係公法上債之關係行政處分,健保權益案件類型及其爭審後之救濟程序,案件類型爭審後之救濟

2、程序,核定(複核),爭審,訴願,行政訴訟,健保爭審醫療案件救濟流程,健保局 爭審會 訴願會/行政法院,初審,複審,爭議,行政訴訟(給付之訴8I),具公法組織性質的保險人(事業機關)-涉及人民公法上的權益與給付義務保險給付提供者-醫療機構與醫事人員醫療爭議或糾紛：調解、民事訴訟、刑事訴訟、自力救濟違約爭議(扣款)、行政處罰、移送刑事偵辦,保險人(健保局),95年度易字第788號(詐欺)向健保局詐領健保給付新台幣一萬七千四百十六元，足生損害於健保局審核醫療給付之正確性。嗣經健保局台北分局稽核，發現有異而查悉上情。案經健保局訴由台灣台北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。審酌被告僅為貪得小利之犯罪動機，竟

3、利用病患將健保卡交予其處理之機會，擅將病患之就醫記錄為虛偽不實之填載，據以申報門診醫療費用，其行可議，惟其因而取得之利益尚非巨額，且其溢領之金額已由健保局追扣，另被告亦積極聯繫未接受其申報檢驗項目之病患回診所實施檢驗，並自行吸收該檢驗所需費用，是被告雖否認犯行，然其犯後態度尚難謂不佳等一切情狀，量處有期徒刑O月，並諭知易科罰金之折算標準。又被告未曾授有期徒刑以上刑之宣告，其因一時失慮致罪刑典，經起訴、審判之教訓，當知所悔悟，本院認所宣告刑以暫不執行為當，宣告緩刑2年。,94年度易字第2100號 以上開不實之門診處方及治療明細以磁片轉錄製作不實之業務上文書以申報醫療費用而行使之，使健保局不知情之

4、承辦人陷於錯誤而給付新台幣995,900 元予，並足以生損害於健保局審核醫療給付之正確性。嗣經健保局臺北分局稽核，發現有異而查悉上情。案經健保局移送臺灣臺北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。訊之被告對於上揭事實均坦白不諱，茲因一時失慮而罹刑典，且詐領款項業已追扣補付健保局，經此偵審程序應已知警惕，本院認對其所宣告之刑（有期徒刑伍月）以暫不執行為適當，爰併予宣告緩刑2 年，以勵自新。,95年度易字第278號 其共計向健保局詐領用藥金、診療金、診察費及藥事服務費等健保給付2萬6070元，足生損害於中央健保局審核醫療費用之正確性。案經法務部調查局臺北縣調查站移送台灣台北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。訊據

5、被告對於上開事實坦承不諱，審酌被告犯罪動機、手段、目的、所生危害、犯後坦承、態度良好及檢察官求刑等一切情狀，量處（有期徒刑陸月）。且其因一時失慮致罪刑典，經起訴、審判之教訓，當知所悔悟，且其已依公訴人與之協商結論，於95年2月21日向捐款新台幣20萬元，本院認所宣告刑以暫不執行為當，爰併予宣告緩刑貳年，以勵自新。,全民健保醫病關係法律變動全民健保下的三角關係 保險人與保險對象之法律關係 保險人與險醫事服務機構之法律關係 醫師與病人之法律關係公法與私法的區分與實益行政契約之履行與給付障礙,公法與私法的區分與實益,基本權利的拘束性行政程序法的適用(行政法的一般原則)爭訟途徑之不同 民事事件與行政事

6、件之劃分，在普通法院之外，另設行政法院之國家恆為困難之問題。強制執行方法的不同損害賠償的依據不同基本原則理念與功能不同,行政程序法之一般原理原則第4條 依法原則第5條 明確性原則第6條 平等原則第7條 比例原則第8條 誠信原則(信賴保護原則)第9條 有利不利一律注意第10條 裁量合目的性,預防醫療糾紛,一、前言預防醫療糾紛重要的關鍵詞1.Informed Consent(告知後同意)2.Documentation(病歷記載),(一)實際案例案例類型一、病歷竄改問題甲醫師在業務過失重傷害案件之偵查中，因擔心被起訴，所以竄改原始病歷之手術同意書部分，改為較詳盡之說明，避免將來因未盡告知義務而認定有

7、業務過失。然，病人家屬在提出告訴之前，早已影印好原始病歷，即甲醫師在竄改病歷之前，不知病患家屬已印製好尚未被竄改的病歷，然後才提出告訴，再請求扣押被竄改過之病歷。,治攝護腺發現肺病變 醫未告知賠兩百萬-實際案例(2),江姓男子2002年五月因攝護腺肥大到台南醫院開刀，手術前泌尿科主任邱基於手術及用藥安全，做了胸部X光檢查，事後發現有病變卻未告知病患。之後江某久咳不癒進一步檢查，始知已肺癌第四期，因此向法院提起民事求償，台北地院近期判邱與醫院應賠償兩百萬元。,治攝護腺發現肺病變 醫未告知賠兩百萬-實際案例(2),醫院在2002年五月十七日完成的胸部X光報告中，發現江姓男子（五十七歲）右肺有軟組織

8、結節、左上肺纖維化及發炎性結節，但卻未告訴病患；同年十二月三十一日再次做胸部X光報告，更載明建議進一步檢查，但邱仍未將這個結果告知江某。直到2004年年底，江某久咳不癒，進一步檢查才發現已罹患肺癌惡化到第四期，存活率由更由原本的七、八成，降到不到百分之一。江某因此向台北地方法院提起民事訴訟，向邱、醫院求償新台幣兩百萬元。,治攝護腺發現肺病變 醫未告知賠兩百萬-實際案例(2),邱法庭上答辯表示，他幫病患兩度進行攝護腺肥大開刀手術，並沒有進行肺部腫瘤手術，肺腫瘤也非攝護腺肥大所引起，兩者並無因果關係，也並沒有違反醫師法等情事。台北地方法院判決指出，病患手術前做了X光檢查，依一般公認的醫療行為準則，

9、邱雖沒有義務就X光檢查結果判讀，但仍應完整且忠實將檢查結果與建議告知病患。致江某延遲診斷肺癌病灶達十一個月，雖經外科切除惡性腫瘤後復發，化學治療無效。因此判邱與醫院賠江某兩百萬。,案例類型三:病歷製作不符規定,被告醫師看診之病歷均直接輸入電腦，並無手寫病歷，在健保局抽查病歷審查時，病人之紙本病歷均已滅失?(臺北地方法院民事判決89年度保險字第58號),(三)民眾面對醫療糾紛的教戰守則1、要求馬上看診斷書及病歷表。2、對病歷表內容不容許醫師更改，可會同警察或檢察官予以查扣，亦可自行要求醫院給予。3、因醫護人員不當照顧，亦應記載實情，及現場目擊証人。4、因被誤診病因，至他醫院求診時，請求醫生給予記

10、載求救狀況實情，並應記載急救醫生姓名及現場目擊証人，以為他日作証之用。5、對於剩餘藥物，不能丟棄應保存。6、病人死亡時，未查明真相，不宜先埋葬或火化。(劉法律熱網線上服務區民眾醫療糾紛應行注意事項),(四)The10 Commandments of Risk Management 1.Do not alter records 2.Keep good records 3.When a complication occurs,dont continue in a routine manner 4.The inexperienced nurse must not be given an isolat

11、ed post 5.Establish a rigid protocol for processing lab.results 6.Look at the record of the prior visit.7.Dont hesitate to refer a difficult case 8.The young staff requires appropriate supervision 9.Record your telephone conversations 10.Carry adequate malpractice insurance(By David S.Rubsamen,M.D.,

12、LL.B*),二、病歷之定義 病歷是指在醫療機構從事醫療工作之人，於從事醫療業務時，對病人實施醫療過程中，所做的各項診察、診斷與治療等所製作有關於醫療事項之紀錄，總稱為醫療業務文書。(醫事法黃丁全著)一個病人的病歷是經由各種一般及特殊的病歷格式，記錄該病人被照護的資料。一般而言，病歷為臨床上之紀錄文件，它包括可正確地辨識病人身份的社會背景資料、治療期所作的診斷與治療資料，以及法律上所需的一些相關資料如同意書、志願書等。(美國醫院協會，American Hospital Association；AHA）,(一)狹義的病歷醫師法第12條 醫師執行業務時，應記載病人姓名、出生年月 日、性別、住址等基

13、本資料、就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用 藥等情形所製作之紀錄文書。,(二)廣義的病歷1、醫療法第67 條醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。,2、證明書類之出生證明書、診斷書、死亡證明書、死產證明書(醫療法第76條、醫師法第17條)3、手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書、安寧緩和醫療意願書、家屬同意書(醫療法第63、75、79條、安寧緩和醫療條例第4、

14、7條)4、病理檢查報告、檢查造影片、心電圖紀錄(醫療法第67條),5、描述病情病歷摘要、轉診病歷摘要、出院病歷摘要(醫療法第71、73、74條)6、護理人員之護理紀錄(護理人員法第25條)7、醫務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。8、其他復健紀錄、飲食紀錄等文件。(參照林四海，醫療機構病歷管理之法律責任與趨勢，醫事法學，第九卷第二期，頁24-25。),醫事人員之範圍醫事人員人事條例第2條規定：本條例所稱醫事人員，指依法領有專門職業證書之醫師、中醫師、牙醫師、藥師、醫事檢驗師、護理師、助產師、營養師、物理治療師、職能治療師、醫事放射師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、藥劑生、醫事檢驗

15、生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫事放射士及其他經中央衛生主管機關核發醫事專門職業證書，並擔任公立醫療機構、政府機關或公立學校（以下簡稱各機關）組織法規所定醫事職務之人員。,病歷是否須由醫師親自記載,醫師法法定應親自為之事項第11條 親自診察檢驗原則及其例外第11條之1 醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證 明書或死產證明書。,在負責教學的醫療機構中，病人可能接受包括實習醫師、住院醫師、主治醫師及主任醫師的診治後記載病歷，負責指導醫師於親自診察病人後，得視病人病情需要，經知會原診治醫師後，增刪原診治醫師醫囑、檢查項目、診療方法及其用藥，惟應簽名以示負責。,三、病歷之性質、功能與記載方式

16、(一)病歷之性質為醫療業務文書(文書者，定著文字於有體物上，而表明其思想，可以供證據之用者也。)為醫療訴訟中之證據資料，書證之一種。在刑事偵查程序中，自得為搜索扣押之對象。犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實。(刑事訴訟法第154條第2項),(二)病歷之功能1、取締密醫2、全民健康保險給付稽核3、醫療糾紛鑑定4、醫療品質審核5、醫學研究(85.2.7.衛署醫字第85000844號函)病歷的功能常被扭曲為符合健保申報，而非是記錄醫療專業對病人病情的判斷和處置。,6、醫療訴訟中病歷之功能在醫療糾紛中，病患如果要獲得勝訴，必須成功地證明三件事：（1）病患受有醫療傷害（2）醫師之醫療行為有

17、過失（3）病患之醫療傷害和醫師之過失行為之間具有相當因果關係(桃園地方法院刑事判決92年度訴字第506號被告供述、醫院病患劉之病歷表1 份：證明被告係被害人劉住院期間加護病房之主治醫師，且被告安排被害人接受如理由一所示之各項檢查。),(三)病歷記載方式醫師法第12條(病歷資料之製作及保存)醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存

18、。,行政院衛生署訴願決定書衛署訴字第0930028601號訴願人：顧住址：台中市中區三民路二段號樓右訴願人因違反醫師法事件，不服台中市政府93年6月11日府授衛醫字第0930091652號行政處分書所為處分，提起訴願：緣訴願人顧係台中市中區三民路二段號樓顧診所負責醫師，其因未依規定於病患病歷上簽名或蓋章，且病歷上印有婦產外內兒科、顧婦外內兒科等字樣，與原核准之診所名稱不符，經台中市衛生局人員於93年5月17日辦理年度督導考核時查獲，原處分機關台中市政府乃以訴願人違反醫師法第12條第1項及第2項規定，爰依同法第29條前段規定，於93年6月11日以府授衛醫字第0930091652號行政處分書處訴願

19、人新臺幣二萬元罰鍰，訴願人不服，經由原處分機關向本署提起訴願，並經原處分機關檢卷答辯到署。,病歷記載方式（續）醫療法第68條 醫事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽 名或蓋章及加註執行年月日。病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或 蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以 畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。口頭方 式應於24小時內完成書面紀錄。,常見病歷不當記、補載方式1、塗改病歷，用修正液、修正帶公然塗改。2、補白未用相同顏色的原子筆，徒增事後補載之嫌。3、有爭議的病歷紀錄部份，寫的就比其他的紀錄特別工整，而有重新謄寫之嫌。4、病歷記載字跡較小，行間空隔較小，而且沒有習慣上的簽字，被

20、認定事後擅自添加。,病歷正確記載的重要性醫師最重要就是把病歷寫清楚，以供日後回溯 舉證之用，清楚記載病歷，本就是醫師的職責 所在，也有助於醫療品質之提升。(舉證責任轉 換醫師一定輸？陽明大學楊秀儀副教授)在病患眼中比神還值得信賴的醫師，今後除了 要更加小心為病患醫病外，更要仔仔細細記載 病歷，每一動作都有交代，一冊完整的病歷，便是發生醫療糾紛時沒有過失的最好證據。（醫療紛爭的民事舉證，前最高法院檢查署主 任檢察官葉雪鵬 http:/www.savh.gov.tw/ethics/case/new_page_2.htm）,法院判決實例(1)原告之事實主張87年11月28的下午四點多，被害人的家屬接

21、到院方的電話通知，說11月30日，要開拆病歷，理由是健保局抽到這份病歷，要求院方將病歷送到健保局，11月28日是禮拜六，隔天是星期日沒有上班，忽然通知星期一要開拆病歷，這時候家屬就很震驚，因為我在當兵的時候在醫務所聽裡面的醫官對我說過，醫院只要有稍微風吹草動，整份病歷就馬上變造，所以我們接到醫院來電時，心裡其實覺得健保局通知這種事情，其實太巧合，其實要安排也不是不可能，我們當初彌封的目的，就是為了防止院方偽造病歷，今天院方以這種藉口要開拆病歷，我們心裡覺得很懷疑，我們懷疑院方會為了想湮滅證據進行偽造病歷的動作.(92年度醫上訴字第4號內科過失致死940510),法院判決實例(2)本件關於原告於

22、被告總醫院所留存之病歷資料，係原告配偶提出刑事告訴後，於92年1月19日經刑事組製作完成談話筆錄後，於92年1月28日執搜索票而扣押所得，而被告陳係於經警方搜索、扣押關於原告之就診病歷後之同年2月11日方接受警方偵訊，自難認被告前已獲悉檢警方面有扣押該病歷，而得先行竄改病歷。又依據本件搜索所得之病歷資料顯示，關於原告門診及住院記載完整，並無抽換或改寫之痕跡，故不能僅因病歷所載之情形與原告主觀上認知本身症狀之不同，遽認定系爭病歷之內容為真。(臺灣臺北地方法院民事判決9 3年度醫字第8號眼科案件940928),四、病歷之偽造、變造與登載不實偽造：無製作權而擅自製作之行為。變造：無改造權者，就他人員

23、所制作完成之真正文書，於不變更其本質範圍內，而僅將其內容加以增刪或塗抹之謂。登載不實：有權登載而故意登載不實，形式上為有權制作文書之人，實質上文書內容不實(與補登記病歷不同),行政機關對病歷記載真實性之函示 因病歷有其法律責任之重要性，故醫師或其他人員依醫師指示，將病歷重新謄寫，另行製作新病歷使用，不僅影響病歷記載之真實性，亦有損主管機關對該院所病歷製作情形評鑑結果之準確性，故不宜另行製作。據悉，近來有少數醫療機構，因醫師病歷記載過於粗略潦草，為應醫院評鑑或公、勞保特約審查作業，由醫師本人或指示助理人員將病歷重新謄寫，該行為核有不當。(82.11.16.衛署醫字第8255943號函),五、病歷

24、與證據保全(一)病歷之複製權(二)民事之證據保全(三)刑事之證據保全,(一)病歷複製權 醫療法第71條 醫療機構應依其診治之病人要 求，提供病歷複製本，必要時提供中 文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。,醫療機構提供病歷複製本之時限、檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一 個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過 三個工作天。、全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人 為原則，最遲不得超過十四個工作天。、中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人 為原則。(93.9.30.衛署醫字第0930217501號),行政院衛生署訴願決定書 衛署訴字第0940055671號訴願人：財團法人紀

25、念醫院分院 代表人：王 代理人：蕭 訴願人因違反醫療法事件，不服縣政府94年8月15日府衛醫字第0940003404號行政處分，提起訴願：緣訴願人財團法人紀念醫院分院因於93年10月25日拒絕交付涂姓病患當日回診時向院方申請在該院就診之相關中文病歷摘要，經該病患家屬於94年1月2日向縣衛生局陳情，復經該局查證屬實，原處分機關縣政府乃以訴願人違反醫療法第71條規定，爰依同法第102條第1項第1款規定，於94年8月15日以府衛醫字第0940003404號行政處分書處訴願人新臺幣1萬元罰鍰。訴願人不服，經原處分機關向本署提起訴願，並由原處分機關檢卷答辯到署。,申請病歷複製本之主體範圍北衛醫字第094

26、0004580 號(94.01.28.)主旨：函轉行政院衛生署有關醫療法第71 條規定，索取病歷複製本之申請人資格相關疑義。說明：醫療機構依醫療法第71 條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則；如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病患或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。又如保險公司提具投保時病患所簽概括性條款之同意書，不視為上開所稱之委託同意書；如病患為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請。,(二)民事之證據保全民事訴訟法第368條規定證據有滅失或礙難使用之虞，或經他造同意者，得向法院聲保全；就確定事、物之現狀有法律上利益並有必要時，亦得聲請為鑑定、勘驗或保

27、全書證。(醫院之病歷表通常無滅失或礙難使用之虞，但為確定事實，避免篡改，即有聲請保全書證之必要。另為確定人身傷害之程及原因時，亦得聲請為鑑定。),法院裁定實例一,聲請人就同一事實，於提出刑事告訴前，已聲請本院民事庭為證據保全，經本院以89年度聲字第1076號為保全證據，並查扣醫院分院(一)護理人員排班記錄、護理日誌影本136張。(二)夜間及例假日醫師值班表影本6張。(三)88年10月份內科急診區主治醫師排班表3張。(四)莊光片25張。(五)莊病歷資料一冊共1146頁。(桃園地方法院93年度聲字第112號),(三)刑事之證據保全刑事訴訟法第219-1 條規定新增修條文)告訴人、犯罪嫌疑人、被告或

28、辯護人於證據有湮滅、偽造、變造、隱匿或礙難使用之虞時，偵查中得聲請檢察官為搜索、扣押、鑑定、勘驗、訊問證人或其他必要之保全處分。檢察官受理前項聲請，除認其為不合法或無理由予以駁回者外，應於五日內為保全處分。檢察官駁回前項聲請或未於前項期間內為保全處分者，聲請人得逕向該管法院聲請保全證據。,病人或其家屬是否有權要求查封或扣留其病歷?,司法機關搜索、扣押病歷之合法程序司法警察或司法警察官的緊急搜索權並不適用於醫療糾紛，故警察若無搜索票，不得搜索或扣押病歷。(刑事訴訟法第131條)檢察官或法官可親自實施病歷扣押(刑事訴訟法第131、136、153條)法官親自搜索時，得不用搜索票。,病歷提供與醫療費用

29、,第71 條醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。衛生主管機關針對病歷及醫療收費之標準:,病歷影印與醫療費用,診斷證明與醫療費用,掛號費與醫療費用台北縣西醫醫療機構收費標準表台北縣政府89年4月29日公告台北縣政府95年修訂,病歷提供與醫療費用,問題討論 1.醫療機構是否一定需要遵照衛生主管機關之醫療收 費標準?2.醫院可否自訂收費標準?3.衛生主管機關是否可以限制醫院收費標準?4.違反收費規定之法律效果?,病歷提供與醫療費用,醫師法醫師收取醫療費用，應由醫療機構依醫療法規規定收取。(第20條)醫療法醫療機構收取醫療費

30、用之標準，由直轄市、縣(市)主管機關核定之。(第21條)醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。(第22條第1項),病歷提供與醫療費用,何謂醫療費用?病歷收費是否為醫療費用?醫療機構提供病人病歷複製本、病歷摘要及各種檢查報告資料所產生之費用，均屬醫療法第21條、第22條所稱之醫療費用。(93年6月3日衛署醫字第0930021325號函)違反收費規定之法律效果為何?醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。(第22條第2項),六、病歷記載與法律責任1、民事法規 侵權行為、隱私權之侵犯2、刑事法規 偽造、變造文書、業務登載不實、詐欺 取財、公務員貪瀆3、行政法規 洩漏職務上之

31、秘密、多蓋健保卡戳章、虛報健保費用,法院判決實例-刑事法規,94年度訴字第1653號刑事判決(臺灣彰化地方法院960207)診斷證明書上巴氏量表登載不實。93年度簡字第158號刑事判決 偽造施打鹽酸嗎啡注射液或鹽酸配西汀注射液紀 錄，為業務登載不實、行使業務登載不實及詐欺取 財。,法院判決實例-民事法規,92年度重上更(三)字第8號刑事判決偽造不實檢驗數據，詐領健檢費用。91年度易字第1296號刑事判決將一般感冒症狀處方，在病歷上登載不實為臉部創傷處理，以詐領健保費用。,(三)行政法規全民健康保險法第72條以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付

32、或醫療費用處以十倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。,全民健康保險爭議審議委員會涉醫療法律案件類型虛報費用容留未具醫師資格人員記載不實(未記載)病歷未經診斷逕行提供醫療服務未依處方或病歷記載提供醫療服務處方簽或申報內容與病歷記載不符多蓋健保卡、未開立收據巧立名目收費或囑自購藥品換藥品、輕病住院、住院未假外出收集保險憑證、自創就醫序號,七、結語(Take Home Message)1、詳細的病歷記載。2、即時得知病人影印病歷之動機或目的。3、不得企圖將病歷重新謄寫，或另行製作 新病歷使用，以免觸犯刑法。4、病歷記載應由醫師親自為之

33、。,Document what you do and do what you document Thank You,掛號費、病房費、與醫療費用,按掛號費為醫療機構之行政管理費用，不 屬於醫療法第21條所稱之醫療費用，不需 經過衛生主管機關核定。衛署醫字第0955700312號函衛署醫字第0948900896號函衛署醫字第0940223822號函有關醫療機構之病房費用，係屬於醫療法 第21條規定所稱之醫療費用，應由直轄市 縣(市)主管機關核定之。衛署醫字第0950000987號函,自費醫療常發生之倫理與法律爭議一根十萬醫師推銷新心血管支架,黃先生的家屬嗎？黃先生要放三根血管支架，健保給付的支架較

34、容易復發，品質也不好，自費的塗藥支架復發率低，一根大約十萬元，你們要讓黃先生換哪一種？醫院心導管室門口，冠狀動脈阻塞患者躺在治療檯上，正在接受氣球擴張術。治療中途，主治醫師走出來，拿下口罩，向病患家屬做了如上的說明。聽到醫師如此解釋，想著還躺在手術檯上的親人，家屬通常都會答應。只要是最近裝血管支架的病患家屬，不少人都有這樣的經歷。.【2004/10/18 聯合報】【記者許峻彬調查報導】,全民健保自費醫療之容許性自費醫療與巧立名目,醫療法第22條醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。何謂巧立名目?凡屬醫療費用，其收費標準未經衛生局

35、核定，即有可能構成巧立名目，故應以衛生局核定之醫療收費標準為斷。,全民健保自費醫療之容許性,保險對象與健保局之權利與義務 1.保險對象:繳交保費的義務 2.健保局:依法提供醫療給付基本思考 1.健保給付的部分原則上不許自費 2.健保不給付的部分則允許自費,健保不給付之規定:第39條,下列項目之費用不在本保險給付範圍：一 依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。二 預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。三 藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協 助生殖技術、變性手術。四 成藥、醫師指示用藥。五 指定醫師、特別護士及護理師。六 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要

36、之輸血，不在此限。七 人體試驗。八 日間住院。但精神病照護，不在此限。九 管灌飲食以外之膳食、病房費差額。一 病人交通、掛號、證明文件。一一 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。一二 其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。,健保不給付之規定:第41條,保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：一 依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。二 住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。三 經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。四 違反本法有關規定者。,全民健保制度下自費醫療相關法律問題,健保不給付 原則上自費，但仍需善盡告知後

37、同意。(Q):由誰負責告知?實務上，將健保給付，但不符合支付審查標準納入。不代表病人對健保局無請求權，因健保給付與支付標準並不一定相同。,全民健保制度下自費醫療相關法律問題,不確定健保是否給付:怕被核退、未予認定逕予自費 Glucosamine,.基於專業、醫學倫理、及醫療不確定等考量 H2 blocker、PPI與胃鏡,.需同時考慮告知後同意之有效性及其要件,全民健保與自費醫療爭議案例,不符合血管支架適應 症範圍置放血管支架,自費醫療法律爭議:健保爭審,本件申請人(民國四十一年生)因冠狀動脈血管疾病，於九十一年X月X日入住OO醫院診治，於填具全民健康保險病患自願付費同意書後，於X 月X日施行

38、冠狀動脈氣球擴張術及置放血管支架並於次日出院，自付醫療費用新台幣五六、七OO元(其中血管支架費用五五、二OO元、非離子顯影劑費用一、五OO元)。嗣申請人向健保局台北分局”申訴”，經該分局於九十一年九月九日以健保北醫字第XX號函復，略以經該分局審查醫師審查相關病歷資料，認為申請人因冠狀動脈血管疾病併胸痛接受心導管檢查，發現左前降枝及右冠狀動脈皆有狹窄病變，經氣球擴張後左前降枝，仍無法通過導線，因此未進行擴張治療，,自費醫療法律爭議:健保爭審,而右冠狀動脈則以2.520毫米氣球擴張後有回縮現象後，改以3.523毫米支架置放，但非以一比一之氣球與血管內徑比之氣球擴張，故不符合本保險給付血管支架之適應

39、症，故該支架費用五五、二OO元，本保險不予給付。另申請人自付壹劑非離子顯影劑費用一、五OO元，已包含於OO醫院向該分局申報是項費用之同次處置費用內，該醫院不得另行收費，請申請人持收據正本及本函逕洽該醫院辦理退費等語。,自費醫療法律爭議:健保爭審,申請人不服，就血管支架部分，”以其於手術中，該不該裝置支架，由醫師於手術中決定”，其無法決定，若遇重大疾病均須由病患付費，那就不如不要施行健保云云，向本會申請”審議”。,全民健保制度下自費醫療相關法律問題,全民健保制度下，病人簽具全民健康保險病患自願付費同意書 同意書的法律性質?是否有效?是否符合”適應症”?若有效，此同意書之合法要件與效力範圍?,全民

40、健保制度下自費醫療相關法律問題,自費同意書之法律性質屬於健保給付項目，不因事前簽署自費同 意書而不得請求醫療給付。非健保給付項目，則視為病人與保險醫事 付務機構之契約(私法契約)，除非表示錯 誤或被詐欺或被脅迫，否則雙方均受契約 之約束。但其前提必須醫師已善盡明確告 知義務，提供充分資訊，使病患得以行使 選擇權及自我決定權。,全民健保制度下自費醫療相關法律問題,冠狀動脈血管支架之適應症一、二、四省略。原發性病灶血管內徑大於三毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者。若須符合健保給付，醫師應進行至”當氣球大小與管徑比直到使用大於或等於1:1”仍

41、無效後才可以放置支架。,全民健保制度下自費醫療相關法律問題,自費同意書之法律限制有些同意書會提到:恐口說無憑、概與本 院無涉、個人體質、等用語消費者保護法之適用 11平等互惠&有利消費者 12違反誠信原則民法之適用：74、148、222 刑事責任（告訴非告訴乃論）,全民健保制度下自費醫療相關法律問題,病人簽具同意書後是否可以反悔?若反悔 應如何處理?是否可逕向醫院申請退費?是否可向健保局申訴?依健保法第5條及第31條向健保局申訴後健保局如何處理?1.病人請求無理由被駁回 2.病人請求有理由，衍生出 健保局自行或請醫療機構退費給病人,全民健保制度下公法爭訟途徑,問題與討論病人向健保局申訴被駁回後

42、，有何救濟途徑?若病人請求有理由，健保局要求醫療機構自行吸收，醫療機構有何救濟途徑?,全民健保制度下公法爭訟途徑,病人/醫療機構,申訴/申復,健保爭審(衛生署),行政爭訟,結論:自費醫療與巧立名目,故自費醫療所引申爭議來源包括:“故意”或”適應症認定”問題。故意:符合健保給付而要求病人自費適應症(支付標準)認定問題 認為不符適應症，但健保局認為符合 不符合適應症但未善盡知情同意之義務 適應症有爭議或不確定時，未予以認定，怕健保局核扣，而請病人自費 基於專業、醫學倫理及醫療不確定性等因素,虛報費用相關倫理與法律爭議,健保法第72條以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用

43、 者，按其領取之保險給付或醫療費用處 以十倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法 機關辦理。保險醫事服務機構因此領取 之醫療費用，得在其申報應領費用內扣 除。參考釋字第545號解釋,虛報費用相關倫理與法律爭議-以醫師未經親自診視病人為例,醫師非親自診察，不得施行治療、開給方 劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻 地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需 要，得由直轄市、縣(市)主管機關指定之 醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人 員、助產人員執行治療。前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療 項目、醫師之指定及通訊方式等，由中央 主管機關定之。(醫師法第11條),醫療實務上未親

44、自診視病人常見類型,現況分析 門診、住院、會診、共同照護、二線值班門診病患 先生或太太工作、懶得出門或出差，小孩上課請假不易，有家人出國或船員出海捕魚，醫師為家人開薬或醫院員工眷屬之請託，外籍勞工或幫傭雇主代為領薬，以及居家護理或居家服務病患因長期臥床行動不便等因素。,行政函釋(解釋性行政規則),醫療辦法第10條規定之適用對象:因長期臥床，行動不便 已出海為遠洋漁業作業並有相關證明文件符合要件:繼續領取相同方劑 相同醫師對相同病人 確信其病情沒有變化 針對相同診斷之疾病 開給與前一次處方相同成分相同品項數之 藥品 健保醫字第0950032757號函、衛署健保字第095260592號函,未親自診

45、視病人之法律責任,醫師親自診視病患是醫師義務之一，若違反 依醫師法第29條規定，處二萬以上十萬以下 罰鍰。從行政管理的角度來看，其後續行為所 涉及的法律責任尚不以此為限。由於在未親自診視病患下所記載之病歷，可 能有病歷製作不實的情形，依照該份製 作不實之病歷申報健保費用，同時可能涉及 虛報費用，進而衍生出行政責任、懲戒責任以及刑事責任等法律責任 之虞。,未親自診視病人之行政責任,行政責任：病歷記載部分：醫療法第67條第1項規定，處一萬以 上五萬以下罰鍰。健保第72條規定：按其領取之保險給付或醫療費用 處以二倍罰鍰。對於醫療機構以不正常行為虛報醫療費用，其病 歷製作與虛報醫療費用為不同之二行為，

46、應 分別處罰，尚無行政罰法第24條第1項(一事不二罰)之適用。,未親自診視病人之行政責任,除了行政罰外，亦涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第64、65、66條之行政契約的違約罰。,行政契約違約責任,特約及管理辦法第65條 保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險 人應扣減其醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病 歷記載不符。四、未記載病歷，申報醫療費用。五、省略。,行政契約違約責任,特約及管理辦法第66條 保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一 者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其 違反規

47、定部分之診療科別或服務項目停止特約 一至三個月：一至六：省略。七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報 醫療費用。八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告 或陳述，申報醫療費用。(960320),未親自診視病人之行政責任,醫師懲戒 醫師虛報全民健保醫療費用等行為，屬醫師執行醫療業務本身之不正當行為，應依醫師法第25條第5款移付懲戒。若懲戒成立可能受到警告、命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修、限制執業範圍或停業一個月以上一年以下、廢止執業執照、或廢止醫師證書等懲戒處分。且其性質不相牴觸者，得合併為一懲戒處分。,行政懲戒與違約責任之競合,同一違規事件依醫事相關法律應處行政罰或懲戒罰者，因三者之

48、法律依據、規範目的、處分之構成要件及內容均不相同，不生一事多罰的問題，自可依法分別予以裁處。醫師或醫事服務機構被裁罰後有何救濟途徑?95年7月17日法律決字第0950023015號函釋 95年10月5日衛署醫字第0950214048號函釋,醫師或醫事服務機構停止特約後之救濟途徑,中央健康保險局對於與其有全民健康保 險特約之醫事服務機構所為之停止特 約，核定性質是否為行政處分?肯定說:行政處分。否定說:行政契約。決議:採肯定說。,未親自診視病人的倫理與法律爭議,行政管理角度 行政責任：以醫師法第11條為開端，包括後續之行 政罰及違約罰 懲戒責任：醫師法第25條第5款 刑事責任：文書登載不實、虛報

49、費用(詐欺罪)醫療糾紛角度 民事責任?刑事責任?,未親自診視病人與醫療糾紛,甲之先生自訴民國八十五年九月，病人甲在OO 醫院接受心導管檢查，因A醫師未經告知甲及其家屬實施心導管檢查之危險性即實施，致甲因心導管檢查併發症而死亡；C醫師值班時未親自巡視病房，而以電話指示護士施予舌下硝化甘油含片解緩症狀；D醫師值班時，於家屬要求值班醫師診察時未到病房來診察，違反醫師法第十一條：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑、或交付診斷書之規定，因認A、B、C、D 醫師四人涉有刑法第二百七十六條第二項業務過失致死之罪嫌。【請問】C、D二位醫師是否有醫療過失的民刑事責任？94台上字2676號判決、95台上字34

50、76號判決,未親自診視病人與醫療糾紛,高等法院與最高法院之見解並不相同。學者王皇玉，原則贊同最高法院的見解，認為醫師法第11條規定的目的，在強制醫 師親自到場診察，以免對病人病情誤判而 造成錯誤治療或延宕正確治療時機。此外，對於高危險性之病人，其病情瞬息 萬變，遇病情有所變化，醫師自有親自到 場診察之注意義務及作為義務，依正確之 診察，給予妥適之處分治療，以保障醫、病雙方權益。,未親自診視病人與醫療糾紛,但認為對醫師法第11條之規定應目的性 限縮解釋，以符合醫療實務面上執行的 困難，其主張如下：應區別類型 應判斷有無急迫性 應進行因果關係審查若符合衛生署行政函釋時，例如:長期臥床行動不便之病人