临床常见症状评估.ppt

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1、第四章 临床常见症状评估,症状(symptom),概念 是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变,第一节发热(fever),概 述,在某种情况下，体温中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围发热正常人体温 口温：36.337.2 腋温：36.0 37.0 肛温：36.537.7,病 因,发病机制,发热程度,低热：37.338中等度热：38.139高热：39.141超高热：41以上,稽留热,弛张热,间歇热,波状热,不规则热,热型,回归热,常见于大叶性肺炎、伤寒高热期。,稽留热,热 型,常败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。,弛张热,热 型,常见于疟疾、急性肾盂

2、肾炎。,间歇热,热 型,可见于回归热、霍奇金病,回归热,热 型,见于布鲁杆菌病。,波状热,热 型,见于结核病、风湿热、癌性发热。,不规则热,热 型,发热临床过程及特点,体温上升期：产热大于散热 表现:疲乏无力、皮肤苍白、肌肉 酸痛、无汗、寒战高热期：产热与散热平衡 表现：皮肤潮红、呼吸深快、出汗体温下降期：散热大于发热 表现：多汗、皮肤潮湿,护理评估要点,病史发热的特点 伴随症状发热对功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,第二节疼痛(pain),疼痛机体受到伤害性刺激后的不愉快的感觉体验，和现有的或潜在的组织损伤的情绪体验,概 述,概 述,病因与发病机制,临床表现,临床表现,

3、压榨样痛,跳痛,牵拉样痛,钝痛,锐痛,性质,疼痛,临床表现,程度,部位,中枢性疼痛,周围性疼痛,假性疼痛,临床表现,护理评估要点,病史疼痛部位疼痛性质疼痛程度疼痛时间,伴随症状对功能性健康型态的影响诊断、治疗及护理经过,活动无耐力,恐惧,焦虑,急、慢性疼痛,潜在并发症,睡眠型态紊乱,相关护理诊断,自学内容,头痛 头痛的鉴别胸痛 胸痛的性质腹痛 急性和慢性 处理急性腹痛时做到四禁忌：禁忌使用止痛剂 禁忌热敷禁忌进食 禁忌灌肠,第三节 咳嗽与咳痰(cough and expectoration),概 述,咳嗽是呼吸道受刺激后引发的一种保护性反射动作。剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸咳痰

4、是将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作，也是机体的一种保护性生理功能。,呼吸系统疾病,心血管疾病,中枢神经系统疾病,神经精神疾病,呼吸道感染、变态反应性疾病、肿瘤、理化因素等,二尖瓣狭窄或左心衰竭引起的肺淤血与肺水肿等,脑炎、脑膜炎影响大脑皮层或延髓咳嗽中枢引起咳嗽,膈下脓肿、肝脓肿引发的膈神经反射刺激，癔症等,病 因,临床表现 咳嗽,临床表现,临床表现病程,病 程,时间8周,时间38周,时间3周,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,多见于百日咳,阵发性咳嗽,临床表现,犬吠样,鸡鸣样,金属音,嘶哑声,湿性咳嗽,音色,临床表现 咳痰,临床表现,临床表现,色泽,无色透明,铁锈色,黄绿色,白粘稠痰,粉红色

5、泡沫痰,灰色或黑色痰,临床表现,痰量多,肺水肿、肺脓肿、支气管扩张、肺泡癌,痰量少,急性呼吸道感染,痰有恶臭,肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌的晚期,痰量、气味,九种常见疾病咳嗽咳痰特点,护理评估要点,病史症状特点伴随症状对功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,知识缺乏,睡眠型态紊乱,活动无耐力,清理呼吸道无效,潜在并发症：自发性气胸,营养失调低于机体需要量,第四节咯血(hemoptysis),概 述,指喉部及喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血,大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡,病因与发病机制,支气管疾病,肺部疾病

6、,心血管疾病,全身性疾病,血管壁通透性增加,血管壁侵蚀或破裂,病变引起的血管瘤破裂,肺血管压力增高,止凝血功能障碍,机械性损伤,支气管扩张症,肺结核,二尖瓣狭窄,血液病,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,临床表现,100ml/d,100500ml/d,500ml/d,小量咯血,中等量咯血,大咯血,咯血量,咯血与呕血的鉴别,护理评估要点,病史鉴别诊断：咯血、呕血、口鼻出血伴随症状对功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,体液不足,焦虑/恐惧,有感染的危险,有窒息的危险,潜在并发症：休克,第五节发绀(cyanosis),概 述,血液中还原血红蛋白增多，或血中含有异常血红蛋

7、白衍生物，使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象，也称为发绀。发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最明显最常见原因：缺氧,血液中还原血红蛋白增多,PO2高（肺泡）Hb+O2 HbO2（青紫色）PO2低（组织）（鲜红色）毛细血管中Hb50g/L,病因及发病机制,中心性发绀,周围性发绀,混合型发绀,周围组织耗 氧量增加动脉缺血临床表现：发绀位于肢体下垂部分，皮肤冰冷，按摩或加温后消失,高铁血红蛋白血症,机制：Fe2 Fe3(无携氧能力）高铁血红蛋白30g/L 发绀 伯氨喹啉、磺胺类 亚硝酸盐、苯丙砜常见于 氯酸钾、硝基苯 非那西丁、苯胺等中毒临床表现

8、：急骤出现、暂时性、病情重 治疗：静脉注射亚甲蓝或大量维生素C,硫化血红蛋白血症,病因：引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质先决条件：同时有便秘或服用硫化物机制：H2S+高铁Hb 硫化Hb（一旦形成，始终存在，直至RBC破坏）硫化血红蛋白5g/L 发绀临床表现：持续时间长，血液蓝褐色,中心性发绀和周围性发绀的临床表现,护理评估要点,病史发绀性质伴随症状对功能健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,焦虑/恐惧,低效性呼吸型态,活动无耐力,气体交换受损,营养失调/低于机体需要量,第六节呼吸困难(dyspnea),呼吸困难是指患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时

9、可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、节律和深度的异常。,概 述,病因及发生机制,主要为呼吸系统、循环系统疾病肺源性心源性中毒性神经、精神性血源性,病 因,肺源性呼吸困难的分类及病因,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三凹征,左心衰竭呼吸困难特点,右心衰竭呼吸困难特点,其他呼吸困难,中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难,呼吸困难程度与日常生活活动能力水平的关系,护理评估要点,病史症状特点伴随症状对功能型健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,自理能力缺陷,活动无耐力,低效性呼吸型态,气体交换受损,恐惧,第七节心悸(palpitatio

10、n),概 述,在静息状态下自我感觉心脏跳动或心慌的一种不适感觉,病 因,临床表现,生理性心悸：一般在运动、饮食、情绪等变化后发生，感觉心脏的跳动且有不适感,临床表现,病理性心悸心脏疾病因素：心悸反复发生，伴胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥非心脏疾病因素：贫血：低血糖：甲状腺功能亢进症：,临床表现（三）,心因性心悸 多在情绪剧烈波动后发生，多见于青年女性，严重者除心悸外尚常有心率加快，心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现,护理评估要点,病史：诱发因素、基础疾病症状特点：发作的间隔时间、持续时间、频率、心悸发作时的主观感受伴随症状：伴心前区疼痛、发热、晕厥或抽

11、搐、贫血、伴呼吸困难、消瘦及出汗等对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,自理能力缺陷,知识缺乏,恐惧/焦虑,活动无耐力,低效性呼吸型态,第八节 恶心与呕吐(nausea and vomiting),概 述,恶心：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗等呕吐：是胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,病 因,反射性呕吐,中枢性呕吐,前庭功能障碍性呕吐,神经官能症性呕吐,消化系统疾病其他系统疾病,颅内压增高药物或化学毒物,临床表现,护理评估要点,病史：胃肠道疾病史；中枢神经系统、内分泌代谢疾病病史；饮酒史；服药史；诱发因素；女性

12、患者要排除妊娠的可能症状特点：发作情况，呕吐物性质伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,第九节 呕血与便血(hematemesis and melena),概 述,呕血与便血都是消化道出血的症状之一呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。便血是血液从肛门流出或排出，可为全血便或大便带血。,病 因,病因,呕血与便血,消化系统疾病,消化系统临近器官疾病,全身性疾病,口腔、鼻咽部疾病出血,临床表现,呕血与便血的关系,呕血量大鲜红色呕血量少棕红色/咖啡渣样棕褐色,失血性周围循环衰竭,出血量10%15%：头晕、乏力、畏寒出血量20%：冷汗、

13、心悸、脉搏增快 出血量30%：发生休克,血液学改变,血红蛋白、红细胞降低,消化道出血的便血特征,临床表现,临床表现,导致便血的常见疾病,肛门或肛管疾病出血：痔疮、肛裂上消化道或小肠出血其他：阿米巴肠病、急性细菌性痢疾、结肠癌、肠套叠、慢性非特异性直肠炎,护理评估要点（一）,病史鉴别要点：是否为上消化道出血口、鼻腔、咽喉部出血；咯血进食大量动物血、肝，服用铋剂、铁剂、炭粉或中药出血量 隐血试验（+）:出血量5ml以上黑便：出血量60ml以上呕血：胃内积血量250300ml以上,护理评估要点（二）,出血部位 幽门以上呕血、黑粪 幽门以下黑粪伴随症状出血是否停止对功能健康型态的影响治疗、诊断及护理经

14、过,相关护理诊断,有皮肤完整性受损的危险,有误吸的危险,活动无耐力,组织灌注量改变,潜在并发症：休克（失血性）,焦虑/恐惧,第十节 腹泻(diarrhea),概 述,排便次数较平时增加，且粪质稀薄、水分增加，或带有未消化的食物、粘液、脓血及脱落的肠黏膜,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日23次或每23日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50%80%量：每日排出粪便的平均重量200克,腹 泻,排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加200克/日,病因与分类,临床表现,临床表现,性质,临床表现,护理评估要点,病史：注意进食情况、发病季

15、节、同食者、地区和家族中的发病情况，服用药物等腹泻特点：病程、便量、性状伴随症状：发热、腹痛、里急后重、消瘦、皮疹或皮下出血、脱水对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,焦虑,有皮肤完整性受损的危险,营养失调低于机体需要量,腹泻,体液不足或有体液不足的危险,第十一节 便秘(constipation),概 述,指大便次数减少，一般每周少于3 次，粪便干结，排便困难,正常排便需要的条件,发病机制,4,排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失，肛门括约肌痉挛，腹肌收缩力减弱等,临床表现,排便障碍的表现次数少，量少，逐渐加重排出困难，干硬，难以排出，或不干硬，难以排出局

16、部和全身的表现：腹痛、腹胀、肛裂、痔疮、呕吐、腹部包块,临床表现,排便障碍的表现次数少，量 少，逐渐加重排出困难，干 硬，难以排 出，或不干 硬，难以排出,局部和全身的表现腹痛、腹胀、肛裂、痔疮、呕吐、腹部包块,慢传输型便秘,混合型便秘,出口梗阻型便秘,护理评估要点,病史排便情况：便秘程度、便秘类型伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗、护理经过,相关护理诊断,知识缺乏,舒适度改变,疼痛,便秘,组织完整性受损有组织完整性受损的危险,第十二节 排尿异常,排尿异常少尿、无尿、多尿,少尿、无尿、多尿,正常成人24h尿量：1000-2000ml少尿：24h尿量少于400ml或每小时尿量小于17m

17、l无尿：24h尿量少于100ml，12h完全无尿多尿：24h尿量大于2500ml,少尿、无尿病因与发病机制,多尿病因与发病机制,暂时性多尿,持续性多尿,短时内摄入过多水，饮料和含水分过多的食物，或使用利尿剂后，出现的短时间多尿,由于内分泌代谢障碍、肾脏疾病、精神性因素等引起,护理评估要点,病史少尿、无尿、多尿的特点伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗、护理经过,相关护理诊断,睡眠型态紊乱,体液不足或体液过多,焦虑,排尿异常 尿频、尿急、尿痛,尿频、尿急、尿痛,病因与发病机制,泌尿系统炎症、结石、肿瘤等各种原因导致的排尿肌肉失控和神经调节障碍，影响正常的排尿功能,临床表现,护理评估要点,

18、病史尿频、尿急、尿痛的特点伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗、护理经过,相关护理诊断,睡眠型态紊乱,舒适度改变,焦虑,排尿异常 血尿,血尿,尿液中出现较多的红细胞肉眼血尿：尿液中含血量较多（1ml/1000ml尿）肉眼呈洗肉水色或血色镜下血尿：新鲜尿液离心后每高倍镜视野红细胞3个,尿液的鉴别,正常尿（淡黄色或深黄色）,血尿（洗肉水色）,乳糜尿（乳白色）,胆红素尿（深黄色或黄褐色）,血红蛋白尿（浓红茶色或酱油色）,病因与发病机制,全身性疾病,功能性血尿,泌尿系统疾病,化学物品或药品对尿路的,尿路邻近器官疾病,Text,临床表现,镜下血尿肉眼血尿：淡红色洗肉水样、血色尿液酸性时，呈棕色或

19、暗黑色尿液碱性时呈红色,尿三杯试验,用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察,护理评估要点,病史血尿的特点：全程、初始、终末血尿持续还是间歇 伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗、护理经过,焦虑,疼痛：排尿疼痛,排尿异常：血尿,潜在并发症：感染,排尿异常 尿失禁,概 述,患者膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，膀胱内的尿液不能控制而自行流出的一种症状,中老年女性患者居多,病因与发病机制,临床表现,真性尿失禁,压力性尿失禁,充溢性尿失禁,膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，膀胱处于空虚状态,当咳嗽、打喷嚏、大笑、行走、突然站立或运动时腹肌收缩，腹内压升高，以致不自主地有

20、少量尿液排出,膀胱内的尿液充盈达到一定压力时，即可不自主溢出少量尿液；膀胱内压力降低时，排尿立即停止，膀胱呈膨胀状态,压力性尿失禁分度,护理评估要点,病史尿失禁特点对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗及护理经过,相关护理诊断,焦虑,疼痛,睡眠型态,自我形象紊乱,排尿异常 尿潴留,概 述,尿潴留指膀胱内充满尿液而不能自行排出,病因与发病机制,临床表现,护理评估要点,病史尿潴留特点：缓急、病程，是否伴血尿、尿急、尿痛等症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗及护理经过,相关护理诊断,焦虑,舒适度,潜在并发症：继发感染,第十三节水肿(edema),概 述,人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿

21、水肿分为全身性水肿和局部性水肿,全身性水肿病因,病因,全身性水肿,肾源性水肿,肝源性水肿,营养不良性水肿,经前期紧张综合征,特发性水肿,药物性水肿,心源性水肿,黏液性水肿,局部性水肿病因,发病机制,毛细血管通透性增高,血浆胶体渗透压降低,钠水潴留,淋巴液或静脉回流受阻,毛细血管静水压增高,Text,心源性水肿的临床表现,身体下垂部位 站立位：脚踝部 卧位：腰骶部严重时伴有胸水腹水和心包积液,肾源性水肿临床表现,特点：眼睑、颜面部开始,心源性水肿与肾源性水肿鉴别,肝源性水肿,特点：腹水,营养不良性,特点：组织疏松下垂部位全身,孕期水肿与经前期水肿,特点,孕期水肿 最常出现在下肢，并随着子宫增大，

22、下肢水肿加剧,经前期水肿 多于经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后水肿逐渐消退,护理评估要点,病史水肿特点：全身还是局部，起始部位，对称性，凹陷性与非凹陷性，程度（指压法检测）体重变化、皮肤状况伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗、护理经过,指压检测法,+：轻微压陷到几乎测量不到+：压下深度5mm+：压下深度510mm+：压下深度10mm,相关护理诊断,行走障碍,潜在并发症：感染,营养失调低于机体需要量,体液过多,活动无耐力,有皮肤完整性受损的危险,第十四节 脱水（dehydration）,概 述,指体液容量丢失或不足致细胞外液减少，继而引起的一组临床症候群严重脱水会造成虚

23、脱，甚至危及生命,脱水分类,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,失水多于失钠，血清钠浓度150mmol/L、血浆渗透压310 mOsm/L,失钠多于失水；血清钠浓度130mmol/L，血浆渗透压280 mOsm/L,水与钠成比例丢失，血钠浓度130145mmol/L，渗透压280 310mOsm/L,高渗性脱水的临床表现,低渗性脱水的临床表现,血容量不足出现早且明显,尿比重下降,口渴不明显,手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐,护理评估要点,病史脱水的程度、特点及相关因素饮食、体重情况伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗、护理经过,相关护理诊断,口腔黏膜受损,组织完整性受损,体液不足,潜在并

24、发症：意识障碍,第十五节 皮肤黏膜出血(mucocutaneous hemorrhage),概 述,因机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征,病因与发病机制,临床表现,护理评估要点,病史出血的特点：出血的时间、发病缓急、出血部位、范围、消退情况、出血的频率伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,活动无耐力,口腔黏膜受损,组织完整性受损,防护无效,焦虑/恐惧,第十六节黄疸(jaundice),概 述,黄疸是由于血清中胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜、巩膜黄染胆红素在17.1 mol/L-34.2 mol/L为阴性黄

25、疸总胆红素超过34.2mol/L时出现黄疸,临床表现,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,浅柠檬色，无皮肤瘙痒，酱油样或茶样尿，伴脾大,深金黄色，轻度皮肤瘙痒，伴有肝病症状,黄疸严重，暗黄色，皮肤瘙痒，白陶土样便,护理评估要点,病史黄疸的鉴别：起病特点、病程伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗及护理经过,相关护理诊断,第十七节 抽搐与惊厥（tic and convulsion）,概 述,抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直惊厥：骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐，常为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失,病因与发病机制,脑部疾病全身性疾病感染中毒心血

26、管疾病代谢障碍神经官能症,可能与大脑运动神经元异常放电有关,临床表现,症状特点,临床表现,全身性抽搐意识模糊或丧失，全身肌肉强直继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，大小便失禁，发绀。发作持续12min，发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性。,局限性抽搐低钙血症：见于未成熟儿、佝偻病。手足抽搐：腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，呈“助产士手”。踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞足”,发作性质,护理评估要点,相关病史与诱因发作季节发作特点伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊疗及护理经过,相关护理诊断,第十八节 失眠（Insomnia）,概 述,入睡困难、睡眠中间易

27、醒及早醒睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，有严重的患者还彻夜不眠每周多于4个晚上、连续3周以上入睡潜伏期大于30分钟或睡眠效率小于85%，即为失眠,正常睡眠型态,病因与发病机制,临床表现,形式,临床表现,短期失眠,一过性失眠,长期失眠,护理评估要点,病史失眠特点对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗及护理经过,相关护理诊断,第十九节 眩晕（vertigo）,概 述,是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍一般无意识障碍,病因与发病机制,临床表现,临床表现,自学,前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕,区别,护理评估要点,病史发作特点判断头晕与眩晕伴随症状对人体功能性健康

28、型态的影响诊断、治疗及护理经过,相关护理诊断,恶心呕吐,感觉紊乱,恐惧,第二十节 晕厥（syncope）,概 述,是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地一般为突然发作，在短时间内自然恢复，很少有后遗症,病因与发病机制,临床表现,临床表现,护理评估要点,病史发作特点伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗及护理经过,相关护理诊断,第二十一节 意识障碍(disturbance of consciousness),概 述,人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态严重的意识障碍表现为昏迷,病因,感染性因素颅内感染全身严重感染,非感染性因素颅脑疾病 脑血管病、肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍心血管疾病中毒 安眠药等物理性及缺氧性损害水、电解质紊乱,临床表现,由浅入深：嗜睡意识模糊昏睡昏迷（浅、中、深）浅、深昏迷区别：浅昏迷对疼痛有反应 深昏迷对疼痛无反应,昏迷特点,护理评估要点,病史症状鉴别意识障碍程度 Glasgow昏迷伴随症状对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗及护理经过,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,