医院感染诊断标准a.ppt

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1、,医院感染诊断标准与案例分析,医院院感科,卫医发2001 2号卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），部有关直属单位：为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率，我部组织有关专家，在充分论证、反复修改的基础上制定了医院感染诊断标准（试行）。现印发给你们，请遵照执行。附件：医院感染诊断标准（试行）二一年一月二日,现 状,医院感染是患者安全的最大威胁和世界范围内的重要公共卫生问题，并造成社会医疗系统的巨额经济负担。及时报告医院感染病例，对防范医院感染暴发及医疗事故，提高医院管理质量有着十分重要的意义。

2、近几年，国内各种医院感染暴发事件的相关报道给我们敲响了警钟。医院感染管理办法规定，导致住院患者发生医院感染,如果造成患者人身损害并达到医疗事故分级标准的程度，同样属于医疗事故。同时教育医生隐瞒不报或漏报医院感染病例而造成严重后果者要承担刑事责任。,感染与医院感染的概念,感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病。,医院感染分类,医院感染分类,病原体来自于：1.外环境2.其他病人3.污染的医用设施和医务人员手,医院感染分类,医院感染定义,医院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection 或 Hosp

3、ital Acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,常见医院内获得出院后发生的感染,常见医院内获得出院后发生的感染,医院感染定义,广义：在医院内获得的一切感染 感染地点-医院 感染对象-病人(住院、门诊、急诊)陪护、探视人员、医务人员 窄义：病人在住院过程中获得的感染。,医院感染诊断原则一、下列情况属于医院感染 二、下列情况不属于医院感染,一、下列情况属于医院感染,1.无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感

4、染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。入院 发病具有明显潜伏期者平均潜伏期无明显潜伏期者48小时,一、下列情况属于医院感染,病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。,一、下列情况属于医院感染,2.本次感染直接与上次住院有关。如:输血相关感染、手术切口感染,一、下列情况属于医院感染,3.在原有感染基础上出现其他部位新的感

5、染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染 肺炎败血症，属新的医院感染 迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。,一、下列情况属于医院感染,感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。,一、下列情况属于医院感染,4.新生儿经产道时获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒

6、、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。,二、下列情况不属于医院感染,1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如 单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。,医院感染诊断程序,医院感染诊断依据,1.详细的病史（既往史、现病史）2

7、.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。,各部位医院感染诊断,24,我院常见的医院感染,（1）呼吸系统感染（2）腹部及消化系统感染（3）泌尿感染（4）手术部位感染（5）皮肤和软组织感染（6）骨、关节感染（7）其它部位,一、呼吸系统感染,(一)上呼吸道感染(二)下呼吸道感染(三)胸腔感染,（一）上呼吸道感染,临床诊断:发热38.0超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断:临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非

8、感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。,规定“发热（38超过2天)？,如果所有上呼吸道感染全部上报统计，无疑任何医院占第一位的感染都将成为上呼吸道感染，这一方面会使医院感染发生率大大增高，造成院内感染问题很严重的表象，另一方面会影响我们对真正严重的院内感染的关注度并对感控的决策产生误导（上呼吸道感染构成比很高就会掩盖其他真正严重感染的真相）。,院感的重点是要尽可能早地发现诸如流感、SARS甚至禽流感等严重的、传染性极强的呼吸道感染病例，这些病例都具有持续高热的临床特点，因此规定“发热（38超过2天）”的上呼吸道感染需要上报院内感染，主要是为了筛查出严重的、传染性很强的感染病例。,入院4

9、8小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染，都要进行治疗并给出感染的诊断，但具体到上呼吸道感染，还是要严格按照医院感染诊断标准，除了有症状体征以外，还要考虑发热38.0超过2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染的诊断。,普通感冒：早期症状以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干、咽痒或烧灼感。一般无发热及全身症状，或仅有低热。外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增大。,案例一,一病人，手术后第三天，体温连续两天波动在38.1-38.4，伴流涕、咳嗽、咳少量白色粘痰，做了胸片检查无异常，血象不高。医生用了抗

10、病毒、止咳化痰药后体温恢复正常，症状减轻，没有用抗菌药物。请问，该例是否为上呼吸道医院感染？,案例一分析,患者为普通感冒手术后第三天，体温连续两天波动在38.1-38.4为术后吸收热不属于医院感染诊断标准中的上呼吸道感染,案例二,颈椎病病例，患者入院后第10天，即12月18号11:00时出现咳嗽、咽部充血，体温38.9，血常规：示白细胞、单核细胞、嗜中性细胞均在正常范围内，肺部听诊无异常，当天给予清开林、青霉素治疗，于2月19号23:00体温逐渐降至38以下。请问此病人是否是上呼吸道感染？,案例二分析,患者2月18-19日体温大于38度，有咽炎，即使没有超过2天，但药物降温，我们仍诊断为医院上

11、呼吸道感染。,（二）下呼吸道感染,符合下述两条之一即可诊断1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一者:(1)发热；(2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变。,病原学诊断临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。,病原学诊断4.经纤维支气管镜或人工气道

12、吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。,案例三,病员杨蓉，女，65岁，入院日期：5月8日，感染日期：5月29日，入院诊断2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病，感染诊断：慢性胆囊炎急性发作，问题：是否是医院感

13、染？,案例三分析,慢性疾患在医院内急性发作不属于医院感染。本例为慢性胆囊炎急性发作，不属于医院感染。,二、腹部和消化系统感染,（一）感染性腹泻（二）胃肠道感染（三）抗菌药物相关性腹泻（四）病毒性肝炎（五）腹(盆)腔内组织感染（六）腹水感染,（一）感染性腹泻,临床诊断：符合下列3条之一即可诊断。1.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上者。2.急性腹泻，大便常规镜检白细胞10个/高倍视野。3.急性腹泻，或伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。,病原学诊断,临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。2常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。3从血液或粪便中检出病原

14、体的抗原或抗体，达到诊断标准。4从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。,说明：1.急性腹泻次数应3次24小时。2应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。,44,（二）胃肠道感染,临床诊断：患者出现发热（38）、恶心、呕吐、和或腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。3.手术或内镜标本显示感染的组织病原学证据。,（二）胃肠道感染,胃肠道感染粪便标本如何采集：标本采集时间

15、和方法：应在发病早期，尽量在抗生素使用之前采集标本。自然排便采集法：自然排便后，挑取有脓血部位的粪便2-3g 于无菌 容器中。液状粪便取絮状物于无菌的容器内或置于保存液 中或增菌液中。标本送检要求：应立即送检，室温不超过1小时。不能立即送检的，可插入运送培养基中或PH7.0的磷酸盐甘油中运送。,(三)、抗菌药物相关性腹泻,临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜。可合并下列情况之一：1发热38。2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。3周围血白细胞升高。,(三)、抗菌药物相关性腹泻,使用抗生素-肠道菌群生态失调-难辨梭状芽孢过渡生长-产生

16、毒素潜伏期：使用抗生素的1-10天发病临床：水泻，血水便，腹疼，发热，白细胞升高大便镜检：正常-血水便-脓血便-伪膜严重者：伪膜性肠炎，肠穿孔，水电紊 乱，毒血症，循环衰竭，死亡。治疗：停相关抗生素，选万古或甲硝唑。,(三)、抗菌药物相关性腹泻,病原学诊断：符合下述三条之一即可诊断。1大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。(球杆菌比)2如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。,三、泌尿系统,临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1.尿检白细胞男

17、性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,50,三、泌尿道感染,病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.一定要留取清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌菌落数104cfu/ml、G-杆菌菌落数105cfu/ml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取的尿液培养细菌菌落数103cfu/ml。3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查（1400），在30个视野中有半数视野见到细菌。,51,三、泌尿道感染,尿液标本如何采集？应在使用抗生素之前或停药1-2天（最好一周）后采集标本，不能停药者，在下一

18、次使用前取样。标本采集方法：A、清洁中段尿采集：B、耻骨上膀胱穿刺取尿C、直接导尿留取标本,52,三、泌尿道感染,尿液标本采集需要说明的问题自然排尿留取的标本，细菌培养出两种 或两种以上细菌，应考虑有污染可能，需重新留尿送检。标本要及时送检，超过2小时，即使细 菌数超标，也不能作为诊断依据，需重新留尿送检。影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统感染，报告时应分别标明。,四、手术部位感染,（一）表浅手术切口感染；（二）深部手术切口感染；（三）器官(或腔隙)感染；,（一）表浅手术切口感染,仅累及切口皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断：具有下述两条之一即可诊断。1表浅

19、切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性。,（一）表浅手术切口感染,下列情形不属于切口浅部组织感染：1.创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，未避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。2.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。3.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。,（二）深部手术切口感染,1.无植入物手术后30天内；2.有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。,（二）深部手术切口感染,

20、临床诊断：符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分，感染性手术后引流液除外。2、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。3、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4、临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。,案例四,患者 男 40岁3月1日入院，入院诊断：左跟骨粉碎性骨折3月5日行 左跟骨骨折切开复位内固定术 于6月4日因左跟骨术后感染再次入院。医生报了院感一类手术表浅切口感染；第二次入院，给患者行换药、抗炎处理，使用抗菌

21、药物11天后停用，伤口干燥但未愈合，两次培养均未阴性，于7月2日行左跟骨内固定取出术，在同一切口上进行手术，术前未用抗菌药物，术后三天见切口皮缘稍红，术后第五天，医生换药时挤出大量脓性分泌物，培养阳性。同一切口第二次手术后发生切口感染，您认为应该算几次切口感染呢？原因是什么呢？,案例四分析,患者在同一部位实施两次手术，均发生感染，根据标准的诊断原则，患者原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体，（排除污染和混合感染），属于另一次感染。如果第二次培养分离出与第一次相同病原体，为一次感染。,案例五,患者，女，65岁，以“右踝伤痛5小时”为主诉于11月8日入院，11月11日行“右三踝骨折切开复位内固

22、定术”。11月25日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，予行切口引流;11月27日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月29日二次送检培养结果：鹑鸡肠球菌（D群）生长；本科诊断：手术切口脂肪液化是否为医院感染？,案例五分析,切口引流液培养出病原菌为切口感染。不属于脂肪液化。,手术切口脂肪液化和手术切口感染鉴别要点,临床表现（全身+局部）血常规渗液涂片显微镜检查渗液培养结果CRP与PCT检查结果换药效果抗菌药物治疗效果,五、皮肤和软组织感染,（一）皮肤感染；（二）软组织感染；（三）褥疮感染；,63,（一）皮肤感染,临床诊断：符合下述二条之一即可诊断。1、皮肤有脓性分泌物、脓包、疖肿

23、。2、局部疼痛或压痛、红肿、发热。病原学诊断：在临床诊断基础上符合下述两条之一即可诊断。1.从感染部位引流物或抽吸物中培养出病原体。2.血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。,64,（二）软组织感染,软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1、从感染部位的组织或者引流液中培养出病原体。2、从感染部位引流出脓液。3、用外科手术或组织病理检查可见脓肿或起亚感染的证据。患者有如下症状或体征中的至少两种，并且无其它原因解释者：局部疼痛或压痛、局部肿胀，发红或发热。同时满足如下三条之一即可诊断。1.血培养阳性。2.

24、血液或尿液抗原检测阳性。3.病原体血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。,65,（三）褥疮感染,褥疮感染包括：褥疮浅表部和深部组织感染。临床诊断：褥疮局部红、压痛、或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物培养阳性。,66,六、骨、关节感染,（一）关节和关节囊感染（二）骨髓炎（三）椎间盘感染,（一）关节和关节囊感染,临床诊断：符合下述二条之一即可诊断。1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：关节疼痛、肿胀、触痛、发热、渗出或运动受限。并合并下列情况之一：关节液检验发现白细胞。关节液的细胞组成及化学检查符合感染且不能用风湿病解释。有感染

25、的影像学证据。2.外科手术或组织病理学检查发现关节或关节囊感染的证据。病原学诊断：符合下述两条之一即可诊断。1.关节液或滑囊活检培养出病原体。2.临床诊断的基础上，关节液革兰染色发现病原体。,（二）骨髓炎,临床诊断：符合下述两条之一即可诊断。1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：发热（38），局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据。2.外科手术或组织病理学检查证实。病原学诊断：符合下述两条之一即可诊断。1.骨髓培养出病原体。2.在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。,（三）椎间盘感染,临床诊

26、断：符合下述三条之一即可诊断。1.病人无其它原因解释的发热或椎间盘疼痛，并有感染的影像学证据。2.外科手术或组织病理学检查发现椎间盘感染的证据。3.手术切下或针吸的椎间盘组织证实有感染。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.感染部位组织中培养出病原体。2.血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌），并排除其它部位感染。,其它部位,其他部位感染涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。,某患者，69岁，肺癌，于2010年8月2日入院行化

27、疗，8月12日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。是医院感染吗？,案例六,下列情况属于医院感染由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。初次感染后表现为水痘，以后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发病毒再度活动。化疗=诊疗措施,某患者，男，71岁，以冠心病、慢支于7.6日入院。入院查双肺呼吸音粗，无干湿逻音，血常规正常。7.29日，患者咳嗽、咳痰，测体温两次体温在38.539度之间，查双肺呼吸音粗,大量干湿啰音,血常规中性高。请问这是院感吗?,案例七,患者入院时尽管有慢支，但处于慢支的稳定期。23天后出现了症状，根据医院感

28、染诊断标准（试行）：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变可诊断下呼吸道感染。更好：X片检查、痰培养,患者入院后1周发生肺结核。是医院感染吗？,案例八,肺结核的潜伏期一般为1个月。不是！,发现感染病例的几种方法,1、前瞻性观察。2、病例资料：体温 检验报告（细菌培养、血、尿常规）正常病程 抗生素使用 3、科室院感质控员提供线索,临床医师不填感染报告卡的原因,1、不愿面对现实。2、怕承担责任。3、对医院感染认识不足。,医院感染病例的常见漏报原因：,少数临床医生对医院感染认识不足，有的甚

29、至对医院感染诊断标准掌握不够，出现漏报现象。如：1、不了解医院感染病例上报程序，诊断明确者不能在规定时间内上报；2、对医院感染诊断标准掌握不够，将医院感染诊断为并发症；3、病程记录记载医院感染，患者出院时，病案首页医院感染名称栏仍填写无；4、科室质量控制小组责任心不强，科室担心上报影响科室工作质量，故不上报。另外，院感科人员不能经常深入科室督查，只局限于查看归档病历。,及时上报院内感染病例的重要性:,1、及时了解各科室感染率。2、对一些传染病的院内感染病例能及时进行隔离。3、通过对每一张报告卡的审阅，及时发现一些问题。如几个科室或某个科室在短时间内出现同种同源的感染，是一个相当危险的信号，如报告晚的话，疫情可能扩散。4、及时报告对我们及时采取措施提供了有利的时机。,2014-2015年我院院内感染对比图,我院2015年全年院内感染例数48例，2015年7月-12月，漏报例数13例，漏报率占27%，远远超过规定标准10%的比例。,谢谢,