临床心身相关问题.ppt

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1、第七章 临床心身相关问题,本部分主要讨论：心身疾病的概念、诊断标准、心身疾病发病机制的综合机制及心身疾病的诊断标准；医学临床各类疾病的心身相关问题，并实施相应的心理评估和心理干预。,目 的 要 求,目的：学习利用医学心理学基础知识，从生物心理社会医学模式角度，综合认识临床内、外、妇、儿、肿瘤各科疾病中的心身相关问题。,掌握：心身疾病的概念和诊断标准 心身疾病发病机制的综合机制。心身疾病的诊断标准。内科疾病发病学中的心理社会因素。特殊的心理因素与妇产科疾病发生发展的关系。影响疼痛的心理社会因素。心理社会因素与癌症的发生和发展的关系；癌症病 人常见的心理变化。,熟悉：心身疾病的心理动力学、心理生理

2、学和行为学习研究途径 身心反应-特殊医学障碍中的心理反应 心身疾病的防治原则 内科疾病引起的身心反应 影响儿科疾病的心理社会因素 妇产科病人女性特有的生理现象引起的心理问题及其干预 癌症病人心理问题的干预措施,了解：心身疾病概念的演变。内科心身疾病的干预方法。心力憔悴及其主要表现。儿科病人常见的心理问题和干预方法。闭经、痛经、经前期紧张症、子宫卵巢切除综合征等的临床心理问题及其治疗。妊娠、分娩、难产及计划生育中的心理问题及心理干预。,教 学 内 容,心身疾病又称心理生理疾患，概括为广义与狭义两个概念，本书使用广义概念。心身疾病与心身障碍两个概念存在联系与区别。在介绍心身疾病概念时要恰当介绍，侧

3、重于强调心身疾病是对临床疾病中的心理问题的概括。,第一节 心身疾病,心身疾病,“心身疾病”首先由Halliday提出，得到Alexander的大力推广。中医整体观充分体现心身相关的思想。,心身医学与心身相关,心身疾病概念的变化 反映了人们对心身关系认识的不断深入，充分体现在国际和国内的疾病分类体系中，如美国精神病学会颁布的DSM、WHO颁布的ICD和我国颁布的CCMD。目前最新的内容可以参考这些诊断手册的最新版本，如CCMD-3或DSM-IV-R等。本章心身疾病的诊断标准借鉴了DSM-III。,心身疾病的范围和发病率 Alexander最早提出的七种心身疾病被称为“神圣七病”，包括溃疡病、溃疡

4、性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。根据本书定义的心身疾病概念，流行病学资料主要引用了徐俊冕等人的调查结果。身心反应是指躯体疾病导致的心理反应。主要表现为对病人感知、心理社会功能的影响，躯体疾病造成病人的心理异常（如情绪）和大脑机能障碍。,身心反应-特殊医学障碍中的心理因素 心身疾病的研究比较注重“心-身”的联系，实际上，躯体疾病本身作为应激源同样能导致心理反应，即所谓的身心反应问题。有些心身障碍是由躯体疾病通过认知、行为或生理反应引起，也就是继发性心身障碍或身-心反应。这些心理反应不但影响病人的社会生活功能，还可以成为继发性躯体障碍的原因。目前主要

5、关注的心理反应如下：躯体疾病对病人感知的影响；躯体疾病引起病人的心理反应；躯体疾病对病人生活质量的影响；不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。,心身疾病的发病机制1.心理动力理论：重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。心身疾病的发病有三个要素：未解决的心理冲突；身体器官的脆弱易感倾向；植物神经系统的过度活动性。目前认为，潜意识心理冲突是通过植物性神经系统功能活动的改变，造成某些脆弱器官的病变而致病的。,2.心理生理学理论：研究侧重于说明发病机制，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个

6、体，导致何种疾病的发生。认为心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心身疾病发病的重要机制。心理社会因素通过免疫系统与躯体健康和疾病的联系，可能涉及三条途径：下丘脑-垂体-肾上腺轴；通过植物神经系统的递质；中枢神经与免疫系统的直接联系。,3.学习理论：行为学习理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。心身障碍有一部分属于条件反射性学习，Miller等关于“植物性反应的操作条件反射性控制”的实验，说明人类的某些具有方向性改变的疾病可以通过学习而

7、获得，基于此原理提出的生物反馈疗法和其它行为治疗技术，被广泛地应用于心身疾病的治疗中。,4.综合的心身疾病发病机制：目前心身疾病研究不再拘泥于某一学派，而是综合心理动力学、心理生理学和行为理论，互相补充。心身疾病的发病机制概括如下：心理社会刺激物传入大脑；大脑皮质联合区的信息加工；传出信息触发应激系统引起生理反应；心身疾病的发生。未来心身疾病研究将会有很大的发展，特别是心理神经免疫学和计算机图像处理与影像技术的快速发展与应用，将帮助人们更加清楚地认识研究心理、情绪与疾病的通路。,心身疾病的诊断原则 1.心身疾病诊断要点 疾病的发生包括心理社会因素，明确其与躯体症状的时间关系；躯体症状有明确的器

8、质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；排除神经症或精神病。2.心身疾病诊断程序 包括：躯体诊断和心理诊断，前者诊断方法与原则与诊断学相同，这里只介绍心理诊断部分：病史采集、体格检查、心理行为检查、综合分析 心理诊断往往伴随心身疾病治疗的全过程。,心身疾病的治疗原则 对心身疾病实施心理治疗主要围绕以下三种目标：消除心理社会刺激因素；消除心理学病因；消除生物学症状。心、身同治原则:心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。心身疾病的心理干预手段，应视不同层次、不同方法、不同目的而决定，支持疗法、环境控制、松弛训练、生物反馈、认知治疗、行为矫正疗法和家庭疗法等心理治疗方

9、法均可选择使用。,心身疾病的预防 具体的预防工作包括：对那些具有明显心理素质上弱点的人应及早通过心理指导健全其人格；对那些有明显行为问题者用心理行为技术予以指导矫正；对那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，及时进行适当的调整，减少或消除心理刺激；对出现情绪危机的正常人，及时进行心理疏导。总之，心身疾病的心理社会方面的预防工作是多层次、多侧面的。,第二节 内科心身相关问题,心理社会因素与内科疾病的发生发展1.社会、文化和环境因素社会文化因素战争、社会动荡和自然灾害都市化和工业化2.病前人格A型行为与冠心病其它人格因素与疾病的关系,3.情绪情绪与内科许多疾病的发生发展关系密切。4.心理应激生活事

10、件 实验应激社会支持缺乏5.生活方式与不良行为6.心力憔悴,内科疾病常见的临床心理问题与干预 临床心理问题情绪障碍认知功能损害人格改变住院产生的心理问题心理防御机制生活质量下降,第三节 儿科心身相关问题 儿童期个体的心理和心理尚处于快速发育阶段，由于大脑结构和相关功能的发展正在完善之中，大脑缺乏对植物性神经和情绪活动的有效调节，极易受到体内外各种因素的影响导致心身疾病。,心理社会因素与儿科疾病的发生发展1.心理社会应激因素主要有:父母死亡或与父母的分离；父母患有严重疾病或其它健康问题；父母离婚或不稳定的婚姻关系；父母对儿童教育方式的冲突；学业压力；过分的溺爱；2.生活方式；3.情绪；4.心理素

11、质因素；5.年龄特点。,儿科病人常见的心理问题 急性发作的儿科疾病会引起患儿强烈的情绪变化；儿童哮喘、糖尿病、免疫疾病、癌症或先天性疾病等慢性疾病可以引起持久的心理问题，发生率达到10%30%，抑郁情绪最突出；慢性病患儿在治疗过程中所承受的与同龄人的分离，疏远，孤独感，学业的中断，失去与同伴的交往，都使患儿的心理生理发育受到严重阻碍；退化行为是指个体上市已经学会的与年龄相当的行为而恢复到过去发展阶段的行为。,儿科住院病人心理问题的干预 包括心理护理和心理治疗，对婴幼儿的治疗手法轻柔，尽量允许母亲陪住，增加患儿的安全感、依恋感；学龄儿童已懂事理，可以采用支持性心理治疗；为了减少慢性病给儿童带来的

12、心理健康的影响，对慢性病患儿，医务人员应与他们建立良好的医患关系，父母应不断提供对儿童的情绪支持和生活的关照，通过交流，了解患儿的内心体验和痛苦；当孩子出现退化行为时，父母的处理方式最好是忽视它的存在，不去注意孩子的退化行为，而对该阶段新学会的发展的行为予以赞赏。,第四节 妇产科心身相关问题 心理社会因素与妇产科疾病的发生发展1.特殊的心理、生理特点 一些妇女存在对外界事物较敏感，感情脆弱，情绪容易波动等特点。再加上生活事件的影响，妇女较男性更容易产生心理矛盾冲突和焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等不良情绪，成为致病因素。女性生殖系统功能受下丘脑脑垂体卵巢轴直接控制。,2.心理社会因素与妇产科心身问题

13、国内外不少资料显示，学习压力、考试紧张、生活环境突然改变、悲痛的意外事件、剧烈的思想斗争、强烈的妊娠愿望及过度的精神紧张等因素与月经异常有关。各种不良的心理社会因素也对孕产妇的健康有重要影响。由于文化和心理素质的原因，在接受计划生育手术时容易产生心身问题。特别是部分绝育术妇女，可以产生阉割心理、抵触心理、焦虑心理和补偿心理，甚少者会发生术后神经症。,妇产科疾病常见的临床心理问题与干预 1.妇产科病人常见的心理问题 妇产科病人的心理问题，许多是由月经、妊娠、分娩等这些特有的生理现象所引起，有时这些心理问题又进一步引起强烈的心身反应，甚至心身障碍。例如，一些妇女患了妇产科疾病，感到难为情，不愿对人

14、诉说，到了不得已的时候才去医院就诊，看病时向医生诉说病情吞吞吐吐、羞羞答答，尤其对外阴痒、性交疼痛、出血、性功能障碍等更难启齿，有的妇女害怕作妇科检查，致使病情一拖再拖，以致长期焦虑、担心、抑郁、不安。,2.干预 开展健康教育，普及医疗卫生知识，向广大妇女和女病人宣讲月经、妊娠、分娩等生理卫生、心理健康科学知识，以改善对月经、妊娠、分娩的不良认识；通过心理护理，心理支持疗法，改善病人不良情绪，调控妊娠、分娩过程；通过心理指导，提高病人心理素质，使他们学会以积极乐观的态度对待疾病治疗；提供一些音乐、娱乐、健身设施以改善心身反应，调节心身健康。,第五节 肿瘤心身相关问题心理社会因素与癌症的发生和发

15、展 1.心理社会因素与癌症的发生个性特点 不良行为方式负性情绪,2.心理社会因素与癌症的发展 有关资料证明，具有下列心理行为特点的癌症病人，平均生存期明显延长：始终持有治愈或康复的希望和信心；能及时表达和疏泄生活事件所造成的负性情绪；能经常组织或积极参加有意义和有快乐感的活动；社会支持来源广泛，与周围人保持密切的关系。,3.心理社会因素影响癌症发生和转归的生物学机制 心理社会因素刺激机体出现心理应激，通过影响心血管系统、神经系统、内分泌系统、免疫系统等，进而影响癌症的发生和发展。不良情绪可以抑制人体的免疫机能，从而影响免疫系统识别、消灭癌细胞的“免疫监视”作用。,癌症的临床心理问题 1.肿瘤患

16、者的心理特征表现 患者常采用的心理行为对策有接受现实、消极等待、否认、“明乐暗悲”2.癌症病人心理问题的干预 干预方法有告诉癌症病人真实信息、处理病人的情绪问题、减轻疼痛,重 点 难 点,关于心身疾病概念 该概念出现于DSM-I，在目前的心理障碍分类体系中已被其它概念取代，典型的是DSM-IV将与心身疾病有关内容列入“影响医学情况的心理因素”。换言之，心身疾病的“肉体”消失，但“精髓”融入医学临床。其实，从1939年美国研究委员会人类学与心理学分部出版的第一卷心身医学的编委组成中，就包括了心理分析、内科学、神经学、生理学、精神病学、心理学、比较生理学和儿科学等领域的专家，因此，心身疾病最初创立

17、时就是一个医学和心理学的跨学科研究。,A型行为的争论 Friedman和Rosenman等把TABP概括为时间紧迫感和竞争敌意倾向。通过“西部协作研究计划”（WCGS）证实TABP是冠心病的危险因素。20世纪80年代后，不断有学者提出异议，WCGS成员Ragland和Brand对WCGS的数据进行重新分析后，发现TABP者的CHD死亡率反而低于B型行为者。谢东列举了两方的主要观点和依据，认为对TABP的定义不清和测量方法的差异是造成矛盾结果的可能因素。目前至少认为TABP中的某些具体行为与CHD有关。,蓝斑的解剖位置和生理作用 解剖学上位于脑干第四脑室界沟上端的外侧，在新鲜脑样本上为一黑蓝色的

18、小区域，其深方有含色素的细胞。蓝斑含大量去甲肾上腺素能神经元，其纤维投射到大脑皮层、下丘脑和丘脑、边缘系统，在皮质调控下，通过影响交感神经的活动调节肾上腺髓质分泌肾上腺素，使机体对应激做出整体反应。,关于心身疾病的诊断与防治 主要是一些原则。虽然在临床工作的医生很少按我们的介绍做出心身疾病的诊断，但本章的教学目的是要帮助学生建立起新的医学模式，至少应在脑子里树立起生物、心理社会医学模式的观念。在考虑到生物因素的同时，要认识到心理社会影响因素在疾病发生、发展过程中的作用意义，在临床药物治疗的同时，主动、有意识地运用心理干预的方法来提高医疗质量。在防治方面可以适当突出行为矫正的介绍。,妇产科病人的

19、心理问题及干预 妇产科心理问题许多是由月经、妊娠、分娩等妇女特有生理变化所引起，这些心理问题有时会引起强烈的心身反应，转化成妇产科的心身障碍。对这类病人的心理干预应做好：开展健康教育，向广大妇女宣讲月经、妊娠、分娩等生理卫生知识，从而减轻改善不良心理刺激的影响；对心理问题严重的病人可给予心理治疗；通过心理指导帮助病人改善不良个性，提高心理素质，学会情绪调节。,关于心理社会因素与癌症关系的正确理解 近年来，医学界逐渐重视心理社会因素在癌症发生发展中的作用。但在研究和认识这个问题当中有一种不恰当的理解，即用因果关系单独考虑某一心身因素的作用，比如负性生活事件一定导致癌症等，得出不正确的结论。尤其是

20、初学者在领会教材时容易出现类似错误。对该类概念正确理解是，心理社会因素是癌症发生发展的危险因素之一，诸多心理社会因素是通过综合交互作用，间接地影响机体的生理机能，降低机体抵抗力，从而促使癌症的发生与发展。,自 测 习 题,名词解释,1.心身疾病 2.心身医学 3.心身障碍 4.A型行为5.B型行为 6.C型行为 7.“白大衣综合征”8.心力憔悴9.习得性无助,简答题 1.心理因素影响免疫系统的可能途径2.心身疾病的诊断标准3.与内科疾病密切相关的心理社会因素4.在妇产科疾病发病发展中起重要作用的心理社会因素论述题1.比较心理动力理论、心理生理学理论、学习理论的心身疾病发病的作用机制,2.心身疾

21、病发病的综合机制 3.妊娠、分娩、难产妇女的常见心理问题和心理障碍 4.某医科大学年轻教师，平时身体健康。一次偶然检查血常规，发现白细胞异常增高，后证实是白血病。身心马上被击垮，抑郁焦虑、沮丧，封闭孤独，失去康复的希望和信心，不到半年绝望离世。试用身心医学的观点加以剖析 5.如何理解心理社会因素是癌症发生发展的危险性因素？,课 外 阅 读,Which diseases are psychosomatic?To an extent,most diseases are psychosomatic involving both mind and body.There is a mental aspe

22、ct to every physical disease.How we react to and cope with disease varies greatly from person to person.For example,the rash of psoriasis may not bother some people very much.But,the rash covering the same parts of the body in someone else may make them feeldepressed and more ill.There can be physic

23、al effects from mental illness.For example,with some mental illnesses you may not eat or take care of yourself very well which can cause physical problems.,However,the term psychosomatic disorder is mainly used to mean a physical disease which is thought to be caused,or made worse,by mental factors.

24、Some physical diseases are thought to be particularly prone to be made worse by mental factors such as stress and anxiety.For example,psoriasis,eczema,stomach ulcers,high blood pressure,and heart disease.It is thought that the actual physical part of the illness can be affected by mental factors.Thi

25、s is difficult to prove.However,many people with these,and other physical diseases,say that their current mental state can affect how bad their physical disease is at any given time.,生活事件、应对方式对上消化道癌发生的影响 生活事件是最早被注意到影响健康的心理应激因素之一。从20世纪20年代至今，有许多学者就生活事件与癌症的关系进行了研究，均发现癌症患者在癌症发生前都发生过负性生活事件，例如亲人死亡、离别等。有研究结果显示提示上消化道癌患者在病前遭受负性生活事件的打击不仅比正常人多，而且比正常人严重。许多研究结果表明不良生活事件是上消化道癌发生过程中不可忽视的因素。,关 键 词 汇,