临床体格检查(讲座用).ppt

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1、临床体格检查辽宁中医药大学西诊教研室姜智慧,一、全身体检的基本要求,全身体检是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。学生应学会融会贯通、综合应用，面对具体病例应能从头到脚全面系统地、井然有序地进行全身体检。学生需经过长期的自我实践，才能逐步形成自己的体检习惯。本次讲座旨在使学生一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，以保证内容全面系统、顺序合理流畅，提高体格检查的技能和质量。概括起来，其基本要求如下：,1、全身体检的内容务求全面系统。全身体检是为了搜集尽可能完整的客观资料，也便于完成住院病历规定的各项要求。体检通常在问诊之后进行，检查时要做到心中有数，在全面

2、检查的基础上有所侧重。,2、全身体检的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅要保证体检的效率和速度，而且要减少患者的不适和不必要的体位变动，同时也要方便检查者操作。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，可采取分段检查，统一记录。,3、遵循全身体检内容和顺序的基本原则时，允许形成自己的体检习惯。实施中，对检查顺序可作适当调整。如检查前胸部时，为了对发现的肺部体征有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。腹部检查采取视、听、叩、触顺序更好。,4、体检应特别注意原则的灵活性。面对具体病例，如急诊、重症病例，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定

3、后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行。,5、强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。对于检查结果和临床意义，需要医生的学识和经验，才能作出正确的分析和判断。初学者可能需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。但根据全身体检的基本项目作好思想准备，可减少重复的次数和对患者的干扰。,6、检查过程中与患者适当交流。这样不仅可以融洽医患关系，而且可以补充病史资料，如想补充既往史(系统回顾)的内容，查到哪里，问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统患病的资料。,7、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，

4、一般应尽量在 3040分钟内完成。初学者可适当延长。,8、检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现、患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定时，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。,二、全身体检的顺序1、以卧位患者为例：一般情况和生命体征头颈部前、侧胸部(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。,二、全身体检的顺序（续）2、以坐位患者为例：一般情况和生命体征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。这

5、可以保证分段而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有二、三次体位更动。,一、一般检查5.0,1.器具齐备。站在病人右侧,向病人问侯，告之查体注意事项。2.测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。0.53.检查脉搏，至少计数30秒。0.54.观察病人呼吸频率，计数30秒。0.5,三、全身体检的基本项目,5.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上23cm;听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇 1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。3.06.取出体温表,观察刻度后甩下水银。7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。0.5,二、头部

6、5.0,8.观察头发、头颅外形。9.触诊头颅。0.5 10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。0.511.观察眼球的外形、双侧瞳孔。,12.检查对光反射。取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。0.513.检查左右眼球运动。示指按水平向外外上外下水平向内内上内下,共6 个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。0.514.检查调节反射。15.检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。0.5,16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。0.517.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。0.518.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.519.观察口唇；用消毒压舌

7、板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、露齿动作。1.0,三、颈部8.0,20.观察颈部皮肤、血管,先左后右，观察甲状腺。0.521.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。2.0,颈后三角:双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊 颈前三角:翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结 锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。,22.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽

8、动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。3.023.触诊气管位置。1.0,24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。0.525.测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。1.0,四、前胸部和肺部15.0,26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。0.527.触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢,掌面贴近胸壁向上

9、直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。1.0,28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。1.0女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。按外上、外下、内下、内上顺序由浅入深触诊,最后触诊乳头。0.529.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。0.5,30.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一

10、次交换。1.031.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸气。0.5,32.检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。2.033.肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下,由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。3.0,34.肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。3.0 35.检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。1.0 36.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气

11、，在前下侧胸壁听诊。1.0,五、心脏20.0,37.视诊是否有心前区隆起、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。2.038.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧(小鱼际)确定具体位置和时期。5.039.触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。1.0,40.叩诊心浊音界。先叩左界,从心尖搏动最强点外23cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2肋间。叩右界则沿右锁骨中线,自上而下，叩至浊音,于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正

12、中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。6.0,41.心脏听诊。先将听诊器体件置于心尖搏动最强的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。5.042.听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。1.0,六、背部15.0,43.视诊皮肤。被检者坐起,两手抱膝，暴露背部。0.544.触诊胸廓扩张度。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者作深呼吸动作。1.045.触诊语音震颤。两手掌置肩胛下区对称部

13、位，请被检者发“yi”长音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”长音。1.0,46.背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点。2.0 47.叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速自上而下叩至浊音区,翻转板指,在其中点作一标记。再嘱其深呼气后屏气,迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指,再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。5.0,48.背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点。2.0 49.听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发

14、“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4 点，两侧对比。1.0,50.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。1.051.观察脊柱的活动度。0.552.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。1.0,七、腹部 24.0,53.视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。0.5 54.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查McBurney点反跳痛。1.0 55.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。1.0,56.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其

15、余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。5.0 57.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。2.0,58.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第710肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位,右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。3.0,59.Murphy氏征检查。以左拇

16、指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。3.060.双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。0.5 61.检查肝区叩击痛。0.5,62.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再叩击对侧腹壁。0.563.检查振水音。左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊上腹部。0.5,64.检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始,以逆时针方向叩诊。0.565.叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处

17、；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。3.0,66.右下腹听诊肠鸣音(1分钟）。1.067.听诊有无血管杂音。0.5可根据专科情况，腹部检查按视、听、触、叩的顺序进行。68.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。0.5 69.听诊有无枪击音和Duroziez双重杂音。听诊器体件置于股动脉上听诊。0.5 70.检查上、中、下腹壁反射。0.5,八、四肢及部分神经反射8.0,71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。0.5 72.检查上臂内侧肘上34cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。0.5 73.触诊双侧桡动脉搏动。注意有无交替脉、奇

18、脉、水冲脉和毛细血管搏动征。检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。0.5,74.检查左右上肢运动功能和肌力。0.5 75.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。2.0 76.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。0.5 77.触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿,先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。0.5,78.检查左右下肢运动功能和肌力。0.579.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Kernig征检查。2.0 80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者

19、的配合，并道别。0.5,四、重点体格检查,全身体检对初学者十分重要，对没有主诉者或健康人的身体检查，对住院病人建立完整的医疗档案是必不可少的。但在门诊和急诊的日常医疗工作中，时间是相当有限的，而且，面对具体的病人，医生通过问诊又已经获得了病史资料，通过分析综合已勾画出疾病的假设，对患病的器官系统和病变的类型可能已有了初步印象。,在此基础上的进行的体检带有很强的目的性，可以用较少的时间进行重点的、有效的体检。长期的医疗实践证明，重点体检对门诊和急诊病人体检诊断资料的提供是完全可能的、有效的。进行有的放矢的重点体检，其顺序与全身体检基本一致，但应根据患者的体位、病情和需要，对重点体检的部位和内容作

20、适当的调整，尽量减少患者的不适，又能较快地完成需要的、有针对性的检查。,五、检体实习的要求,1、接收病人的程序。实习时跟随各位上级医生接收病人，注意接收病人的程序，尤其注意医生如何问诊、体格检查。因收新病人时的问诊和体格检查是最全的，同学们可以随时随地跟任何一位医生接收病人。,2、认异常体征。不同病房病种不同，同学们每到一个病房都要掌握该专业相应疾病的体征。呼吸病房听罗音、呼吸音等；心血管病房掌握震颤、心脏浊音界改变、心音改变、心脏杂音等体征。这样等实习结束时，可基本掌握各专业疾病的体征。,3、多加练习。学习正规体格检查方法必须勤加练习，每天下午是病房相对轻松的时间，通过带教医生或翻阅病志，找

21、出典型病例，到病房去向病人了解病情，给病人进行体检。这样既学会了体格检查方法，又掌握了异常体征。注意与患者间的沟通，态度要和谒。,4、学会记实习笔记。抓住典型病种记实习笔记，如在血液病房，对再障、白血病等病种，简单记录病人的病史、体征、辅助检查阳性结果，尤其注意记下正规长期医嘱、临时医嘱。同一疾病发生在不同病人身上，虽体征和治法有不同，但有相似的特点。记录过程是一个熟悉过程，再次遇到相同病种，同学们肯定会应付自如。当病房实习轮转结束时，对常见病、多发病同学们就能基本掌握。,附：接收住院病人的程序：,护士站测T、P、R、BP、体重建新病历医生问诊医生体检病人（全面体检有侧重）,下医嘱,长期医嘱,护理级别中药常规服口服药静点药,临时医嘱,要做辅助检查的名称临时处置,开处方、开检查单 写病志,谢谢！,