健康评估之心脏评估.ppt
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1、心脏,评 估,统领全局-要点点拨,路看风云-综合评判,浪里淘沙-基本知识,沙里淘金-基本理论,一展身手-试题测试,环境要求:安静、温暖,光线最好源于左侧。被评估者的准备:卧位或坐位,充分暴露胸部。评估内容及顺序:视:心前区外形,心尖搏动,心前区异常搏动。触:心前区搏动,震颤,心包摩擦感。叩:心浊音界。听:心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包 摩擦音。,统领全局-要点点拨,1心前区外形 心前区平坦,双侧胸廓对称:正常人 心前区隆起:先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。心前区外观饱满:大量心包积液时。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(一)视 诊,肋骨局部改变为儿科疾病所致
2、,肋间隆起多由成人疾病所致,伴有心尖搏动的异常。,点金棒,2心尖搏动(1)位置:胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.51.Ocm处,搏动范围的直径为2.02.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。,(一)视 诊,点金棒,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(一)视 诊,2心尖搏动(2)心尖搏动的改变:主要表现在位置、强弱和范围。1)位置的变化:生理情况下:矮胖体心尖搏动向外上方移位可达第4肋间;瘦长体心尖搏动向下移位可达第6肋间;仰卧位心尖搏动稍上移;左侧卧位心尖搏动可左移23cm;右侧卧位心尖搏动可右移1.02.5cm。,点金棒,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,
3、2心尖搏动病理情况下:左心室增大心尖搏动向左下移位;右心室增大心尖搏动向左移位;结合心相对浊音界来区别左右心室增大。一侧胸腔积液或气胸心尖搏动移向健侧;一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动移向患侧;大量腹水或腹腔巨大肿瘤心尖搏动向上移位。,(一)视 诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,2心尖搏动 2)心尖搏动强弱和范围变化:生理情况下:肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时心尖搏动弱,搏动范围小;消瘦或肋间隙增宽心尖搏动强,范围大 病理情况下:心肌炎、心肌梗死心尖搏动减弱 心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿心尖搏动减弱或消失 左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血心尖搏动增强(呈抬举性),范
4、围大于直径2cm。,(一)视 诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,3心前区异常搏动 右心室肥大胸骨左缘第34肋间心尖搏动 肺气肿或肺气肿伴右心室肥大,腹主动脉瘤剑突下搏动,(一)视 诊,心尖搏动的位置、强弱、范围的改变:常因体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而发生改变。,点金棒,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,触诊是为了进一步证实视诊所见,还能发现视诊未能查觉的体征。检查方法:通常以全手掌、手掌尺侧或24指腹触诊。,(二)触 诊,点金棒,可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。,检查内容:1心前区搏动 确定心尖搏动的位置、强弱和范围,触诊较视诊更准确。,听 诊
5、,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,左心室肥大时,触诊时呈抬举样搏动(无心衰时),为左心室肥大的可靠体征。2震颤:是用手触诊时感觉到的一种细微振动,又称猫喘。是器质性心血管病的特征性体征之一。见于心脏瓣膜狭窄等。,3心包摩擦感 是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包膜炎症。以胸骨左缘第4肋间处,坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时,摩擦感消失。,把你的手放在心脏所需要触及的部位,去感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。,(二)触 诊,点金棒,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气,
6、叩诊呈绝对浊音(实音),但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际大小(图),(三)叩 诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,叩诊顺序:先叩左界,后叩右界;由下而上,由外而内。被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。被评者仰卧位时,评估者板指与肋间平行。,(三)叩 诊,叩诊方法:指指叩诊法。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,2、正常心脏相对浊音界 右(cm)肋间 左(cm)23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线8.010cm。,(三)叩 诊,胸骨(前正中线)中线与左锁骨中线的间距起参考作用。成
7、人左锁骨中线至前正中线的距离为8.0-l0cm。正常心尖的位置在第5肋间,左侧锁骨中线内处。,点金棒,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。(1)心脏因素:左心室增大,点金棒,(三)叩 诊,心浊音界向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样,还好比一个向左下方生长的草莓。,4、浊音界改变的临床意义,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,靴型心,心脏顺钟向转位:从脚向上看-顺钟向,向左向后旋转。,点金棒,心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。心脏因素 1)、左心室增
8、大(靴型心),见于主动脉瓣关闭不全。2)、右心室增大:心浊音界向左扩大但不向下,显著增大时,心浊音界向左右扩大。,(三)叩 诊,4、浊音界改变的临床意义,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,4)、左心房与肺动脉扩大:心腰部饱满或膨出,心浊音界呈梨形。见于二尖瓣狭窄。,4,5,点金棒,依据水往低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样,卧位时上下一样宽呈直筒瓶。,4、浊音界改变的临床意义,3,5)、心包积液:心浊音界向两侧扩大,并随体位改变而改变。,3)、双心室增大:心浊音界向两侧扩大呈普大型心。,(三)叩 诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(2)心外因素:大量
9、胸腔积液和气胸心界叩不出,健侧心界向外移位 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大,如与心浊音界重叠心浊音界叩不出肺气肿心浊音界缩小或叩不出腹腔大量积液或巨大肿瘤,使膈肌上抬,心脏呈横位心界扩大,4、浊音界改变的临床意义,(三)叩 诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位;对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位;,(四)、心脏听诊,听诊内容:心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。,点金棒,二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(一)心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时产生的
10、声音,沿血流方向传导至胸壁不同部位,于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。传统的心瓣膜听诊区为四个瓣膜 五个区。,(四)、心脏听诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(二)听诊顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,点金棒,逆钟向听一圈,养成习惯后不容易遗漏。,(四)、心脏听诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(三)听诊内容1.心率:是指每分钟心搏数。正常成人心率范围为60100次min,3岁以下儿童多在100次min以上,老年人偏慢。成人心率超过100次min,婴幼儿心率超过150次min,称窦性心动过速。心率低于60
11、次min称窦性心动过缓。,点金棒,(四)、心脏听诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,2.心律:指心脏搏动的节律。正常人心跳节律整齐。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。1)期前收缩:是指在规则心律基础上提前出现的一次心跳。听诊特点为:心音提前出现,其后有一较长间歇;提前出现的那一次心跳第一心音增强,第二音减弱。,(四)、心脏听诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,2)心房颤动:是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点为:心室律完全不规则;第一心音强弱不等;室率大于脉率(脉搏短绌)。绝对不规则-没有规律。,3.正常心音:正
12、常心音有四个,按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。通常只能听到S1和S2,儿童和青少年期也可听到S3,S4一般不易听到,如听到多数为病理性。(1)第一心音:标志着心室收缩期的开始,由四种成份组成(主要由二、三尖瓣关闭,主、肺动脉瓣开放产生振动所引起)。,(四)、心脏听诊,第一心音为关后门(二尖瓣和三尖瓣)的声音。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(2)第二心音:标志着心室舒张期的开始,也由四种成份组成(主要由主、肺动脉瓣关闭,二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起)。,(四)、心脏听诊,3.正常心音:,第二心音的为关前门(主动脉瓣和肺动脉
13、瓣)的声音。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,正确的区分了S1和S2之后,才能判定心脏收缩期和舒张期,确定异常心音或杂音出现的时期。,(四)、心脏听诊,(3)第三心音出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期),距第二心音之后0.120.18s,其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。(4)第一心音与第二心音的比较,3.正常心音:,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,第一心音 第二心音音调 较低 较高强度 较响 较S1低性质 较钝 较S1清脆所占时间 较长,持续约0.1s 较短,持续约0.08s与心尖搏动关系 同时出现 之后出现听诊部位 心尖部最清晰 心底
14、部最清晰产生机理标志意义 心室收缩 心室舒张间隔时间 收缩期时间短 舒张期时间长,与心音强弱有关的因素:心脏因素-心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性、活动性及位置高低有关。心外因素-胸壁厚度、肺含气量多少等。S1强度的改变主要反映二尖瓣的病变。,(1)心音强度改变:S1增强见于:二尖瓣狭窄(瓣膜尚未钙化僵硬)由于左心室充盈减少,于舒张期二尖瓣位置较低,收缩时间亦相应缩短。高热、甲状腺功能亢进由于心动过速及心室收缩力增强所致。S1减弱见于:二尖瓣关闭不全由于左室过度充盈,二尖瓣位置较高,活动幅度减小所致;心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭系由于心肌收缩力减弱使S1低钝所致。S1强弱不等心房颤动
15、、室性心动过速、频发室性期前收缩及度房室传导阻滞。,(四)、心脏听诊,4.心音改变及其临床义:,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,第二心音改变:主动脉内压增高A2增强,可带有高调金属撞击音,主要见于高血压、主动脉粥样硬化。肺动脉内压增高P2增强,主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭、肺心病。主动脉内压降低A2减弱,主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。肺动脉内压降低P2减弱,主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。,(四)、心脏听诊,4.心音改变及其临床义:,高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响;低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音
16、弱。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,S1、S2同时改变:S1、S2同时增强见于心脏活动增强时,如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损,左侧胸腔大量积液、肺气肿或休克等循环衰竭时。,4.心音改变及其临床义:,同时增强主要见于心外因素;同时减弱既可以见于心外因素,更多的见于心脏因素。,(四)、心脏听诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,2)心音性质改变:心肌严重病变时,第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似,且多有心率增快,致收缩期与舒张期几乎相等,听诊有如钟摆的dido声”,称钟摆律,又因此音酷似胎心音,又
17、称胎心律,为急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。,点金棒,(四)、心脏听诊,4.心音改变及其临床义:,两个声音都一样,听起来就像旧摆钟。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,3)心音分裂:听诊时出现一个心音分成两个心音的现象称为心音分裂。S2分裂:(肺动脉瓣狭关闭与于主动脉瓣关闭不同步)生理分裂:见于正常人,于深吸气末可闻及。,(四)、心脏听诊,4.心音改变及其临床义:,心脏收缩时二尖瓣和三尖瓣几乎是同时关闭构成S1,心脏舒张时主动脉瓣和肺动脉瓣几乎也是同时关闭构成S2。,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,病理分裂:二尖瓣关闭不全(主动脉瓣关闭提前);肺动脉瓣
18、狭窄(肺动脉瓣狭关闭迟于主动脉瓣);严重主动脉瓣狭窄(主动脉瓣狭关闭迟于肺动 脉瓣-逆分裂);房间隔缺损(肺动脉瓣狭关闭迟于主动脉瓣-固定分裂);室间隔缺损(主动脉瓣关闭提前)等先天性心血管病。,(5)额外心音:为在S1、S2之外,额外出现的病理性附加音,与心脏杂音不同。最常见:舒张早期额外心音,它出现在S2之后,与原有的Sl、S2组成三音律,当心率100次min时,听诊似马奔跑的蹄声,故又称舒张早期奔马律。听诊特点:S2之后,音调较低,强度弱,以心尖部及呼气末听诊最明显。,(四)、心脏听诊,4.心音改变及其临床义:,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,听到似草原上狂马奔跑的蹄
19、声就应想到心脏累到了极点(严重左心衰发生了)。,5.心脏杂音 心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。其特点是持续时间较长,强度、频率不同,可与心音完全分开或连续,甚至完全掩盖正常心音。,(四)、心脏听诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,沙里淘金-基本理论,正常血流呈层流(就像平静的河水流动一样),不发出声音。当血流加速(涨大水时)、异常血流通道(两河交汇处)、血流管径的异常(狭窄或关闭不全)以及血黏度的改变(比较倒油和倒水时产生的声音)等,均可使层流转变为
20、湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动,而产生相应部位的杂音。,1、杂音产生的机制,沙里淘金-基本理论,血流加速(72cms时):瓣膜口、大血管通道狭窄:瓣膜口关闭不全:异常血流通道:心腔内有漂浮物:大血管瘤样扩张:,2、杂音产生的原因,血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动,只要出现打破河水平静流动的因素时,就会出现异常声音。,最响部位:杂音的最响部位就是病变部位。时期:发生在第一心音和第二心音之间的杂音称收缩期杂音;发生在第二心音与下一次心搏的第一心音之间的杂音称舒张期杂音;连续出现在收缩期杂音和舒张期的杂音称连续性杂音。性质:杂音的性质常以吹风样、隆隆样、叹气样、机器样
21、、乐音样等来形容。按音调高低又可进一步分为柔和、粗糙两种。强度:一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大,杂音越强。收缩期杂音强度通常采用Levine 6级分级法(表一)。记录方法为36级杂音。,沙里淘金-基本理论,3、杂音听诊要点,表(一)杂音强度分级级别 听诊特点1 微弱、安静环境下须仔细听诊才能听到2 较易听到,不太响亮3明显杂音,较响亮4 杂音响亮5 很响亮的杂音,但听诊器离开胸壁即听不到6 杂音震耳,即使听诊器离开胸壁一定距离也能 听到杂音的传导:杂音沿着产生杂音的血流方向传导,也可经周围组织传导。,沙里淘金-基本理论,3、杂音听诊要点,表(二)心脏杂音听诊部位及其杂音
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