医保支付方式探讨.ppt
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1、医保支付方式改革探讨,医保办,2018年10月,提 纲,一、不断完善的医保支付方式,(一)医保支付方式演变:不断探索,改进,关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见2017年(55号文)单病种 住院(320种)按床日 慢性病、精神病(住院)按项目 不宜打包(复杂病例)人头付费 基层医疗服务(家庭签约医生)责任边界:公卫、体育、健身、-个人账户,(二)按病种付费为主的多元复合式,常用付费方法比较,三、质量和绩效支付结合的理想阶段,以美国医保举例说明,美中医保发展历程对比(表1),1联邦医保(退休、残疾和某些慢性病人群)和州立医保(低收入和某些残疾人群),均由按量支付项目管理2定额支付系统
2、,预先确定各类医疗服务费用标准,定额支付医疗服务(而非医疗服务各流程)的支付系统3医保管理机构,美国国家医保为支付方,医保公司为管理方,吸纳按量支付项目参保人,两个管理机构并存,1在按量支付项目中引入医疗质量公示,并对医保管理机构的医疗质量有相应要求2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整3责任医保机构,美国国家医保为支付方,医保公司为管理方,吸纳现有管理机构参保人,多管理机构并存,美中医保发展历程对比(表2),美国绩效支付项目介绍,针对参与质量公示的医院,选取质量公示项目中的相应指标,将量化的医疗质量与支付系统挂钩Hospital Value-Based Purchasing
3、 Program,HVBPP,医院价值采购项目(2012年启动)以支付标准的2%为奖金,针对医疗安全、护理协调、死亡率和费用效率/降费几个方面以全美平均水平为横向基准,医院自身过往水平为纵向基准,奖励达标/改善的医院Hospital Readmission Reduction Program,HRRP,医院降低返院项目(2012年启动)以全美平均水平为基准,对过度返院的医院,根据程度,扣除不超过1%的支付标准Hospital-Acquired Condition Reduction Program,HACRP,医院降低医疗事故项目(2014年启动)对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准,
4、质量绩效与盈余/超支,质量改善越大,质量奖励越多,盈余分享越大,超支分担越小。,绩效激励,增加盈余(随着质量的增加而增加),亏空份额(质量降低),随着质量的提高,供应商的剩余份额增加或份额增加,提 纲,1、DRGs付费,DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗资源消耗相近的住院患者,分入若干病组,然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。核心:分组、预付,二、关于 DRGs,(一)DRGs的运用,2、DRGs付费的本质,遴选病种的依据?病种支付标准的合理性?“一刀切”的付费方式?(疾病复杂性、个体差异),DRG
5、s付费的本质:按病种打包支付,3、DRGs的优势,提高临床服务可比性,4、DRGs的分组理念,MDC,ADRGs,DRGs,5、DRGs分组器设计,临床过程相似资源消耗相近,6、DRGs的应用范围与限制,7、DRGs的结算路径,8、DRGs付费核心指标,入组率DRG的权重,9、DRGs支付的优点,对医院:倒逼机制对医保:制定预付标准,降低管理成本对患者:需求 选择,DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库,对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施,也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础,能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、
6、不同治疗等确定不同的医疗产出量,它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中,按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据,可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额,由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余,否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点,从而调动医院积极性,在提供服务过程中,挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数,从而提高效率,保证质量。同时,DRG支付标准高低还是需方(患者)选择定点医院的重要依据,因而也有利于引入竞争机制,迫使医院在竞争中谋求生存和发展。,DRGS付费的优点:,10、DRGs支付的缺点,一是
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