医疗事故的防范及医患沟通.ppt

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1、医疗事故的防范及医患沟通 主讲人：马亚 皖北煤电集团总医院医务科,一、当前医疗纠纷的现状医疗纠纷是一个全球化的问题：医疗纠纷处理的基本特点是：（）诉讼多。（）时间长。（）难度大，难就难在科技创新、医疗服务、医疗纠纷三者之间找不到平衡点。（）医疗事故技术鉴定受到质疑。发展中国家是这样，发达中的国家也是这样的，是世界各国政府不得不考虑对策的一个棘手难题。美国人口两亿六仟万，每年死于医疗事故的病人大约10万人。因医疗事故而伤残的人数以数十万甚至以百万计算。德国人口只有千多万，每年医疗事故案件近万起。不要认为美国人都有钱，看不起病的也不少，因费用高，美国佬来中国看病的不少，有一个美国佬来中国看病，护士

2、说美国佬有钱，我们每一个治疗动作都记帐，其结果仅有元美金，美国佬不信说记错帐了，我这病在美国要至百美金。,都说医疗纠纷是可以防范的，这是不正确的说法，医院不发生医疗事故就不是个好医院，你老发生医疗事故你也就不是医院了。哈医医院院长拿钱买平安，一年赔多万，被判渎职罪。我国的医疗纠纷现在明显增多，赔偿额也在逐渐上升。02、3年最多，因为2002年月日起医疗事故处理条例实施，由于媒体的误导炒作而引起。北京市北医大7年10件，8年还多。北京78年就出现万叁仟柒百玖拾捌件，通过鉴定的多件。年月日实施高法解释，由于医疗机构比较软弱，医院的发展跟不上，加上社会的多种因素的干扰，新的纠纷就在上升，专家预计纠纷

3、会出现高潮。诉讼越来越多，协商大量存在，调解的无（通过卫政部门）。北京所接诉讼案个月审结的很少，案件在,法院压的较多，就是审理了，一审后都要上二审，所以解决的难度大，所判的案件不是医方不满就是患方不满，难在医患之间找不到一个平衡点。近年来纠纷处理难。黑社会也介入进去：案例：北京301医院是中央首长看病的地方，医院有一位浙江患者在北京做生意，有钱，患的是腹膜后肿瘤晚期，医生告知手术治疗效果不好，患者儿子求医生、说好话，要求手术。结果患者手术后一个月死了。患者儿子翻脸了，放在病房不愿转到太平间，放在病房要求赔万元钱，还要科室医生护士戴黑纱。来了一大帮人，一看就不是好人，医院问他，你干什么的，回答说

4、我是北京一流，一万人我占八千。告知他死者放在病房扰乱正常医疗工作秩序，是违反规定的，患者还是在闹。结果医院调好人员后，通知公安局。公安局不来，,第二次请公安局还是不来，院方说我告你行政不作为，法院见。公安局害怕了，来了医院，拍着黑老大的肩说了一些话，这才知道警匪是一家，后来院方动用部队，强行把尸体移到太平间。院方诉讼到法院，案子正在审理中。现在普遍存在着够不够医疗事故都要赔，这个难。北京海淀医院一审件，判医院承担有件，件里错判件，上海有的技术鉴定被推翻，转了一大圈又回来了，那就是一句话，是医疗事故要赔，不是医疗事故也要赔偿。高法颁布司法解释应按条例去处理不好吗？判到现在出了条例以外解释，是医疗

5、事故赔偿，不够成也要赔，而且赔的还多。卫生部坚持按条例执行，高法坚持有过错也赔。医疗事故鉴定以后，法院不认帐，这不全怪法院，怪自已。例如专家库找专家鉴定不站在公正角度，专家不给医院找些毛病就体现不出专家水平，还有的专家是从某医院出来的，某医院有纠纷需鉴定时他非想找一些问题出来。因他对某个医院有意见。,有些人认为“技术万能，法万能”，你鉴定时不能按高水平要求去看待每一个医院，要看当地医院条件水平等因素。二级医院水平就这么高，有些专家就按三级医院水平去要求二级医院，没有这个水平就不行，这不公平。,一、医疗事故的定义,医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部

6、门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,处理原则：,处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。,根据对患者人身造成的损害程度不同，将,所有医疗事故共分为四级十二等。,1一级医疗事故 指造成患者死亡、重度残废。分甲、乙两等。一级甲等：死亡；一级乙等：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。列举了5种情况，其中第一种情况列举的是植物人。2二级医疗事故 指造成患者中度残废、导致严重功能障碍。分甲、乙、丙、丁4等。二级甲等：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能

7、代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。列举了5种情况，其中第一种情况列举的是双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感。,二级乙等：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情况之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。列举了22种情况，其中第一种情况列举的是重度智能障碍。二级丙等：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情况之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。列举了23种情况，其中第一种情况列举的是面部重度毁容。二级丁等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情况之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了30种情况，其中第一种情况列举的是中

8、度智能障碍。,3三级医疗事故 指造成患者轻度残废、器官组织损伤导致一般功能障碍。分甲、乙、丙、丁、戊5等。三级甲等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情况之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了38种情况，其中第一种情况列举的是不完全失语并伴有失用、失写、失读、失认之一者，同时有神经系统检查阳性所见。三级乙等：器官大部分缺损畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了27种情况，其中第一种情况列举的是轻度智能减退。三级丙等：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了37种情况。其中第一种情况列举的是不完全性失用、失写、失读

9、、失认之一者，伴有神经系统检查阳性所见。,三级丁等：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。列举了18种情况，其中第一种情况列举的是边缘智能。三级戊等；器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。列举了15种情况，其中第一种情况列举的是脑叶缺失后轻度智力障碍。4.四级医疗事故 指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。不分等。列举了16种情况，其中第一种情况列举的是双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍。,二、一个必须明晰的问题：侵权损伤的赔偿，要赔偿必有损害。根据“民法”，侵权理论和条例对医疗事故赔偿有个条件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错。一、损害事

10、实：、医疗事故侵害是人格和身体伤害的，健康和生命权受到侵害的。而不是民法理论中的人身权。、侵害患者生命健康权的具体表现形式是患者生命的丧失或健康的损害。条例第四条规定，事故的四级标准。、医疗事故造成受害人及其亲属的精神痛苦这种无形的损害。,、损害的评价标准是生物学标准。如某医生检查时摸了女患者的乳房，患者状告医生，结果法院判赔元，说是职务行为，这显然是不对的，医生要检查清楚，明确诊断，沿淋巴结走向触摸有无病变，这是医生对患者负责，怎能说是职务行为而给判呢！案例：一个师级部队军官在医院拍片检查。进修医生报告Ca，后到医院去检查，报告单上写Ca可能，结果他坐飞机去上海确诊为炎症回来后要赔偿，医院不

11、赔，你说是误诊，诊断有多种，仅拍x光片报告这不叫诊断，这是仅供医生参考的连医生的诊断都没有，哪来的误诊。你要精神损害赔偿，那就更没有头绪了。总参有一位师长老娘死了，河北某部队师长的老娘也死了，都放在医院太平间。有一天河北这位准备火化，给化妆后家人都来看了，看时就开始哭了，后来就送去火化。车刚走，总参的这位师长家人也准备火化，要去给化妆，推出来一看，说人错了，不是他娘。,看太平间的老头说，不要紧，路上车多，到火化厂还要等时间，来得及。哪知道河北这位师长的路非常宽，连火化厂的后门都能开，老头到时已经火化了。总参的师长连娘都没有捞到哭一场，后来要求赔偿万元，请了二个律师要按消法去赔偿。医院没有对你的

12、健康和生命造成不良后果，凭什么陪。错就错，不就是个时间差吗。还是要注意两点：一是损害事实。必须是当前的“具体”的和“实在”的，一切抽象的损害不能成为提起民事诉讼的理由和根据。损害事实必须是“当前”和“已经产生”的。一切虚构的和尚未产生的以及当事人凭主观感觉、臆想的损害，均不能成为民事诉讼成立的条件，二是损害事实必须是“法律上的正当利益”。一切非法的或不受法律保护的利益也不能成为诉讼的基础。,医疗事故损害不同于一般人身损害，一般人身损害只有损害没有保护，而医疗损害的核心意义是“保护”，体现了两害相抵取其轻，两利相抵取其重的法则。只要医护人员的行为符合现有的医学科学的操作规程，在主观上不是为了患者

13、的生命健康受到更大的损害，其伤害行为合法。否则医生就无法开展诊疗活动了。二、违法行为：、有三层含义是指违反了医疗规章和诊疗护理常规。是指违反了医疗管理法律和行政法规。是指违反了国家关于人身不受侵害的法律规定。,、行为表现有两种方式：作为，即不该为而为之。不作为，即该为而不为（如违反三查十对原则）、违法行为的主体：主要是进行医疗活动的医护人员，违法行为必须发生在医疗活动中。赔偿主体是医院：要求医院内部必须强化团队精神，违法行为的主体是医护人员，从宏观说是正确的。因为医疗机构配备不合理，如北京三级甲等医院那么多，院士就有名，宿州市有多少院士，安徽省又有多少院士。有些医生到下面去做手术，术后拿钱走人

14、，患者死了，家属闹事。医生走穴，这是错误的，这需要准入。请专家没有错，但法律条文没有规定，为经济利益下去行医是错误的。医生走穴的行为暂时不允许，没有规章让你行医，但是医院批准就是合法的。,案例二：有一位患者因患阑尾炎来医院看病，跑到内科去就诊，内科医生给开了药，也吊了水，可是没有效果。患者下午又来了，到外科去就诊，外科医生检查了后说：幸好你来得早，晚来二小时你就麻烦了了。患者说我上午来了，内科医生说用药就行了，外科医生说内科医生不懂不要看。结果患者家属很有意见，这个案例说明二个问题：一是专科专治，二是团队精神，要互补，不要互拆。团队是资源。三、因果关系：医疗事故侵权责任构成要件中“因”是指违法

15、医疗行为。“果”是指损害事实，二者之间存在前者引起后者，后者被前者所引起的客观联系。即使医疗行为造成了患者某种损害，但这种损害并非医务人员的违法行为所致，这种关系不是作为医疗事故构成要件的因果关系，不存在侵权损害赔偿问题。反之在医疗过程中存在违法行为，但没有造成损害，也不存在赔偿。,条例第条“必须严格遵守卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”有违法有因果才赔偿。四、主观过错：医疗事故责任的归责，适用过错推定责任原则，过错包括故意和过失两种形式。构成医疗事故的主观要件，只能是过失，过失包括疏忽和懈怠两种心理状态。行为人对自己的行为结果，应当预见或者能够预见

16、由于疏忽大意而没有预见为疏忽：行为人对自己行为的结果虽然预见但轻信危害结果能够避免为懈怠。以上二点都是行为人对应尽注意义务的违反。如果医务人员在主观上存在过错，就意味着行为人选择了一种与法律和道德要求不相容的行为。医务人员不能说明其行为的合法性，根据举证责任倒置规则，就要推定医院存在过错，就可能要承担赔偿责任，严重者要承担民事责任。,上述四个要件都成立，就构成了医疗事故。但并不等于构成医疗事故的都必须赔偿。这就是条例条规定的六种情形。、在紧急情况下抢救垂危者的生命而采取紧急医学措施造成不良后果的不属于医疗事故。抢救垂危患者的生命时，紧急抢救措施是在危急的情况下采取的，抢救生命与可能出现的问题，

17、两者相衡量，抢救生命是第一位的。为了挽救患者的生命，可以不按执业资格范围的限制。在这种情况下造成的不良后果，不认为是医疗事故，不承担赔偿责任。、在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。患者到医院就医，总希望把病治好，往往不承认自己体质特殊这个问题，这是一个对医学认知问题和观念转变问题。、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的，不属医疗事故。现有医学科学，指的是本地区的医疗技术水平，不是史前无例的，,古今中外都解决不了的问题。现有医学科学技术限制，发生不良后果的，实际上是一种医疗意外。、无过错输血感染造成不良后果的，不属于医疗事故。

18、这里关键是正确理解“无过错输血”注意两点：一是国家法定的对某种传染病强检测的，必须依法办事。二是血源必须是好的。、因患方原因延误诊疗导致不良后果的，不属于医疗事故。、因不可抗力造成不良后果的，不属于医疗事故。不可抗力是指不能预见，不可避免，不能克服的事件发生。这就可以按民法通则中叫紧急避险去处理。那就是不违反任何法律。依人为本，规则优先，那就要求我们所有的医务人员按条例中第五条规定去做：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。,案例：一对小年青是某大学学生，两人非常相爱，毕业后，男的分配到上海女的分配到外地工

19、作，男的想办法，托朋友、同学找关系。钱花空了，女的也调到上海了，结果女的变心了。想找你吗，可你是个穷光蛋，不如找个有钱的老板。结果女的和有钱的老板结婚了。老天有眼，有一天女的生病患的是阑尾炎需要开刀，就找到了原相爱的男朋友，正好男朋友在医院外科值班，她和男的说，看到多年相爱的份上请你帮忙。这位男朋友非常热情客气，于是就住院手术，可是这位男的想，你这个没有良心的东西，我让你断子绝孙。于是在手术过程中把女的两侧输卵管都给结扎了。女的手术拆线回家后生活过得非常幸福，就是种瓜不得瓜，种豆不收豆。怎么回事呢，是否是其原男朋友报复，在手术中做了手脚，于是把原男朋友告上法庭，结果男的被判三年。,案例二：一患

20、者，男性，去医院找医生说我结婚几年了，没有孩子，医生给开了药，回去服了药三个月后男的乳房增大，声音变的象太监，于是把开药的医生告上法庭，医生败诉被罚。案例三：河南省有一个产妇家住农村，因大出血到当地卫生院去看，这时医院就一个内科医生，如果患者不采取紧急措施送到县医院必死，结果内科医生用刀把患者肚子划开，找到出血点，止了血。由于忙乱，其又不是外科医生，把纱布和血管钳都留在腹腔内，当时这位医生用自己的o型血给病人输了后送往县医院。结果县医院说这是医疗事故，告上法庭，法院判了刑，赔偿万元。当地群众不愿意，闹公安局，扒了产妇家的房子，说你没有良心命给你救过来了，你还告医生。二审判无罪，这说明了抢救垂危

21、病人的生命就是有过失也不承担责任。,因患者原因延误诊疗导致的不良后果由患方负责。案例1：有一患者隐瞒病情，有一天患儿母亲带着孩子到医院看病，说发热、咳嗽，医生就开了丁胺卡那等药物进行治疗，过几年后患儿母亲因患儿耳聋把医院告上法庭，由于医院败诉赔6万元。举证倒置是非常残忍的。医院说这几年你为什么不来，你到其它医院看过病没有，用过其它药物没有，但医院没有证据，后来想带来看病是他妈，到法院也是他妈，院方就开始对患儿进行了解，到邻居家了解，又去法院了解，结果是患儿父母离了婚，法院在离婚时就因小儿患先天性耳聋多判给女方1万元。,案例2：有一患儿，男孩，12岁，病情稳定了，家长想让回家过个星期一，请假后回

22、家出了医院大门，横穿马路时被车撞死了，结果告医院，说是我住进医院人身安全都要由医院负责，我在住院期间出事，医院要负责。冲其量是个管理责任，怎么负监护责任，医院不是监狱，一个护士在上夜班时要管一个病区，能看守住吗？我医院又没有规定有请假制度，患者入院时要告知入院须知，最好让患者签字，你擅自离开医院发生一切后果你自己负责任。有请假的你也不要同意，他写请假条，你不能有同意态度，也不能态度生硬，怎么办？请假条收了，你在病程日志上记上，病人住院期间外出一切后果自负，入院须知已告知很清楚。再如，外科手术后要告知患者饮食注意什么，不告知出了问题就麻烦，凡是告知患者的都要记录在案。,案例3：有一患者得了慢性精

23、神病，好动，家长来院说今天我家来客要患儿请假回家，医生坚决不同意，其父坚决要求回家，医生说你硬要出去你就签字，其父签了字。由于患儿本来就好奇、好动且住了多日封闭病房和其父一出医院大门就如鱼得新水一样蹦蹦跳跳的跑，结果在横穿马路时一不小心被车撞死了。其父告医院，法院认为医院没有责任。法院一个法医说医生，你这小子还真行，怎么想到让其签字这招。医生回答说，他本来可以出院了，由于我没有把他的病历写好就多留了几天。还有些医生在采集病历时写了供史可靠，你怎么知道可靠，这得让患者签字。有些医生问，病历写了能否改？可以改，只要对医院有利的都可以改（但是在病案归档后不能改）。医生对患者要防，能让患者签字的尽可能

24、的都签。,当医院发生医疗纠纷找到你时，这种情况你要简单化，听一听医院是否侵害了他的健康生命权，如不是就不考虑。你了解时要简单化，是否符合“条例”33条规定的6种情况之一，如是的你就大胆的去谈。如果你能把侵权的行为4条对上，医院就赔，如果有一条对不上就和患者打官司。依法行医是一个急须强化的问题，那就要求我们按条例规定去做，按职业医师法去规范自己的医疗行为。1、法制建设里程给医患双方提出新要求时不我待。2、医学发展局限与民众权利过度要求滥用诉权。3、医疗体制改革与市场经济因素的影响利益冲突。4、煤体宣传炒作误导法院不公正裁判依法维权。医院光想去挣钱不行，要想办法去打官司，不赔钱，要掌握诉讼的游戏规

25、则,患者是弱者，这是不对的，十三亿人都是弱者，医院都不要开了。非典前媒体报导医生是白狼，非典期间医生又是天使，非典后媒体又在报导医院的一些不良现象。河南一个公安局长出车祸死了，媒体大量报道他的英雄事迹，而我们一个高年资医师在临床工作几十年，救活了多少人的生命，媒体一个报道的都没有。所以作为医生光会看病不行，要学习法律，不懂法不行。医院要发展靠什么，靠的是法律、行政法规、部门规章去规范医院的每一个医疗环节，这叫依法治院。,医疗知情权纠纷的防范及处理。医疗知情权引发的纠纷占整个纠纷案的60%以上，而这60%里的大部分是医生为病人着想而实施的医疗行为所引起。例如，我们医院有些科室为病人省钱，该检查不

26、检查，不该出院的提前出院，该住院治疗的不在医院治疗等等引起医疗纠纷的有多起。处理起来也很麻烦。例如骨科-知情权是医疗纠纷实实在在的导火索。因知情权引发的医疗纠纷，其争议的焦点有两个：一是侵害人是否如实告知，二是未如实告知应承担什么样的法律责任，解决这一问题必须依次解决下面四个问题：,1、向谁告知医疗知情权的含义：医疗知情权是指头脑正常的成年人患者在知情的前提下，自我选择接受或拒绝对他的身体作医学检查和治疗的权利，患者知情不是目的。而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是知情的最终目的。侵害患者知情权的行为，实质是侵害了患者的选择权和自决权，

27、从而直接或间接的侵害了患者的生命健康权。2、知情同意的主体：医师将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知的对象是谁？这是履行告知义务首先要明确的，否则就可能引发纠纷。,案例：一美女长的很漂亮，身高1.73米，也非常丰满，不幸的是她患了乳腺Ca，结婚时间不长的丈夫怕她知道病情后不能接受（手术切除乳房），未告知她本人，自行同意手术。术后患者苏醒后发现乳房没有了，那还了得，闹的很凶，要死要活的，“乳房没有了，我生不如死”，说医生为什么术前不告知。“医疗事故处理条例”第11条规定：知情同意权的享有者只有患者本人。“病历书写基本规范”第10条规定：知情同意权的享有者还包括患者的家属。实践中产生不少误解，也引

28、发不少纠纷。其实“执业医师法”第26条已经规定：医生应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不良后果。执业医师法是全国人大颁布的法律，其法律效力无疑高于国务院颁布的行政法规。因此条例规定的知情权的享有者只有患者本人，是一条无效规范。我们在履行告知义务时，应当根据具体情况选择告知患者或家属。必须明确有关医疗方面的知情权，主要的,“情”还是与患者的人身及其他权益密切相关。因此，告知对象原则上首先应当考虑患者本人。特别是涉及个人生活方式和观念方面的问题，应尊重患者的意愿。患者亲自行使知情同意权必须具备3个条件。第一完全民事行为能力。第二神智思维正常。第三有一定的判断能力。具备上述3个

29、条件的完全民事行为能力的患者，其同意权必须由其本人亲自做出方为有效，其他人不能包办代替，但明确表示放弃权利的，应当履行相关法律手续，这符合民诉法第13条的规定。而不能以此为由拒绝诊疗，否则，延误治疗就应当承担法律责任。1.告知什么-告知与知情的范围。告知范围的确定，不仅是我国目前面临的困难，也是世界各国共同面临的尚未完全解决的难题，我们认为告知的内容应限定在知道或视为知道的范围。,医疗机构管理条例第33条规定：医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见又无家属或者关系人在

30、场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被受权负责人员的批准后实施。执业医师法第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。条例第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。关于告知问题应把握以下几个方面：,1）提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息。内容包括：患者的身体和疾病的状况，治疗建议，实施某种治疗的性质和目的，以及实施的程序，可选择的手术或非手术治疗方案的可行性及益处，可能伴随的危险，成功的

31、可能性，如不采取治疗的后果；还应包括治疗使用的材料、药物、费用、饮食限制等。由于医学的局限性和高难复杂性及患者个体的差异，实践中是很难就告知范围划定一个精确的标准。只要具备相应专业知识的医务人员，依据医疗、护理技术操作规范、常规，在相同或类似情况下都会提供的信息，就应当认为医务人员的告知是合理的、适当的。2）提供的是一个普通的人能够做出某项决定所需要的信息。告知应当力求充分、适宜尤其对可能的不良后果的告知更要突出一些。使一个合乎理性的病人能够做出同意或拒绝的选择并自愿做出决定。,信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的决定。现实中，影响患者接受医疗信息的因素是多方

32、面的，主要包括：一提供信息不充分。二术前谈话流于形式，手术同意书内容过于专业化，患者很难理解所提供的信息。三提供信息时机不当四是履行告知义务不看对象。（3）提供的是对特定的患者所需要的信息。在医疗活动中，应该说：任何新项目的第一位患者都是特定的。这里称特定的患者所需要的信息，是指医疗手段涉及观念方面患者所需要的信息。涉及患者个人生活方式和观念方面的问题，医务人员在明确告知拒绝医疗危害的同时应尊重患者的意愿，使知情权真正落实到特定的病人那里。,4）提供的医疗信息力求通谷易懂。在医疗活动中,医务人员传递医疗信息要力求通俗易懂，尽力避免语言过于专业化。（5）医务人员也有知情告知权利。保障自我健康维护

33、权是知情权的立法本意。对自我健康权的维护表现在患者的主动询问，决定是否在该医院治疗或是否决定接受某种治疗。因此，在医务人员履行告知义务的同时，患方应当主动询问并有向医务人员陈述事实病史义务。将告知义务全部转嫁给医务人员是不公平的，也是对知情权的误解。对不真实陈述病史甚至有意欺骗医务人员，造成不良后果的，医疗机构不应承担责任。,6）善良的谎言应受法律保护。常言道，为人之道宜直，为医之道宜曲。医生履行告知义务并不意味着在任何时候都必须如实告知真实情况，对于患特殊疾病患者应当除外。实事求是的告知真情是原则，为患者的利益隐瞒实情是例外，应根据具体情况因人因事而定。总之，告知什么是个难点。美国佬在怎样告

34、知方面也没有一个好办法。问美国：你们在向患者告知什么？回答说“按中国的说法是摸着石头过河”。告知，不要超过一个医生的权力范围，超范围就不受法律保护。告知要方便于患者，有利于医院。,2、告知方式：（1）有书面告知。（2）口头告知。（3）公示告知。（4）见证告知。案例：有一患者患肺病来检查给摄X光片，见肺部有一块阴影诊断考虑是肿瘤，手术时做个快速冰冻切片，报告是鳞癌，手术后送常规蜡块病理检验，报告是肺结核。（冰冻切片病检没有蜡块病检准确）。患者不愿意，说是诊断错误切了肺等-。在这种情况下，术前术后告知确实不同，但不承担任何责任。肿瘤诊断不能百分之百，因受医学科学限制的保护。术中冻切诊断为癌，当时不

35、切能行吗？你会知道7天后病理报告的结果吗？这是医生不知道而无法提前告知你是结核。,案例2：北京301医院黄教授治疗风湿有招，有一患者患风湿多年，到处治疗都没有治好，他去找黄教授，教授看过诊断为风湿性硬皮病。患者问黄教授，我这病好治吗？不好治，也不是绝对不能治的病，你要住院治疗。病人说我没有钱，住不起院等等，要求带药回去治疗。黄教授把药物的用法、副作用、注意事项都写在病历上，病人拿着药回家服用，后来出现副作用，状告黄教授说是没有告知。黄教授说：不对啊？我在病历上写的很清楚。结果患者把病历上记录的东西撕掉了-。建议门诊病历要编页数或统一每本都是多少页。案例3：有一位患肿瘤的老头，一生都不舍得花钱，

36、患病后儿子很孝顺，告诉医生不要把病情告知他父亲。有一天打针时，老头问护士：给我打的针是治什么病的？护士说：治疗癌症的，你患的是癌症，我们医生在给你治疗。结果患者不愿意治疗，儿子把告知的护士打了一顿。医院告打人的，结果患者儿子被拘留15,天。现在说病人是上帝，是我们的衣食父母，要以病人为中心，这是不确切的说法。护士是飘飘然来到人间，散播幸福，真是白衣天使。护士是天使，我们的医生就是上帝。,医疗纠纷与知情权纠纷医疗纠纷与知情权纠纷是不同的纠纷，二者存在相同之处，也存在明显的不同，其共同点是：1、二者都属于民事纠纷。2、侵害的都是患者的人格权。3、两种侵权都发生在医疗过程。4、侵权责任构成都是四要件

37、，即行为违法损害事实，侵权事实与损害后果之间都存在因果关系，侵权人主观上有过错。不同点在于：1、侵害的客观不同。医疗纠纷是患者对医疗结果不满意而与医疗机构产生的纠纷，其核心来源于医疗侵权行为，侵害的是患者的生命权，健康权，属于物质性人格权。而知情权纠纷侵害的并非是患者的生命权，健康权，而是患者的知情权，属于精神损害范畴。,2、侵权的方式不同：医疗侵权行为方式即有作为行为，也有不作为行为，更多的反映在医务人员的作为行为，侵害知情权的行为方式只能是不作为。3、法律依据不同：侵害生命健康权的基本法律依据是民法通则、医疗事故处理条例第50条的规定。侵害知情权的法律依据是最高人民法院关于确定民事侵权精神

38、损害赔偿责任若干问题解释第1条第8条和条例第56条。4、侵权行为的归责原则不同。医疗侵权行为属于特殊侵权行为，实行过错推定责任原则，在诉讼中实行部分举证责任倒置。而知情权纠纷属于一般侵权行为，实行过错原则，在诉讼中实行谁主张、谁举证。,由知情权引发的医疗纠纷案件大致有以下三种情况。1、医疗未履行告知义务，侵害了知情同意权，却为患者治好病。2、医院履行了如实告知义务，但医疗过失行为给患者造成损害。3、医疗机构未履行或未完全履行医疗告知义务，同时在医疗活动中又给患者造成人身损害。在诉讼的案件中，患方经常会提到：如果我们早知道会有这样的结果，无论如何也不会选择这种治疗。总之，它是一个复杂、难以处理的

39、事情。一句话，处理这种事要因人、因事去考虑，毛主席说“到什么山上唱什么歌，看菜吃饭，量体裁衣”。,我院对告知的规定（一）书面告知1书面告知的内容：在医疗活动中，对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症，或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，应当履行书面知情同意手续，主要包括：实施各类手术，有创检查、治疗；输注血液及血液制品；实施麻醉；开展新业务、新技术；实施临床实验性治疗；实施手术中冷冻切片快速病理检查；对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的。再次手术或再次治疗需要再次签署知情同意书。为了方便工作，根

40、据医院特点制定出格式知情同意书，如有创检查、操作风险知情同意书、手术方式及风险知情同意书、麻醉知情同意书等。,3书面告知的特殊情况处理对急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写有创检查、操作风险知情同意书、手术方式及风险知情同意书，经科室领导签署意见后，报医务科、总值班或分管院长批准实施。患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救性治疗措施时（如：急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等），由主治医

41、师以上人员向患者亲属告知不接收抢救性治疗可能发现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录，由经治医师和患者亲属签名，存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。,对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者亲属要求终止治疗时的处置包括三方面：第一，要求接患者出院的，经治医师要将亲属意见立即报科室主任，由患者所在科室主治以上人员，将终止治疗后可能出现的不良后果向患者亲属充分交待清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任。然后将医师意见、亲属意见记入病程记录，由经办医师和患者亲属签名，方可同意亲属要求。第二，对于靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），其亲属要求继续留院治疗，但

42、又要求停止使用人工辅助器械，如停止使用呼吸机、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝患者亲属要求。第三，因冷冻切片诊断的局限性，对拟行手术中冷冻切片快速病理检查的患者，应办理接收手术中冷冻切片快速病理检查知情同意手续；特殊情况下，由患者所在科室通知病理科，由病理医师、手术医师共同与患者亲属办理接收手术中冷冻切片快速病理检查知情同意手续；对临时决定实施手术中冷冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者亲属补办接受手术中冷冻切片快速病理检查知情同意手续。,（二）口头告知 对操作简单无严重并发症会或并发症发生率低的有创检查、治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的条件下，在向患者

43、或其家属交待检查、治疗的意义并征得患者或其亲属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当作必要的记录，予以证明医务人员履行了告知义务。可以实行口头告知的治疗、检查项目包括：周围浅表经脉穿刺；常规肌内注射；阴道镜检查；脑电图、肌电图；表浅点状痣激光治疗；尿动力学检查（插尿管）；间接检眼睛巩膜压陷检查；直接、间接喉镜检查；常用药物的毒副作用等。口头告知在某种特殊情况下，可以实施书面告知。分两种情况：一种可以口头告知，一种视情况决定实施口头告知或者书面告知。（我院每份病历均有常规治疗同意书）,医患沟通制度及要求一、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病

44、作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收住院治疗。其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。二、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。,三、入院1天内沟通主管医师和责任护士在患者入院1天内必须与患者进行正式沟通。主管医师应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下

45、一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。四、住院期间沟通 内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品和植入材料使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归而及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目检查前或药品使用前的沟通等。,对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要

46、时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。五、出院时沟通患者出院时，主管医师应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。,医患沟通内容（一）诊疗方案的沟通1、既往史，现病史；2、体格检查；3、辅助检查；4、初步诊断、确定诊断；5、诊断依据；6、鉴别诊断；7、拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；8、初期预后判断等。,（二）诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的

47、病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（三）诊疗转归的沟通根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。,沟通方式患者住院期间，主管医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些

48、治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。一、床旁沟通首次沟通是在主管医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院时，应及时向患者或家属介绍医院、科室概况、住院须知等入院宣教内容，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录单上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。,二、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员负责沟通。同时要根据患

49、者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的主诊医师治疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由主诊医师提出，科主任主持召开全科会诊，由科主任、主诊医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进

50、行沟通或律师见证，签定医疗协议书。,三、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等服务质量问题，由科主任、护士长、主管医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病区每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。四、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话回访或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于