城乡居民意外伤害保险技术服务方案.docx

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1、目 录第一部分 服务能力与承诺一、服务承诺（一）经办机构设置及办公场地配置承诺（二）经办机构人员配置承诺（三）资金管理承诺（四）风险管控承诺（五）提供服务窗口承诺（六）实现及时核查和支付工作承诺（七）信息化建设承诺（八）承办服务方案制定承诺二、商业保险机构诚信承诺书第二部分 服务方案一、项目总体服务方案（一）项目背景（二）项目目标（三）项目举措二、项目具体服务方案（一）项目经办费用（二）经办机构设置及办公场地配置（三）经办机构人员配备及岗位设置方案（四）资金规范管理方案（五）资金透支解决方案（六）风险管控工作方案（七）外驻窗口服务方案（八）及时核查及支付时限服务方案（九）信息化建设服务方案（十

2、）异地就医服务方案（十一）咨询服务工作方案（十二）相关管理制度结束语第一部分 服务能力与承诺一、服务承诺（一）经办机构设置及办公场地配置承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：为做好城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目，我公司特做如下郑重承诺：承诺单独设置“城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目领导小组”，专门成立“城乡居民意外伤害保险业务部”作为单独经办机构，保证全面满足承办工作项目的需要。承诺单独设置相对独立的办公场地，地址位于，并保证满足工作需要。单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（二）经办机构人员配置承诺1、城乡居民意外伤害保险经办机构岗位设置承

3、诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺在城乡居民意外伤害保险经办机构设置管理、稽查、结算、财务、信息、咨询、驻点服务等岗位，其中：管理岗2人，稽查岗2人，结算岗3人，财务岗2人，信息岗3人，咨询岗2人，驻点服务岗2人，共计16名正式工作人员，其中医学专业背景的有10人。为该项目提供意外伤害保险相关政策宣传，日常咨询投诉等意外伤害保险专项服务。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日 2、城乡居民意外伤害保险经办机构医学专业背景人员配备承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺在城乡居民意外伤害保险经办机构配备足够数量的医学专业背景专职工作人员，组建专

4、管员队伍，人数为10人。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（三）资金管理承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺规范使用城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办采购项目的资金，包括实行单独核算、专账管理。项目资金按规定的方案对参保人员进行支付，因违规支付的费用由单位自负，并接受对城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目资金实施管理。承诺制定城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目资金透支解决方案。资金出现透支时，由总公司自行承担并支付到位。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（四）风险管控承诺 承诺书城乡居民医疗保

5、险管理中心： 我公司郑重承诺建立健全的风险管控机制，包括风险管控相关工作制度和防范，处理各种经营性亏损和违规违纪的工作制度。单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日 （五）提供服务窗口承诺 承诺书城乡居民医疗保险管理中心： 我公司郑重承诺在大厅设立“城乡居民意外伤害保险专项服务窗口”，并安装独立报案咨询电话。承诺在工作窗口设立专职服务人员 2 人。窗口工作人员对“城乡居民意外伤害保险项目”负责提供客户咨询、案件受理、资料收集、理算赔付等服务。我公司所有工作人员将用热情、周到、耐心、专业的工作态度为参保人员提供优质的保险服务。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或

6、盖章）： 年 月 日 （六）实现及时核查和支付工作承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司在城乡居民意外伤害保险工作中，对于实现及时核查和支付工作，做出以下郑重承诺：严格执行理赔服务时效规定，事实清楚、责任明确的案件 1-2 个工作日内完成核查工作；案情较为复杂的案件 3-5 个工作日内完成核查工作。所有案件的支付工作均在核查工作结束、资料收集齐全后 5-10 个工作日内完成。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（七）信息化建设承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺，建立城乡居民意外伤害保险信息管理系统，并与城乡居民基本医保、大病医保信息管理系统无缝

7、对接，实现城乡居民基本医疗保障、大病保险与意外伤害保险统一管理，为患者提供“一站式”结算服务，实现对定点医疗机构实时管控。承担管理软件、功能拓展所需硬件，网络和通信等所有费用。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（八）承办服务方案制定承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺，对城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目工作制定承办服务方案。单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日二、商业保险机构诚信承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司自愿参与贵中心组织的城乡居民意外伤害保险 项目采购活动，严格遵守中华人民共和国政府采购法的相关

8、规定，坚守公平竞争，并无条件地遵守本次采购活动各项规定。我们郑重承诺：如果在本次招标活动中有以下情形的，愿意接受政府采购监管等部门给予相关处罚并承担法律责任。（一）提供虚假材料谋取中标（成交）的；（二）采取不正当手段诋毁、排挤其他商业保险机构的；（三）与采购人、其他商业保险机构或者采购代理机构恶意串通的；（四）向采购单位或责任人行贿或提供其他不正当利益的；（五）在招标采购过程中与招标采购单位进行协商谈判或者与采购人另行订立背离合同实质性内容协议的；（六）开标后擅自撤销投标，影响招标继续进行的；（七）无正当理由，在规定时间内不与采购单位签订合同的；（八）将中标项目转让给他人或非法分包他人的；（九

9、）无正当理由，拒绝履行合同义务的；（十）无正当理由放弃中标（成交）项目的；（十一）与采购人串通或接受采购人要求，在履约合同中通过减少货物数量，降低配置、技术要求、质量和服务标准等，却仍按原合同的数量、配置、技术要求、质量、服务标准等进行虚假验收的；（十二）与采购人串通，对尚未履约完毕的采购项目出具虚假验收报告的；（十三）无不可抗力因素，拒绝提供售后服务、售后服务态度恶劣、故意提高维修配件价格（高于市场平均价）的；（十四）投标后对招标文件的相关内容再进行质疑的；（十五）恶意投诉的行为：投诉经查无实据的、捏造事实或者提供虚假投诉材料的；（十六）拒绝有关部门监督检查或者提供虚假情况的；（十七）财政、

10、监察部门认定的其他不诚信行为。 商业保险机构名称:（公章）法定代表人（或委托代理人）签字： 年 月 日第二部分 服务方案一、项目总体服务方案（一）项目背景随着我国经济快速发展，关乎社会民生的全民医保体系已初步建立，人民群众看病就医得到基本保障，但意外伤害的保障水平还比较低，多数城乡居民对意外伤害医疗费用负担重的问题反映仍较为强烈。为进一步完善我区城乡居民医疗保障制度，积极响应城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）（政发20167号），切实减轻参保人员意外医疗费用负担，结合实际情况，特制定本服务方案。（二）项目目标我公司是一家资质好、实力强、讲信誉、服务水平高的综合性保险公司，按照“政府主导，市场

11、运作”的基本原则，期望通过承办城乡居民意外伤害保险项目积极参与社会治理，延续我公司勇于承担社会责任的优良传统，为政府分担解忧，为百姓谋取实惠。城乡居民意外伤害保险项目是在区政府“坚持以人为本，优化资源配置”的指导思想下对参保居民发生意外伤害医疗费用时给予进一步保障的一项制度性安排。我公司将严格按照城乡居民意外伤害保险项目主管部门和监管部门的要求，加大人力、财力、物力等资源支持，推动此项工作顺利开展。我公司的服务目标是：充分发挥我公司服务能力、偿付能力、机构网络等各项优势，积极配合人力资源与社会保障局等主管部门的工作，努力营造团结、和谐的合署办公氛围，推动城乡居民意外伤害保险和基本医疗保险一体化

12、建设，促进医疗保障制度更趋规范化、科学化，让每一位参保人员享受到公司人身意外伤害保险的品牌服务，让每一位参保人员能够切实感受到政府惠民政策的实惠。（三）项目举措1、 详细调研，全面规划在人力资源和社会保障局的统一领导下，我公司按照招标项目要求及时开展前期调研，对城乡居民意外伤害保险业务的事前、事中、事后工作做出全面规划，科学、合理的实施每一项工作方案。2、 建立团队，提供保障为确保城乡居民意外伤害保险工作有序推进，建立了由省分公司、市分公司、营销服务部三级相关人员组成的服务团队，“城乡居民意外伤害保险工作领导小组”是决策指挥机构，负责本保险项目的组织领导、整合资源、沟通协调、对重大事项进行决策

13、等工作；服务保障团队、业务支持团队是执行机构，在领导小组统一指挥下为我公司城乡居民意外伤害保险业务部提供全方位支持保障。3、 借力政策，加强宣传多年来，我公司本着“覆盖全面、管理清晰、运行规范、服务到位”原则启动了政策保险基层服务体系建设工作。按照总公司要求，结合省政府金融办文件精神，采取“部管站，站管点”的组织架构和服务方式，形成了遍布城乡的服务网络，实现了与农民客户群的“面对面”接触和“零距离”服务。目前，我公司可以充分运用网络优势为参保人员解读城乡居民基本医疗保险基本政策和方案，帮助还未参保的人员学习医疗保险的相关知识，做好宣传引导工作。4、 强化沟通，构建机制体系（1） 建立定期的联席

14、会议制度加强与医保中心的沟通与协作，定期召开双方或多方联席会议，通过联席会议制度及时解决服务中存在的问题，探讨解决方案、完善制度落实。（2） 建立严格的监督机制定期通过电话、实地调查，并协同医保中心对医疗机构及参保人员诊疗过程进行监督，减少虚假医疗、重复医疗现象的发生，从而减少不合理医疗费用的产生；设立服务热线，确保做到“公平、公正、公开”服务百姓的原则。（3） 建立科学的赔付预警机制一方面，根据项目运行情况，每月向人力资源和社会保障局报送城乡居民意外伤害保险相关数据，每季度向人力资源和社会保障局提交资金使用情况分析报告和运行评估报告，对资金的支出、预留及时做出调整和完善，管控城乡居民意外伤害

15、保险赔付风险；另一方面，对城乡居民意外伤害保险收入预赔付情况等内容定期按规定向社会公开，接受社会监督。5、 防范风险，节约成本首先，加强城乡居民意外伤害保险资金管理，按照“资金集中、定额划拨”的原则，对城乡居民意外伤害保险资金实行“专款专用”管理，不挤占挪用资金，确保资金安全；其次，合理归集费用，按照保险公司费用分摊指引（保监发200690号）等文件要求，据实列支经营城乡居民意外伤害保险所发生的费用支出，包括人力成本、系统维护、医疗跟踪审核、异地就医调查、办公运营、宣传培训等费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊；最后，严控管理成本，充分利用公司现有的人力、财力、物力资源，制定严格的运营管

16、理费用控制制度，严格控制各环节支出，坚决杜绝浪费行为。通过加强过程管控，不断降低运营管理成本。6、 完善制度，规范操作我公司将认真执行人力资源和社会保障局以及总公司、省分公司制定的各项规章制度，并结合多年承办居民意外伤害保险业务经验，从以下几个方面制定和完善城乡居民意外伤害保险服务管理规章制度。（1） 人力资源保障管理方面制定管理岗、稽查岗、结算岗、财务岗、信息岗、咨询岗、驻点服务岗等岗位职责以及城乡居民意外伤害保险稽查管理制度等相关管理制度，并做出明确、详细的规定，以保障项目顺利落实。（2） 内部控制管理方面制定城乡居民意外伤害保险信息管理制度，按照健康险专项业务财务管理暂行办法规定，从信息

17、安全、流程管控、预警监控等方面统一操作标准，规范员工服务行为，防止信息外泄和滥用，合理控制内部经营风险。（3） 服务监督方面制定城乡居民意外伤害保险咨询管理和专岗值班制度、城乡居民意外伤害保险回访管理制度和城乡居民意外伤害保险投诉受理管理制度等，畅通咨询、投诉、举报渠道，接受群众监督，及时处理群众反映的问题，维护参保居民合法权益。7、 加强培训，提升服务水平制定城乡居民意外伤害保险培训管理制度，加大培训费用投入，邀请人力资源和社会保障局专家对我公司城乡居民意外伤害保险业务部工作人员进行城乡居民意外伤害保险专业知识、操作技能等方面的培训，提高我公司人员专业素养和业务水平，更好地为参保人员服务。二

18、、项目具体服务方案（一）项目经办费用为了确保城乡居民意外伤害保险工作的顺利开展，我公司对该项目运营第一年所需的各项费用做了详细的财务预算，具体费用预算如下：投标项目费用预算汇总表项目名称：城乡居民意外伤害保险项目（项目编号：）序号费用科目金额（元）1人员工资1000002办公桌椅50003电子器材10004培训费60005会议费50006软件及网络服务费80007电子设备运转费50008公杂费50009水电费400010取暖费300011车辆使用费600012修理费500013宣传费5000费用合计158000（二）经办机构设置及办公场地配置1、 成立城乡居民意外伤害保险领导小组城乡居民意外伤

19、害保险是一项惠及百姓、服务民生的重大项目，也是国家“支农惠农”政策的重要体现。为了能让此项工作在我区顺利开展，让父老乡亲感受到国家、政府对群众的体贴、关爱之情，我公司顺利中标后，一定会充分发挥保险企业应有的担当和奉献精神，不遗余力的配合政府做好此项工作，为百姓提供优质、周到、满意的服务。为了顺利中标，为百姓提供更好的服务，我公司特成立“城乡居民意外伤害保险项目领导小组”，全面负责本次城乡居民意外伤害保险项目的招投标及各项管理、运行工作。领导小组职责分工组 长全面负责本项目工作的实施和管理、安排协调市公司技术支持、人员支持副组长负责本项目各项工作的组织、协调、上下沟通成 员负责组织本项目宣传、咨

20、询、投诉和对具体经办人员进行业务培训，并制定考核办法，监督落实情况负责本项目财务结算、信息管理工作负责本项目稽查、理赔工作领导小组主要工作职责：（1） 全面负责城乡居民意外伤害保险采购项目投标工作。（2） 负责向省、市分公司上报招标项目的相关情况和工作进度，并取得开展本项目业务所需的技术、人员、费用等方面的支持。（3） 负责严格按照采购人和招标方招标文件上的规定，准备所需材料，并获得上级公司授权。（4） 负责本项目投标文件的编制、印刷等工作。（5） 根据国家、省、市、区相关政策，负责对城乡居民意外伤害保险业务进行政策宣导，以及对项目组成员开展业务培训。（6） 负责制定各项管理办法和考核制度，根

21、据各岗位特点，制定相关岗位职责。（7） 负责与就本项目相关工作进行沟通联系、协商请示，定期向上级公司和主管部门汇报工作。 （8） 负责完成与本项目有关的其他工作安排。2、 成立城乡居民意外伤害保险经办机构为切实做好城乡居民意外伤害保险业务的各项服务工作，经我公司总经理室研究决定，报经上级公司批准，特专门成立城乡居民意外伤害保险经办机构城乡居民意外伤害保险业务部。该部门下设管理岗、稽查岗、结算岗、财务岗、信息岗、咨询岗、外驻岗7个岗位。正式工作人员共计16人；其中，有医学专业背景专管员10人。3、 城乡居民意外伤害保险业务部办公场地我公司为了切实做好城乡居民意外伤害保险服务工作，特对城乡居民意外

22、伤害保险业务部办公场地做了精心安排。独立办公、环境宽敞明亮、工位充足，方便广大参保居民前来办理业务。（三）经办机构人员配备及岗位设置方案1、 组织架构城乡居民意外伤害保险项目服务保障支持小组城乡居民意外伤害保险业务部外驻岗2人咨询岗2人信息岗3人财务岗2人结算岗3人稽查岗2人管理岗2人2、 人员配备及岗位设置按照城乡居民意外伤害保险工作要求，我公司对该项目各岗位配备医学、法学、金融学、会计、计算机等专业人员共计16人，其中：管理岗2人，稽查岗2人，结算岗3人，财务岗2人，信息岗3人，咨询岗2人，外驻岗2人。人员配备注重专业能力与综合素质，人员科学分布，年龄结构合理，均为我公司正式在岗员工。人员

23、配备如下：岗位设置配置人数专业管理岗2人工商管理临床医学稽查岗2人临床医学中医学结算岗3人临床医学临床医学临床医学财务岗2人会计金融学信息岗3人中医学冶金工程护理咨询岗2人营区医学轮机工程外驻岗2人金融学药学3、岗位职责为保障城乡居民意外伤害保险项目的顺利开展，根据城乡居民意外伤害保险项目要求，我公司从人员管理、业务管理、内控管理、服务管理、监督管理等方面分别制定了管理岗、稽查岗、结算岗、财务岗、信息岗、咨询岗、外驻岗的岗位职责。（1）管理岗职责全面负责部门的日常管理工作，制定工作流程，按照经理室分工对各岗位人员进行管理；收集整理城乡居民基本医疗政策，制定审核、赔付等规则标准；制定各定点医院巡

24、查方案和医疗风险管控措施；按照推进计划落实城乡居民意外伤害保险筹备工作的各项任务； 对各岗位人员进行培训、考核等事项的管理；负责与新型农村合作医疗管理中心、医院、财政局等部门的沟通协调；监督城乡居民意外伤害保险业务整体运行，确保运行平稳，安全可控；向上级公司及有关部门汇报城乡居民意外伤害保险运行情况；上级交办的其他工作。（2）稽查岗职责检查各岗位是否严格执行各项有关规定；检查各岗位违纪行为并进行通报； 检查财务与定点医疗机构、医保中心结算额度和时效性；检查医疗支付的真实性和支付到位情况；检查赔案是否存在人为的扩大赔偿范围和提高支付标准；对核实的违纪违法行为提出处理意见，报经理室审批；负责对城乡

25、居民意外伤害保险定点医院医疗费用审核、支付审核；领导交办的其他工作。（3）结算岗职责按照医保中心相关规定与工作要求，负责城乡居民意外伤害保险各项费用的审核、结算工作。逐笔整理、核对住院人员医疗费用的相关证明材料，确定支付金额。审核项目包括身份证、住院病历、诊断书、药费清单、出（转）院证明、死亡证明等与案件相关的材料。负责与各定点医疗机构核对伤者住院信息，及费用是否合理、资料是否真实、用药是否规范等相关事宜。对定点医疗机构行使监督职权。（4）财务岗职责财务主管岗位职责A、负责组织财务核算，对公司经营活动进行监督，保证会计信息真实、合法、合规，控制和防范风险；B、负责编制和及时报送各种会计报表和其

26、他相关报表； C、负责固定资产的审批；D、负责财务分析工作，每月对计划执行情况进行分析，并上报经理室；每季编制经营情况分析报告；完成领导交办的其他工作。财务经办岗位职责A、负责城乡居民意外伤害保险赔款的支付；B、负责审核费用开支是否合规，手续是否齐全，负责对超权限开支的审核和上报工作，严格控制费用开支；C、负责固定资产核算工作；D、负责年度财务预算的编制及预算执行情况的监控和分析工作，督促按时间和业务进度安排各项支出；E、领导交办的其他工作。（5）信息岗职责负责规范具体人员岗位及其职责的本地参保数据；负责落实参保人员信息安全管理机构制定的各项管理制度；负责执行参保人员信息安全管理机构下达的指令

27、；负责及时、如实汇报本地城乡居民意外伤害保险业务运行中出现的数据违规事件；严格遵守信息安全制度，严禁未经城乡居民意外伤害保险信息安全领导小组审批及新农合主管部门授权，向任何其他方提供数据；领导交办的其他工作。（6）咨询岗职责负责接听、解答客户提出关于城乡居民意外伤害保险业务、政策等方面的疑问；负责客户来电咨询城乡居民意外伤害保险业务，要对客户姓名、来电号码、咨询类别、咨询问题、应答内容进行详细记录，咨询业务涉及承保、理赔业务的要分别与保单、赔案进行关联；负责判断咨询类型并做出相应答复。客户咨询问题属于城乡居民意外伤害保险知识库知识范畴的，为一般性咨询，咨询坐席人员负责答复；超出城乡居民意外伤害

28、保险知识库范畴的，属于疑难咨询，提交城乡居民意外伤害保险业务部人员处理；负责回访客户。咨询岗根据系统自动提示转专家，两小时内对客户进行回访，确认咨询问题是否已经得到及时、有效响应，记录回访结果；领导交办的其他工作。（7）外驻岗职责服从主管部门的工作安排，端正工作态度，严格遵守工作纪律和各项规章制度；积极配合主观部门统一规划，进行本项目推进工作。本着“群众利益至上”的工作原则处理日常工作，加快报销速度，及时、准确、快速、合理地进行理赔和补偿，服务工作要做到及时、热情、严谨、认真；按月向城乡居民意外伤害保险业务部汇报工作情况，遇到特殊情况及时反馈；协助医保中心加强对定点医疗机构的管理，加强与定点医

29、疗机构的沟通与联系，及时掌握医疗费用使用情况；定期收集客户治疗信息，通过电话、实地调查，协同医保中心对参保人员诊疗过程进行监督，减少过度医疗、重复医疗现象的发生，从而减少不合理医疗费用的产生；协调有关城乡居民意外伤害保险宣传、咨询、投诉等事宜；按时完成城乡居民意外伤害保险业务部交办的其它工作。（四）资金规范管理方案为确保城乡居民意外伤害保险资金规范使用，做好资金管理，防范经营性亏损。按照国家对城乡居民意外伤害保险经营要求，我公司将坚持“收支平衡、保本微利”的经营原则开展城乡居民意外伤害保险业务，包括实行单独核算，专账管理，按照规定的方案对参保人员进行支付，并且通过一系列城乡居民意外伤害保险资金

30、透支解决措施，防范和化解因资金透支带来的不利影响，保障城乡居民意外伤害保险报销工作安全、有序，切实维护参保人员利益。接受对城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目资金实施管理，特制定以下财务系统管理方案。1、 单独核算我公司自2012年起对各项业务实行分险种核算，并根据业务发展情况适时完善、更新公司会计制度、财务系统，以满足精细化、差异化管理的需求，实现加强成本控制，合理配置资源的经营要求。公司2014年上线的新一代财务系统，同周边的收付费系统对接，并通过收付费系统对接相关业务系统，实现系统无缝连接，减少人为操作，确保准确接收业务系统传送的保险数据。通过设置城乡居民意外伤害保险专用险类编码

31、，对城乡居民意外伤害保险业务的损益类项目进行标识、提取、生成报表，单独反映城乡居民意外伤害保险业务的损益情况。我公司将按照保险公司费用分摊指引（保监发200690号）等文件要求，核算城乡居民意外保险业务管理成本，严格区分仅在城乡居民意外保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，防止挤占其他业务的成本，防止将其他业务的成本分摊至城乡居民意外保险业务。同时，我公司会据实列支经营城乡居民意外伤害保险所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用，准确核算城乡居民意外伤害保险业务管理成本，加强

32、费用管控，提高经营效率。我公司将在城乡居民意外伤害保险业务主管部门的授权下，建立事前、事中、事后医疗费用全程监控机制，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病理等方式，积极配合政府相关部门，协助开展医疗费用管控。同时对公司现有资源进行有效整合，充分利用公司既有的人、财、物，将最优质的资源投入到城乡居民意外伤害保险业务中去，并根据业务发展情况合理增配，严控运营总成本。工作中厉行节约，积极开展节约一度电、一滴水、一升油、一张纸、一分钱为主要内容的“五个一工程”，通过加强过程管控，不断降低城乡居民意外伤害保险的管理和运行成本，对大额开支实行集中采购。以上述手段为依托，努力创建节约型公司，最终实现城乡居民意外伤

33、害保险基金使用效益最大化。2、 专账管理我公司自2010年实行资金集中支付，为了加强城乡居民意外保险资金的管理，我公司承诺可以根据项目要求，设置专户用于支付城乡居民意外伤害保险资金。我公司实行“资金集中、定额划拨、收支两条线”的资金管理体制，总、省、市公司均制定资金管理办法。针对城乡居民意外伤害保险业务，我公司将按照国家财务会计法规和相关监管规定，单独核算和报告城乡居民意外保险业务，实现城乡居民意外保险业务与其它保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映城乡居民意外保险经营情况。同时，加强城乡居民意外保险的资金管理，建立城乡居民意外保险保费收入上划机制，将按照我公司的资金管理体制及相关法规的

34、规定，实行“收支两条线、专户专用”的管理原则，即收入户用于收取城乡居民意外伤害保险保费，支出户用于支付城乡居民意外伤害保险赔付补偿，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。做到不混淆使用账户，收支清晰，专款专用，严防挤占挪用资金，并按照收付费管理相关监督规定的要求，积极推动城乡居民意外保险业务非现金给付，切实保障城乡居民意外保险资金安全。通过银企直连、网上银行等多种渠道支付赔款。目前，财务部门接收业务部门传送的城乡居民意外伤害保险补偿信息后，能在第一时间向银行发出支付指令，确保赔款支付时效。3、 严格按照规定的方案对参保人员进行支付城乡居民意外伤害保险保障水平按照城乡居民意外伤害保险暂行管理办法

35、（人社发20115号）及城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）（政发20167号）执行，与城乡居民大病保险接轨，并纳入保障范围。4、 强化监督检查制定项目监管措施，通过与政府相关部门积极配合，加强对医疗机构用药、治疗行为的监督检查，确保有效监控医疗服务行为，努力降低不合理医疗费用。内部监督检查我公司将建立城乡居民意外伤害保险业务内部监督检查机制，每半年不少于1次对城乡居民意外伤害保险业务进行审计稽核，确保财务、业务数据的真实性。审计稽核结束后20个工作日内将审计结果报告保险监管机构。外部监督检查我公司将每年向保险监管机构报告城乡居民意外伤害保险上一年度收支情况。城乡居民意外伤害保险保费账户和赔款

36、账户的运行情况、费用列支情况应接受财政、审计等政府有关部门监督，做到公开、透明运行。（五）资金透支解决方案1、 建立政策性调整风险预警机制对协议执行过程中由于政策的调整而可能导致城乡居民意外伤害保险基金运行结果出现变动，尤其是可能出现的资金透支、经营亏损情况，我公司将建立政策性调整经营亏损风险预警机制，按照以下方式予以处理：一是建立前期的政策变动评估及政策制定沟通机制。我公司依托自身所掌握的经营数据和强大的精算技术能力，对城乡居民意外伤害保险基金可能的变动情况进行科学评估，作为城乡居民意外伤害保险具体实施细则和总结政策实施效果的参考依据。二是如出现政策环境因素的重大调整变动，通过测算预估在我公

37、司既有承保范围以及收费标准不变的情况下，政策调整后我公司当年度该项目经营情况变动值，并上报相关部门。2、 健全内部控制制度，防范管理不严、违规操作造成资金透支 一是建立参保人员住院确认核对制。各定点医疗机构外驻人员对住院伤者身份确认，对入院参保人员合作医疗证、身份证进行巡查检查，防止冒名顶替。二是建立“五查三对”审核制。一查伤者，核实参保身份；二查原因，核实是否属于支付范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。3、 依托公司净现金流优势，建立

38、风险应对机制我公司对百元现金保费净流量指标进行实时监控，现金流量比利润更能说明公司的偿债能力和综合管理能力。百元保费现金净流量=经营活动现金流量净额/保费收入100，这个值为正数，说明公司有足够的现金支付赔偿，这个值如出现负数，则需由市分公司向省公司申请资金；当省机构现金不足以支付亏损性赔款的，可以向总公司申请资金。一旦发生巨大经营性亏损，公司净现金不足以支付赔偿，根据城乡居民意外伤害保险风险预估，为保证有足够的资金支付城乡居民意外伤害保险赔偿，我公司在建立城乡居民意外伤害保险风险调节基金的基础上，建立了公司整体风险准备金。风险准备金的使用遵循以下先后顺序：首先使用县支机构积累的保费准备金，县

39、支机构保费准备金不足，向市级机构申请，由市级分公司启动本机构积累的保费准备金；当本机构保费准备金不足以支付城乡居民意外伤害保险赔款的，可以申请动用总公司利润准备金；仍不足以支付赔款的，总公司根据各省级分公司经营情况，在全国范围内统筹调剂使用其他省级分公司的准备金。（六）风险管控工作方案为确保城乡居民意外伤害保险基金安全，进一步加强对各类风险的预防与管控，满足参保人员基本医疗保障需求，我公司将充分发挥专业的风险管理技术，从经办机构人员管理、过度医疗行为管控、骗保欺诈行为管理、违规违纪风险处理等方面提出应对措施，对各类风险进行防范和管控，使保障基金发挥更大的社会效益，为此我公司制定了城乡居民意外伤

40、害保险风险管控方案。1、 风险管控目的通过建立较为健全的风险管控制度和措施，有效防范和处理各类政策性风险，过度医疗、骗保欺诈等经营风险，公司经营过程中的各类违规违纪风险，达到保障基金安全使用，为参保人员提供便捷、专业、公平的高品质服务的目的。2、 风险管控原则城乡居民意外伤害保险风险管理遵循“全面覆盖、突出重点，分工协作、闭环管理”的基本原则。3、 风险管控具体措施建立联合巡查机制，防范骗保欺诈等风险行为我公司将采取全方位保障服务模式，与相关部门建立联合巡查组，对医疗机构服务行为进行全流程监督，对参保住院人员进行骗保欺诈风险管理，避免虚假医疗行为的发生，保障基金安全。A、前期阶段建立身份核实机

41、制。重点是进行赔付资格审查，根据信息系统中的信息，结合参保人员的身份证进行身份审核，防止冒名顶替。建立入院指征审核机制。结合伤者病情、入院通知书上的诊断记录，通过视诊对伤者的情况进行观察。B、中期阶段我公司城乡居民意外伤害保险系统将同步参保人员所有医疗费用明细数据及住院信息，通过外驻人员现场查勘和费用审核，对诊疗行为进行全程监控。建立住院期间病案跟踪核查机制伤者在住院期间，外驻人员将通过调阅病案及与伤者沟通的方式了解以下内容：致伤原因；医嘱书写是否及时，有无当天录入电脑（预防出现先治疗，后补录，出现信息造假风险）；用药、诊疗及检查是否与费用清单相符（预防虚假治疗的风险）；治疗项目与药品使用是否

42、合理，是否存在过度检查和过度治疗，或是否存在与本次住院无关的治疗和检查（控制滥用检查、滥用治疗的风险）；收费项目是否符合基本医疗政策，是否存在重复收费及分解收费等情况（控制多收费、重复收费的风险）。建立治疗期间特殊检查机制对超过一定金额的特殊检查和治疗，必须在征得伤者或伤者家属同意后先审批后执行，如遇紧急情况，可先执行，但必须在规定时间内补齐审批手续。特殊检查原则上只限一次。建立每月不定期空、挂床检查机制外驻人员每月不定期通过系统打印各定点医疗机构所有住院参保人员住院信息清单，利用白天、晚上、节假日等不同时段到各定点医疗机构按照名单核实所有城乡居民意外伤害住院患者身份，发现有不在院或不在床且无

43、请假记录的参保人员，记录并请当班医务人员签字确认。每月再复查2-3次，以确保调查结果的真实性和准确性。对检查中发现空床的，到其家中、单位等处了解或向其邻居了解，防止套取资金现象。查房过程中如发现空床现象，通过以下情况分析是否为挂床：一是观察床铺是否整洁，床头柜内是否有参保人员日常用品或食品，如床铺整洁，且未发现参保人员日常用品，需拍照取证；二是询问临床病友，参保人员是否在院，一般在院时间，需录音取证；三是即刻给参保人员打电话，了解其是否在医院，如在医院前往探访，或要求其在10分钟之内返回病房。面访医护人员了解参保人员去向，是否有请假条。（包括请假者及无请假条者一律找值班医护人员签名，如不签名者与医院主管部门联系解决，请假条须按规定填写，一式两份不得涂改。）C、后期阶段（病案核查、案件调查、异地核查）在加强参保人员住院过程管理的同时，通过费用审核机制、理赔调查机制等监控医疗费用使用风险。我公司将根据与政府、医疗机构达成的三方协议要求，采用多种方式，对资金支付凭证结合病历进行审核，其中高额