血栓与止血一般检验.ppt

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1、第一章 血液学一般检验,第五节 血栓与止血一般检验,第五节 血栓与止血一般检验,内 容 概述 一、出血时间测定 二、凝血酶原时间测定 三、血浆活化部分凝血活酶时间 四、血浆凝血酶时间 五、血浆纤维蛋白原测定 六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 七、血浆D-二聚体测定 八、出凝血检查的临床应用,概述,凝血机制,概述,凝血与纤溶的关系,概述,出凝血障碍的因素,定义,出血时间（bleeding time，BT）是指在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的时间称为出血时间。,一、出血时间测定,（一）TBT法,1TBT（template bleeding time）原理 使用出血时间测

2、定器在受检者前臂皮肤上造成一个标准切口，记录血液自行流出到自然停止所需要的时间，即为出血时间（BT）。2主要器材 血压计、出血时间测定器、秒表。3简要操作 加压 消毒皮肤造成切口计时。,一、出血时间测定,（二）质量保证,1减少药物的影响 检测前1周内不能服用抗血小板药物（如阿司匹林等），以免影响结果。2选择合适的测定器 不同年龄应该选择不同类型的出血时间测定器。新生儿型：切口为0.5mm2.5 mm。儿童型：切口为1.0mm3.5 mm。成人型：切口为1.0mm5.0 mm。,一、出血时间测定,（二）质量保证,3注意温度的影响 应在25左右的室内进行，以保证穿刺部位温度恒定。4选择正确穿刺部位

3、 穿刺时应避开浅表静脉、疤痕、水肿和溃疡等处皮肤。5避免接触和挤压伤口 血液应自行流出，采用滤纸吸去流出的血液时，应避免与伤口接触，更不能挤压伤口。,一、出血时间测定,（三）方法学评价,一、出血时间测定,参考区间及临床意义,（四）参考区间TBT：（6.92.1）分钟。（五）临床意义1BT延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见于：血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症和DIC。2BT缩短主要见于某些严重的血栓性疾病。,一、出血时间测定,定义,凝血酶原时间（pro

4、thrombin time，PT）是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，从加入组织因子开始到血浆凝固所需要的时间测。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。,二、血浆凝血酶原时间,PT原理,（一）手工法,1原理 采用Quick一步凝固法。37条件下，在待检血浆中加入足量的组织凝血活酶（含组织因子、磷脂）和适量的钙离子，通过激活因子而启动外源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即为凝血酶原时间。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血活酶试剂（12）混匀并立即计时倾斜试管，观察结果。,二、血浆凝血酶原时间,（二）质量保证,1病人准备 停用影响止凝血功能

5、的药物至少1周。2采血 要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血带使用时间不超过1分钟，采血要顺利，加血液至抗凝管后，应立即轻轻地颠倒混匀58次，避免标本溶血和凝固。创伤性或留置导管的血标本、溶血或凝块形成的标本、输液时同侧采集的标本均不宜做PT等止凝血试验。3标本运送 及时送检，因为血液离体后，凝血因子逐渐消耗，随着标本存放时间延长，消耗加快。4标本离心 按规定离心力与离心时间要求，及时分离标本，获得乏血小板血浆。,二、血浆凝血酶原时间,（二）质量保证,5组织凝血活酶（thromboplastin）的质量 必须使用标有国际敏感指数（international sensitivity

6、index，ISI）的PT试剂。6ISI和国际标准化比值（international normalization ratio，INR）ISI值越接近1.0，表示灵敏度越高。ISI为组织凝血活酶参考品与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率，即在双对数的坐标纸上，纵坐标为用参考品测定的PT对数值，横坐标为用待标定的组织凝血活酶测定的相同标本PT对数值INR计算公式为：INR（病人PT值/正常人平均PT值）ISIWHO等国际权威机构要求，每次（每批）PT测定的正常对照值，必须用至少来自20名以上男女各半的正常人混合血浆所测定的结果。,二、血浆凝血酶原时间,（二）质量保证,7测定 试剂、标本温浴时间应控

7、制在310分钟内，测定温度应控制在（371），准确判断血浆凝固终点（纤维蛋白形成）是PT测定结果准确性的关键。8结果审核与复查 结果审核应该结合标本质量和临床诊断等作出综合判断，才能发出正确的检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息，持续改进检验质量。,二、血浆凝血酶原时间,（三）报告方式,二、血浆凝血酶原时间,（四）方法学评价,二、血浆凝血酶原时间,参考区间及临床意义,（五）参考区间每个实验室必须建立相应的参考区间。PT：成人1113秒，超过正常对照值3秒为异常。INR：依ISI不同而异。PTR：成人0.851.15。PTA：70130。（

8、六）临床意义1PT延长 先天性凝血因子、缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏症（影响凝血因子、合成）、原发纤溶亢进症、DIC等。血循环中存在抗凝物质，如口服抗凝剂等。2PT缩短 先天性凝血因子增多症。高凝状态和血栓性疾病。药物，如长期服用避孕药等。,二、血浆凝血酶原时间,定义,活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。APTT反映内源性凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。

9、,三、血浆活化部分凝血活酶时间,APTT原理,（一）手工法,1原理 在37条件下，于待检血浆中加入足量的接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在Ca2+参与下，通过激活因子而启动内源性凝血途径，观察血浆凝固所需的时间。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与APTT试剂（11）温育活化3分钟加氯化钙混匀并立即计时倾斜试管观察结果。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,（二）质量保证,1标本 采血后应尽快测定。2APTT试剂 是激活剂和部分凝血活酶的混合物。3激活时间 血浆加入APTT试剂后被激活的时间要保证为3分钟。时间过短，APTT延长。4其它 与PT试验相同，如采血顺利、抗凝剂的

10、种类及比例等。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,（三）方法学评价 与PT试验相同。（四）参考区间 2535秒，超过正常对照值10秒为异常。（五）临床意义1APTT延长 因子、水平降低的血友病甲、乙，因子缺乏症，部分血管性血友病。严重的因子、缺乏，如严重肝脏疾病、维生素K缺乏症等。原发性或继发性纤溶亢进。口服抗凝剂、应用肝素等。血液循环中存在病理性抗凝物质，如抗因子或抗体、狼疮样抗凝物等。2APTT缩短 高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深静脉血栓形成等。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,概述,凝血酶时间（thrombin time，TT）是从加入凝血酶开始至血浆中纤维蛋白原（Fg）转

11、变为纤维蛋白（Fb）所需的时间。TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。,四、血浆凝血酶时间,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,TT原理,（一）手工法,1原理 37条件下，在待检血浆中加入“标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血酶试剂（11）混匀并立即计时倾斜试管观察结果。,四、血浆凝血酶时间,（二）质量保证与PT试验相同。（三）方法学评价与PT试验相同。（四）参考区间1618秒，超过正常对照值3秒为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测结果存在差异。

12、因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。,四、血浆凝血酶时间,1TT延长低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等。原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。2TT缩短 一般无临床意义。,四、血浆凝血酶时间,（五）临床意义,概述,纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。,五、血浆纤维蛋白原测定,

13、XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,Fg原理,（一）Clauss法,1原理 在待检稀释的血浆中加入足量的凝血酶，使血浆中的Fg转变成纤维蛋白，血浆凝固，其血浆凝固时间与Fg含量呈负相关；以Fg含量一定的国际标准品为参比血浆，测定其对应的凝固时间，制作标准曲线；通过标准曲线，可以得到待检血浆中Fg含量。2简要操作 采血并分离血浆溶解Fg试剂及参比血浆制备标准曲线检测待检血浆报告结果。,五、血浆纤维蛋白原测定,（二）质量保证,1保证结果的可靠性和准确性 Fg参比血浆必须与待检血浆平行测定，以保证测定结果的可靠性。当Clauss法测定结果超出其检测线性时，必须改变稀释度，并重新测定，才能保证其结果

14、的准确性。如Fg5.00g/L时，可将原来设定的稀释度110改变为120的稀释血浆进行检测，结果乘以2。,五、血浆纤维蛋白原测定,（二）质量保证,2注意异常结果的复查 当标本中存在异常纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、肝素和类肝素抗凝物质时，Clauss法测定的Fg浓度可假性减低或测不出，此时，需用其他方法（如PT衍生法）复查。PT衍生法检测结果可疑时（如结果过高或过低），则采用Clauss法复查。,五、血浆纤维蛋白原测定,（三）方法学评价,五、血浆纤维蛋白原测定,（四）参考区间成人：2.004.00g/L；新生儿：1.253.00g/L。（五）临床意义1Fg增高 Fg是一种急性时

15、相反应蛋白，其增高往往是机体一种非特异性反应。感染：毒血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等。无菌性炎症：肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎等。血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等。恶性肿瘤。外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后。其他：妊娠晚期、妊娠高血压综合征等。2Fg减低 原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化等。,五、血浆纤维蛋白原测定,纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。血液中FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能

16、鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。FDP中X、Y、D和E等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗FDP抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,概述,FDP测定方法有胶乳凝集试验、酶联免疫吸附（ELISA）法与免疫比浊法。胶乳凝集试验是定性试验，免疫比浊法使用血凝仪进行定量测定。由于各厂家选用的抗FDP抗体可能存在质量的不同，导致其定量测定结果存在差异，因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,（一）测定方法,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,（二）方法学评价,（三）参考区间阴性（5mg/L）。（

17、四）临床意义FDP阳性或增高见于原发性纤溶亢进或继发性纤溶亢进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,概述,D-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白的降解产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。现多用D-D抗体应用免疫学方法检测血浆D-D浓度。,七、血浆D-二聚体测定,（二）方法学评价与FDP测定相同。（三）参考区间阴性（250g/L）。,七、血浆D-二聚体测定,（四）临床意义,D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，

18、并在排除血栓形成中有重要价值。DIC、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D增高。D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当D-D阴性时，可排除诊断。继发性纤溶亢进（如DIC）D-D增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D正常，可作为两者的鉴别指标之一。,七、血浆D-二聚体测定,一期止血试验BPC（plt）、CFT、BT束臂试验阳性说明plt或/和凝血系统有问题二期止血试验PT、APTT、Fg、TT纤溶状态的检测FDP、D-D,八、出凝血检查的临床应用,一期止血试验的应用,八、出凝血检查的临床应用,八、出凝血检查的临床应用,二期止血缺陷筛查的应用,谢 谢！,