侵权责任法与医疗损害责任.ppt

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1、侵权责任法与“医疗损害责任”,昆明医学院 邓虹副教授,1、如果你是一名急诊科医生，一名“喉管异物”的 孩子前来就诊，你来不及征得患者及家属的同 意，就用刀片切开了患儿的喉管，是合法还是 非法？2、如果您是一位妇产科医生，患者因怀疑胎儿“腹水畸形”到医院实施引产手术，谁知引下来 的是一活体女婴，经B超确诊确实为“腹水畸 形”。您该怎么办？3、如果你是一名住院医师，所管的患者是肝癌晚 期，患者与家属均要求实施“安乐死”，您该怎 么做？,问题设想？,内 容,1、侵权责任法颁布前医疗损害责任介绍2、侵权责任法概况3、医疗损害责任立法概述,一、侵权责任法颁布前医疗损害责任介绍,医者乃仁者之术,改革开放三

2、十年,社会不断发展与进步医学科学发展一日千里医疗技术水平日新月异,经济体制深刻变革社会结构深刻变动思想观念深刻转变利益结构深刻调整医患关系巨大变化,医疗纠纷逐年增多医患关系紧张“医闹”事件不断升级,干扰正常医疗秩序制约医疗卫生事业发展影响社会稳定与和谐,医疗纠纷的处理状况,没有统一的法律，主要依据行政法规,中华人民共和国民法通则医疗事故处理办法医疗事故处理条例最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,老子鉴定儿子暗箱操作缺乏信任,生命健康权利得不到保障,损害得不到补偿,医疗事故处理办法存在的问题,医疗事故的范围界定过窄,赔偿数额过低,

3、鉴定机构设置有问题鉴定程序不透明人员组成不合理,2002年国务院医疗事故处理条例,1、扩大了医疗事故的范围2、重新划分医疗事故类型和等级3、准确界定免责事由紧急医疗、医疗意外、医学技 术限制、无过错输血、患方延误、不可抗力4、鉴定体制改革5、充分保护和尊重患者权利病历资料复制权、知情 同意权、证据保全6、提高医疗事故的赔偿7、加大了对医疗机构行政处罚的力度,国务院2002年医疗事故处理条例缺陷,1、医疗行为、医疗技术和医疗服务的特殊性与患者 权益无法达到平衡，集中体现在赔偿上2、医疗体制改革无法和法律规范的制定接轨3、法律层次过低，只能规范行政管理行为，在人民 法院处理医疗纠纷的问题上处于空白

4、4、与民事法律规范不协调，法律适用问题依然存在,最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知,以司法解释弥补立法不足,“条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理”。“因医疗事故以外的原因”引起的其它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”,利,弊,解决了条例法律层次上的不足,诉因的双轨制,医患纠纷案由多元化,问题1,合同法第122条规定：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。,侵权之诉违约之诉,医疗纠纷诉因多元化,医疗事故的责任非医疗事故的医疗过错责任,

5、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，依照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定,利,弊,在医疗技术鉴定上使法院审判有法可依,鉴定的双轨制,问题2,鉴定双轨制,医疗事故技术鉴定司法鉴定,条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第49条、50条、51条和52条的规定办理,利,弊,在赔偿上使法院审判有法可依,赔偿的不统一,赔偿不统一,医疗损害赔偿,人身损害赔偿,赔偿项目,11项无死亡赔偿金,12项,计算标准,误工

6、费陪护费被抚养人生活费丧葬费伤残补助费精神损害赔偿,问题3,二、侵权责任法概况,（一）立法趋势（二）立法历程（三）主要内容,中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国主席令第二十一号中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，现予公布，自2010年7月1日起施行。中华人民共和国主席 胡锦涛 2009年12月26日,（一）侵权责任法立法趋势,约公元前1250年古巴比伦汉穆拉比法典公元前450年古罗马十二铜表法,侵权责任法律制度是一项古老的法律制度其基本内容的核心：归责原则,随着社会的发展，人类社会活动的增加，侵权行为的类型和调

7、整方法在不断变化,侵权法律制度的内容在不断更新、扩充,侵权责任法律制度的发展变化,1、侵权责任法保障的权利范围不断扩大，承担 责任的方式呈现多样化,保护的对象,财产权,人格权,责任承担的方式,损害赔偿,多样化的方式,二战后,知识产权,2、侵权责任法在民法中的独立性得到增强，逐渐从债法中分离,第一、补救方式的多样化第二、现代社会侵权行为法发展迅速，侵权责任法内容越来越丰富,3、责任主体与赔偿主体逐渐分离,国家的社会保险、强制保险、商业保险、专项赔偿基金制度和侵权责任法律制度的设立，共同在解决侵权纠纷中发挥作用,4、侵权行为类型的多样化,社会越发展，侵权的形态就越复杂，为了明确各种侵权行为的构成要

8、件，在一般条款之外，就各种特殊侵权作出规定，明确具体的构成要件和免责事由。采用一般条款与具体列举相结合方式,5、侵权法的归责原则日益多样化,归责原则是侵权责任法的核心内容,结果责任,过错责任无过错责任过错推定责任公平责任,（二）我国侵权责任法立法历程,1986年以前制定了四十余部包含侵权责任内容的单行法律 1986年民法通则中专章设“民事责任”，对过错责任、无过错责任的归责原则、责任方式、典型的侵权类型进行规定,为制定独立的侵权责任法奠定了基础,2002年九届全国人大常委会，“侵权责任法”第一次出现在人们的视野中名称：“民法典”草案中的“侵权责任法编”,2008年12月，第十一届全国人大常委会

9、第六次会议对二审稿侵权责任法草案进行审议 草案分12章，共88条 二审稿增加了一章专门对医疗损害责任进行规定,2009年10月，第十一届全国人大常委会第十一次会议对侵权责任法草案进行第三次审议 对医疗损害赔偿、死亡赔偿标准、劳务活动侵权等事关民生的重大问题作出规定,2009年12月22日至26日，第十一届全国人大常委会第十二次会议继续审议侵权责任法草案 2009年12月26日以139票赞成、10票反对、15票弃权的表决结果通过了侵权责任法 2010年7月1日正式施行,（三）侵权责任法主要内容,侵权责任法共有十二章，九十二条,章序第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章第九章第十章第十一

10、章第十二章,条文数 5 20 6 9 7 6 11 4 9 7 7 1,名称内容立法宗旨、适用范围等一般规定责任构成、归责原则和责任方式不承担责任和减轻责任的情形关于责任主体的特殊规定产品责任机动车交通事故责任医疗损害责任环境污染责任高度危险责任饲养动物损害责任物件损害责任 生效时间,三、医疗损害责任立法概述,（一）医疗损害责任立法概况（二）医疗损害责任立法特点（三）医疗损害责任立法主要内容（四）医疗损害责任立法缺陷,侵权责任法第七章11个条文规定“医疗损害责任”，主要针对发生在医疗机构内与医疗行为相关联的侵权责任形态所做的规定,目前，世界上还没有哪个国家对医疗侵权赔偿进行专门立法，在侵权法中

11、也没有直接规定医疗损害责任制度，差不多都是在执业医师法中作出规定，并将其归纳在“专家责任”的侵权类型中,（一)医疗损害责任立法概况,我国最初侵权责任法立法框架中无医疗损害问题 2002年12月侵权责任法草案（第一次审议稿）呈请九届人大常委会审议时无专章规定医疗损害责任 2008年12月提交十一届全国人大常委会审议侵权责任法草案（第二次审议稿）出现了“医疗损害责任”专章共14条,2009年10月，提交十一届全国人大常委会审议的第三次审议稿只是将原来的14条稍做删减，随后公示，向全社会广泛征求意见 2009年12月形成侵权责任法草案（第四次审议稿）呈交十一届全国人大常委会第十二次会议审议，并最终获

12、得通过,医疗损害责任在侵权责任法中以专章规定，在世界上是首创，是中国特色的侵权责任法 医疗损害责任作为侵权责任法七种特殊侵权类型中的一种，是我国立法上第一个纳入民法调整的专业人员责任类型，为我国今后制定专家责任法做了有益的立法探索,（二）医疗损害责任立法特点,1、医疗侵权纠纷处理由二元走向一元（1）采用医疗损害责任的概念，规避了医疗事故的概念，从外延上看，医疗损害责任大于医疗事故（2）法律效力的位阶高于医疗事故处理条例,医疗侵权赔偿案件，无论是否构成医疗事故，都将适用侵权责任法,侵权责任法是一部重要的民事法律，对于医疗事故条例这样一部行政法规来说，大量的属于医疗事故防范和医疗事故行政处理范畴内

13、的内容，还不能完全代替，这些内容仍然有效，只有涉及民事赔偿的内容适用侵权责任法,例 外 限 制,2、明确了医疗损害责任的归责原则一般采用 过错责任原则，以过错推定为例外，责任 主体为医疗机构,归责原则是确定侵权人承担侵权损害赔偿责任一般准则，是在损害事实已经发生的情况下，为确定侵权人对自己的行为所造成的损害，以及对自己所管理下的人或物所造成的损害是否应当承担赔偿责任的原则（王利明）,过错责任原则基本含义,过错是加害人承担民事责任的基础,使人负损害赔偿责任的，不是因为有损害，而是因为有过失，其道理就如同化学上之原理，使蜡烛燃烧的，不是光，而是氧 耶林,有过错承担责任无过错不承担责任有多大的过错承

14、担多大责任,医疗侵权责任构成,1、医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法 主体必须是医疗机构及其医护人员 必须发生在诊疗活动过程中 必须存在违法行为2、必须对患者造成损害后果3、违法行为和患者的损害后果之间存在因果关系4、主观上存在过错,过错推定原则,推定是根据某一事实的存在而作出的与之相关的另一事实存在（或不存在）的假定，这种推定与证据问题息息相关，它可免除主张推定事实的一方当事人的举证责任，并把证明不存在推定事实的证明责任转移于对方当事人。,过错推定是为了平衡原被告双方对证据和相关知识掌握的情况，权衡双方的诉讼地位和诉讼实力而实施的举证负担的重新分配,侵权责任法第五十八条 患者有损害，因

15、下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,医疗损害责任承担的主体是医疗机构,医疗损害责任的承担方式是替代责任由医疗机构代替医务人员承担相应医疗损害责任 医务人员实施的医疗行为本质上是履行职务的行为医务人员对外实施诊疗行为是以医疗机构工作人员名义进行；利用医疗机构提供的场所、仪器、设备等；由医疗机构收取服务费用,3、削弱了举证责任倒置制度,一般情形之下，侵权责任的一般原则采用过错责任原则“谁主张，谁举证”只有在具备了58条所规定的三种情形之一时采用过错责任推定“被告

16、人举证”,在证据和责任的分配上更为客观、公正和科学与国外立法司法相一致无因果关系举证责任倒置的规定,4、规定了医疗赔偿免责事由,免责事由可以包含减责事由，是指可以免除或者减轻行为人责任的理由抗辩事由从抗辩成立后的结果上来看。抗辩事由是被告人针对原告的损害赔偿请求，证明自己责任不成立或者可以减轻责任的理由，大陆法系又称为违法阻却事由。,侵权责任法在立法中充分考虑到医疗行为的特殊性规定了三种免责事由，它继承了医疗事故处理条例33条所规定的六种免责事由,侵权责任法第60条,医疗事故处理条例33条,1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已

17、经尽到合理诊疗义务,5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；,1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的,侵权责任法第60条,医疗事故处理条例33条,3、限于当时的医疗水平难以诊疗,2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的4、无过错输血感染造成不良后果的6、因不可抗力造成不良后果的,5、突出了医疗机构的告知义务和病历管理义务,医疗告知是指作为医疗行为主体的医疗机构和医务人员在医疗活动中将患者罹患疾病的病情、医疗措施、医疗风险（并发症）等有关诊疗信息向患者或者其家属如实告知的行为过程法

18、定义务,意 义,第一次将医疗机构及其医务人员的告知义务和患者享有知情权、同意权写入我国的民事法律之中，并且明确规定了医疗机构及其医务人员未履行相应的告知义务所应承担的法律责任。,侵权责任法在第55条和第56条用了三个条文来规制医方的告知义务和患者知情同意权，同时在第61条中规定了“保障患者病历知情权”，也应视为医方的告知义务和患者的知情权的范畴。,1、医务人员在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措 施，没有限制告知的方式；明确了需要实施书面告 知并应当征得患方书面同意的情形：手术、特殊检 查、特殊治疗2、告知的内容除传统意义上的患者病情、医疗措施和 医疗风险外，还应将替代医疗方案一并告知3、规定了

19、在“在紧急情况下”“不能”取得患者及其家属 同意时启动“特殊医疗干预权”4、医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔偿责任替代责任,特点,关于病历资料和病历管理义务 侵权责任法中有三条涉及，从医疗机构及其医务人员规范书写、管理，到患者在病例中的隐私权和知情权，以及医疗机构违反时所面临的法律后果注意：病历资料病历 病案 客观病例主观病历 医疗费用医疗费用清单,6、对特殊医疗侵权损害赔偿责任进行了规范,（1）对医疗物品致患者损害的侵权责任（2）患者的隐私权与过度医疗侵权责任（3）患方侵犯医方合法权益的损害,（三）医疗损害责任立法主要内容,侵权责任法从54条至64条，共计11条，

20、专章规定了“医疗损害责任”,基本内容,医疗侵权责任的概念及构成医疗过错的认定原则医疗过错推定的条件医疗机构免予赔偿的事由医疗物品责任医疗机构制作并管理病历的责任患者的知情权同意权隐私权及其保障过度医疗和“医闹”的禁止性规定医方合法权益的法律保护,内容医疗侵权责任构成医疗侵权过错认定医疗侵权过错排除告知义务侵犯知情同意权责任特殊诊疗义务病历知情权和保障义务病历隐私权及保障义务医疗物品质量责任禁止实施过渡医疗医方合法权益受法律保护,条文第54条第57、58条第60条第50条第1款第55条第2款第56条第61条第62条第59条第63条第64条,患者健康权生命权受到损害所应承担的责任,患者知情权同意权

21、受到侵害所应承担的责任,病历权益及医方保障义务，患者隐私权的侵犯,医疗产品质量责任,一般性规定,一般性规定,评价,（五）医疗损害责任立法缺陷,如：“限于当时的医疗水平难以诊疗”“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”“尽到合理诊疗义务”,1、使用一些概括性语言造成实践中的混乱,2、表述不准确,“目前医疗水平难以明确诊断或者诊断清楚但是不能根治的,“限于当时的医疗水平难以“诊疗”,“填写病历资料”,“书写病历资料”,“医疗费用”出现在病历文件中,“医疗费用清单”,3、有的规定没有新意,第56条关于紧急医疗条件下“特殊医疗干预权”的启动，目的是对急需手术或治疗的患者无人签字时立即实施抢救的问题，使用了“

22、不能取得”，对于明确拒绝的是否属于该范围？“特殊医疗干预权”在医疗机构管理条例33条，病历书写基本规范（试行）10条有类似规定 认为：并入侵权责任法第60条第1款不配合诊疗,要表达的含义模糊不清，主张客观病历？主观病历？,4、有的规定没有必要,病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等病历,住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料,侵权责任法第61条,2010年病历书写基本规范,侵权责任法第64条所涉及的情况是当前非常严重的社会问题，已不仅仅是民事侵权，承担的责任不仅仅为“侵权责任”，所以表述为“依法承担法律责任”本条的立法目的是为了禁止“医闹”，但实际中“医闹”存在“有法不依、执法不到位”问题,感谢各位专家的指导、帮助！,邓虹联系方式：电话：,