外科主治医师基础知识01概要.doc

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1、 基础知识 水、电解质代谢和酸碱平衡科目导学基础知识（外科学总论）第一章水、电解质代谢和酸碱平衡第二章外科输血第三章外科体克第四章麻醉第五章多器官功能障碍综合征第六章围手术期处理第七章外科病人的营养支持第八章外科感染第九章创伤和战伤第十章肿瘤第十一章复苏与重症监测第十二章器官移植第十三章常见体表肿物第十四章现代外科诊疗技术本章节特点1.属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统。2.对策：彻底理解+课后练习+突击考点 水、电解质代谢和酸碱平衡概述水和钠的代谢紊乱钾的异常其他类型的体液代谢失调酸碱平衡紊乱水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则知识点一：水、电解质代谢和酸碱平衡概述（一）体液的量、分

2、布及组成成年男性体液量占体重60%,女性占50%,新生儿占80%细胞内液:男占体重40%,女占35%细胞外液:男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留电解质主要离子分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、Mg2+主要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42- 、蛋白质渗透压 细胞外液=细胞内液=290310mmol/L（二） 体液的代谢1.水代谢水的摄入需总量20002500ml/d组成直接摄入17002200ml/d氧化生成200400ml/d水的排出总量20002500ml/d组成肾排出10001500ml/d皮肤500ml/d；体温每升高1，水分丧失增加100ml/d肺400

3、ml/d肠消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d水的流动低渗高渗2.钠代谢：正常人体钠总量为3700mmol。（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。（2）钠排出：主要经肾排出（7090mmol/d），少量随汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（三）体液平衡的调节包括两个调节系统。下丘脑-神经垂体-血管升压素系统 渗透压升高时，通过调节使之正常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。（四）水、电解质平衡失调的防治原则1.防 补充每日需要量2.治 纠正病因；当日需要量加上以

4、往丧失量，一般在23日左右补足。知识点二：水和钠代谢紊乱一、三种脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性/混合性脱水（外科多急）慢性/继发性脱水（内科多见）原发性脱水血Na+135150mmol/L135mmol/L150mmol/L渗透压N病因消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液使用排钠性利尿剂水分摄入（食道癌）大量出汗（汗液浓度0.45%,为低渗液,大量出汗致） 高血糖昏迷 溶质性利尿 大面积烧伤临表恶心、呕吐、乏力少尿,不口渴；丢失量5%可休克；不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒,休

5、克 口渴（Na+150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低尿比重增加1.010增加补液平衡盐液（复方氯化钠:1.86%乳酸钠=2:1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水=1:2）具体方法见后PS：Na：17mmol/g5%葡萄糖溶液0.45%盐水公式 丢失量+日需量 （2L+NaCl 4.5g）补Na+=（142mmol/L-测量Na+）kg0.5/0.6补水量ml=（测量钠-正常钠）kg4附 低渗性缺水的临床表现及治疗程度缺NaCl/kg体重血清Na+临床表现补钠方法轻度0.5g135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na+减少根据公式，先快后慢，补充量+4.

6、5（日需要量）+需水量2L/d。余下一半第2天补中度0.50.75g130mmol/L可出现休克：尿少，尿中不含Na+、Cl-重度0.751.25g120mmol/L神经系统表现：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表现休克者，先补充血容量，再静滴5%NS 200300ml附：低钠血症的两种特殊情况缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。宁酸勿碱尿量达到40ml/h，补充钾（所有补液的通用原则）PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症附表 高渗性缺水

7、的临床表现程度 缺水比重临床表现轻度2%4%仅有口渴中度4%6%极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加重度6%上述表现+脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄）高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉B.谵妄C.恶心D.口渴E.心悸正确答案D高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是A.手足麻木B.口渴明显C.视力模糊D.恶心、呕吐E.脉压减小正确答案B低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量A.正常B.略高 C.时高时低D.逐渐升高 E.减少正确答案E患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。1.患者的水电解质紊乱属于A.等渗性脱水B.低渗性

8、脱水C.高渗性脱水D.水中毒E.高钾血症正确答案B2.患者的缺钠属于A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.不存在缺钠E.以上均不正确正确答案A3.其第一天补钠量应是A.6g B.10.5gC.15gD.21gE.25.5g正确答案C4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%正确答案D 5.当患者的尿量超过多少时可以补钾A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h正确答案C 二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。 1.临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状

9、；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2.诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3.治疗：立即停止摄水+脱水（20%甘露醇）+利尿剂（速尿）+高渗盐水（5%NS）预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选A.等渗盐水 B.平衡盐溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氢钠正确答案B细胞外液中最重要的阳离子是A.钠离子B.钾离子C.钙离子D.镁离子E.以上都不是正确答案A 知识点三：钾的异常血清钾正常：3.55.5mm

10、ol/L,高钾血症：血钾5.5mmol/L；低钾血症：血钾3.5mmol/L。血钾的异常 低钾血症高钾血症血钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因长期禁食丢失多:应用排钾利尿剂分布异常:K+向细胞内转移（Glu+Ins大量输注）碱中毒摄入太多、库血排出障碍:保钾性利尿剂、肾排钾功能减退分布异常: K+由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒临表最早肌无力四肢躯干 呼吸肌腱反射、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡心动过缓，心律不齐ECGT波降低变宽,双相倒置ST下移,QT间期延长、U波 早期T波高尖,QT间期延长后出现QRS增宽,PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗尿量40

11、ml/h后再静脉补K+补K+浓度:40mmol/l速度20mmol/l补K+量3-6g/d1）护心:葡萄糖酸钙 2）碱化抗K：碳酸氢钠3）葡萄糖溶液及胰岛素 无效透析！不符合低钾血症临床表现的是A.精神萎靡B.心律失常C.肠鸣音消失D.腹胀E.腱反射亢进正确答案E男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K+ 6.5mmol/L,Na+ 136mmol/L,Ca2+ 2.1mmol/L，C02CP 25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是A.静滴碳酸氢钠溶液B.应用氨苯喋啶快速利尿C.静注葡萄糖酸钙D.停用含钾药物E.静滴葡萄糖和胰岛素正确答案B知识点四：其他类型的体液代谢失

12、调一、钙的异常（正常2.252.75mmol/L）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌临床表现神经肌肉兴奋易激动+口脚麻+抽搐等疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等诊断Ca2+2mmol/LCa2+2.75mmol/L, 达45mmol/L时有生命危险治疗治疗原发病+10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml iv；慢性者口服乳酸钙+Vit D甲旁亢手术；骨转移低钙饮食+补液二、体内镁的异常（0.81.2mmol/L）镁缺乏镁过多病因摄入不足主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，各种应激反应，酸中

13、毒等临床表现记忆力减退、精神紧张、易激动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能）疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍）诊断Mg2+0.8 mmol/LMg2+1.2 mmol/L治疗0.25（1【严重者】）mol/（kg.d）的剂量为患者补充镁盐。疗程13周静脉输注2.55mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同时纠正酸中毒和缺水。搞不定透析三、体内磷的异常（0.961.62mmol/L）低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF,甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错

14、乱、昏迷，甚至呼吸肌无力危机生命可导致继发性低钙血症低钙血症症状诊断0.96mmol/L1.62mmol/L治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析知识点五：酸碱平衡紊乱酸碱平衡的维持代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因碱性物质丢失过多:腹泻、各种消化道瘘酸性物质摄入过多:休克、组织缺氧、DM酸中毒肾功能不全胃酸丢失过多:呕吐碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）缺钾低钾 利尿剂（呋塞米）临表呼吸深快，酮味。面色潮红肌张力，腱反射。尿酸性一般无症状，呼吸浅慢时有神经精神症状pHHCO3-治疗消除病因；宁酸勿碱 HCO3-1618mmol/L无须补碱HCO3-10mmol/L立

15、即补碱治疗原发病一般不特殊处理；重者（PH7.65，HCO3-4550mmol/L）补充稀盐酸血气分析指标正常值临床意义动脉血氧分压（PaO2）95100mmHg60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压（PaCO2）3545mmHg呼酸、代碱；呼碱、代酸 PaCO250mmHg呼衰血液酸碱度（pH）7.357.457.45碱中毒7.35酸中毒碳酸氢盐 （HCO3-）2227mmol/L27代碱22代酸剩余碱 （BE）3mmol/L血液标本滴定至pH 7.4时，消耗酸或碱的量,加酸为正值,加碱为负值方法肺心病慢性呼吸衰竭患者,血气分析结果: pH 7.188,PaCO2 75mmHg,PaO2 50

16、mmHg,HCO3- 27.6mmol/L,BE 5mmol/L,其酸碱失衡类型是 A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒正确答案E知识点六：水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则总原则：积极补充血容量+纠正缺氧+纠正酸碱中毒+纠正各种电解质紊乱（特别高钾）+治疗原发病（最关键）（一）外科患者生理需要量每日水20002500ml，钠4.5g，钾34g。（二）平衡失调时的纠正方法（1）解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。（2）应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。（3）以往丧失量应于23日，甚至更长时

17、间内分次补充。（4）在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液总量。诊断代谢性酸中毒的主要依据A.呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力下降B.呼吸慢、心率慢、血压高，神志不清C.呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升D.呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根值下降E.呼吸困难，血浆碳酸氢根值上升正确答案D 代谢性酸中毒可引起血钾升高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是A.钾从细胞内转移到细胞外，部分从尿中排除B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+-K+交换停止，而尿排钾仍在继续C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少E.为了防止发生代谢性

18、碱中毒正确答案C 容易伴发代谢性酸中毒的疾病是A.长期静脉注射葡萄糖B.食管梗阻C.幽门梗阻D.急性阑尾炎E.弥漫性腹膜炎正确答案E 女性，36岁，腹痛伴贫乏呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查A.血清钙检查 B.血清钾检查C.血气分析 D.血清钠测定E.血CO2CP测定正确答案C 小结：新生儿的体液含量占人体重量比例最高。细胞外液渗透压=细胞内液渗透压=290310mmol/L。低渗性缺水以组织间液减少为主（低阻）等渗性缺水以血浆减少为主（将等）高渗性缺水以细胞内液减少为主（高内）低阻（力）将等（到）高内（涵的媳妇）谢谢大家！ 第11页