清晨高血压建议.ppt

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1、从关注血压晨峰到管理清晨高血压清晨血压临床管理的中国专家指导建议解读,内容提要,专家建议背景血压晨峰与心血管风险预测临床应用存在的问题从关注血压晨峰到管理清晨高血压建议的内容要点清晨高血压诊断、评估清晨高血压治疗,有多少鲜活的面容，在晨光中永远沉睡,高秀敏猝于2005年8月18日凌晨,王小波猝于1997年4月11日凌晨,马季猝于2006年12月20日清晨,白一冰*猝于2014年11月22日清晨,*解放军第309医院微创骨科主任，我国著名微创脊柱内镜专家,未控制的清晨高血压：心血管事件“早高峰”幕后推手,血管损伤,靶器官损伤,事件,晨峰血压,内皮功能障碍,左室肥厚、蛋白尿颈动脉内膜增厚,心肌梗死

2、、卒中、死亡,“晨峰血压事件链”,Lehmann MV,et al.Int J Cardiol.2013;168(3):2255-63.Redn J,et al.Blood Pressure Monitoring 2002,7:111-116,清晨急性心梗和卒中事件分别占全天的76%1和37%2,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322;Marler et al.Stroke 1989;20:473476.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,脑卒中/2小时,0,5,10,

3、15,20,25,30,35,40,45,50,心梗/小时,Stroke(n=1,167),Myocardial infarction(n=2,999),Time of the day,清晨：脑卒中及心梗发生率较高的时段,6,清晨是心脑血管事件的“早高峰”,1.张修伟等.中华内科杂志.2009;48:818-820.2.Elliott WJ.Stroke.1998;29:992-996.,清晨发生急性心梗占全天的76%,76%,37%,清晨发生卒中占全天的37%,7,清晨：一天之中血压较高的时段,Kario K.Hypertension 2010;56:765-773.,8,Kario教授首次

4、报道:血压晨峰与脑卒中风险,Kario K.Circulation 2003;107:1401-1406.,519 名老年患者平均年龄72岁随访44个月44例中风事件MS vs non-MS19%vs 7.3%,血压晨峰与死亡及心血管终点事件研究,国际合作IDACO:血压晨峰和心血管事件,Li Y,et al.Hypertension.2010;55:1040-1048.,动态血压与心血管预后的国际合作研究数据库(IDACO),Adjusted for cohort,sex,age,BMI,24-h MAP,smoking,alcohol intake,serum cholesterol,pr

5、evious CVD,diabetes,use of antihypertensive drugs and the night-to-day SBP ratio.,Li Y.et al.Hypertension 2010;55:1040-1048.,IDACO:睡眠-谷血压晨峰和心血管风险(十分位数 vs.平均风险),血压晨峰增大显著增加心脑事件风险,事件风险增加,血压晨峰增大（37 vs 37 mmHg），心脑血管事件风险显著增加,Li Y,et al.Hypertension 2010;55:1040-1048.,13,血压晨峰临床应用的困难和问题,Kario.Hypertension.2

6、010;56：765-773.,1.缺乏对定义和诊断阈值的共识2.测量和计算复杂,Kario K,et al.J Hypertens 2010;28:1574-1583.,3.重复性较差,血压晨峰临床应用的困难和问题,从关注血压晨峰转到清晨高血压,血压晨峰=清晨血压 夜间最低血压(起床前2h平均血压)研究问题:血压晨峰哪一个组分与心血管风险增高有关？,IDACO:睡眠-谷血压晨峰和心血管风险,死亡总数(785)心血管死亡(287)非心血管死亡(473)致死和非致死性事件 心血管事件(611)心脏事件(317)脑卒中(281),HR(95%CI)*,P Value,0.015,0.68,0.00

7、8,0.033,0.0,1.0,2.0,1.01,1.53,1.31,1.49,1.08,1.32,0.014,0.98,*Adjusted for cohort,sex,age,BMI,24-h MAP,smoking,alcohol intake,serum cholesterol,previous CVD,diabetes,use of antihypertensive drugs and the sleep-trough pressure.,Li Y.et al.IDACO.Unpublished data.,IDACO:不同时间窗的SBP与心血管风险,Li Y.et al.IDACO

8、.Unpublished data.,*Adjusted for cohort,sex,age,BMI,smoking,alcohol intake,serum cholesterol,previous CVD,diabetes,use of antihypertensive drugs.,Kario的研究:清晨SBP与心血管风险,Kario.Hypertens Res 2006;29 581587,519个老年患者，平均年龄72岁,随访41个月，44 个中风事件,Ohasama人群研究:家庭自测清晨SBP与心血管风险,Asayama K.et al.Hypertension.2013:61:

9、61-69.,Morning SBP(mmHg),前瞻性队列研究2005.1-2010.12期间，瑞金医院上海市高血压研究所连续招募门诊及住院病人。存在2种以上心血管危险因子的高血压患者，并且愿意进行头颅CTA检查及长期随访。,颅内外血管病变与缺血性脑卒中关系的多中心前瞻性队列研究(INCREASE),INCREASE:患者基本特征,Chen CT,et al.Hypertension.2014;63:61-67.,Compared to patients without stenosis,*P0.01；P0.001,INCREASE:清晨SBP和颅内动脉狭窄,Chen CT,et al.Hy

10、pertension.2014;63:61-67.,INCREASE:清晨SBP和颅内动脉狭窄,Chen CT,et al.Hypertension.2014;63:61-67.,李燕 等，诊断理论与实践.2012;11:212-215.,中华心血管病杂志，2014；42(9):721-725.,26,清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要的临床意义清晨血压是血压管理从关注降压的量，转变为降压的质，是进入血压管理时代的标志之一提高对清晨血压的认识.可降低各种心脑血管并发症的发生率，减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发趋势,清晨血压管理的中国专家指导建议2014公布

11、有效控制清晨血压具有重要的临床意义,中华医学会心血管病分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.,27,内容提要,专家建议背景血压晨峰与心血管风险预测临床应用存在的问题从关注血压晨峰到管理清晨高血压建议的内容要点清晨高血压诊断、评估清晨高血压治疗,清晨血压,中华医学会心血管病分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.,29,清晨血压测量,家庭血压 觉醒后1小时内、早餐及服药前进行2-3次血压测量，连续测量5-7天。24小时动态血压监测 起床后2小时内或6AM-10AM 诊室血压（清晨6AM-10AM）,Omron 7051,Japan,Space

12、Labs 90207/217,US,30,清晨血压测量,中华医学会心血管病分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.,31,清晨高血压诊断,诊室血压：140/90 mmHg家庭血压或24h动态血压：135/85 mmHg,32,狭义和广义清晨高血压,狭义：仅在清晨时段高，其他时段正常，属于一种隐匿性高血压。广义：清晨 和/或 其他时段高血压。专家建议主要采用广义的概念。,33,诊室血压达标患者，清晨血压达标率不足40%,西班牙多中心开放性前瞻观察研究，纳入290例原发性高血压患者，接受相同降压治疗至少2个月，在清晨服药前测量诊室血压和动态血压监测,Blood Press

13、ure Monitoring 2002,7:111-116.,诊室血压达标的患者中，醒后2h动态血压达标（135/85）比例,34,自2009年8月起，共17个省59家医院参与了这项登记研究。截止到2015年2月，共募集了4946个研究对象，其中，2891个患者的数据已电子化。,中国24小时动态血压和家庭血压登记研究(ABPR),China-ABPR:基本特征(1),*组间比较P0.05,China-ABPR:高血压和糖尿病,China-ABPR:药物使用情况,*组间比较P0.05,China-ABPR:清晨高血压患病率（根据家庭血压定义）,清晨高血压(%),总体,治疗患者,已治疗+诊室血压控

14、制,已治疗+白天血压控制,50.5,50.1,33.3,35.1,清晨高血压定义为清晨家庭血压测量平均值135/85 mm Hg,N=2891 2029 1011 1092,China-ABPR:清晨高血压患病率（根据24小时动态血压定义）,清晨高血压(%),总体,已治疗患者,已治疗+诊室血压控制,已治疗+白天血压控制,38.6,40.3,27.8,19.6,清晨高血压定义为动态血压记录的清晨5AM-8AM）血压135/85 mm Hg.,N=2891 2018 1008 1089,清晨高血压的易患因素,老年；盐摄入量多；吸烟、饮酒；糖尿病、代谢综合征、焦虑等。,41,中华医学会心血管病分会高

15、血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.,推荐的治疗原则包括：1.选择半衰期24小时的降压药物；2.对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间3.使用心脑获益临床证据充分、长期安全的药物,清晨高血压管理流程及治疗原则,42,半衰期对血药浓度影响巨大,新编药物学.16版.北京：人民卫生出版社，2007:9药物动力学.北京：人民卫生出版社，1998:260,小时,小时,血浆药物浓度占单剂药物峰浓度的比例,半衰期短，血浆药物浓度波动明显,半衰期长，血浆药物浓度趋于平稳,43,雅施达：半衰期超过30小时,6-9h,1115h,12h,美国FDA网站的药品说明书:www.fda.gov,雅

16、施达药理学特性更优 脂溶性更高,1.美国FDA培哚普利说明书2.Postgraduate Medicine.2013;125:154-168,FDA:培哚普利拉在血浆中的大部分在3到10小时内被清除，余下部分从血浆/组织ACE结合部位缓慢解离，因此，延长的终末消除半衰期为30-120小时。1,45,清晨血压降低一小步，预后改善一大步,1.ASCOT ABPM亚研究，纳入1905例ACSOT研究中接受过多次动态血压测量的患者，随访5.5年，比较氨氯地平培哚普利和阿替洛尔苄氟噻嗪两组治疗前后9:00AM21:00PM及1:00AM6:00AM平均血压降幅差异。2.ASCOT-BPLA研究，纳入19

17、257例高血压患者，随机予氨氯地平培哚普利或阿替洛尔苄氟噻嗪治疗，随访5.5年后评价两种降压策略的心血管保护疗效。,1.ASCOT Investigators.Journal of Hypertension 2009,27:876885.2.Bjrn Dahlf,et al.Lancet.2005;366:895906.,氨氯地平雅施达 vs.阿替洛尔苄氟噻嗪,46,611 例清晨高血压患者,随访6个月,Kario K,et al.J Hypertens 2008;26:1257-1265.,日本清晨高血压研究JMS-1:降压效应 睡前多沙唑嗪 vs.安慰剂,Kario K,et al.J H

18、ypertens 2008;26:1257-1265.,日本清晨高血压研究JMS-1:保护肾脏 睡前多沙唑嗪 vs.安慰剂,日本靶器官保护研究J-TOP:尿ACR 变化(坎地沙坦睡前服 vs.白天服用),Kario K,et al.J Hypertens 2010;28:1574-1583.,Hypertensive patients,FU 6 months,结论,血压晨峰是心血管终点事件的独立预测因子。然而，一些问题限制了其在临床实践中的应用。清晨高血压与心血管风险升高和靶器官损害密切相关，并且可通过家庭血压测量、24h动态血压监测进行诊断，进一步深化并解释了血压晨峰与心血管风险之间的关系。我们可以通过清晨高血压的管理将血压晨峰的概念更广泛的用于临床实践。清晨高血压的治疗应选择长效、心脑获益临床证据充分、长期安全的药物。,Thank You,谢 谢,