四川省护理质量指标剖析.doc

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1、四 川 省 护 理 质 量 指 标编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值1护患比统计周期内提供服务的护士数量与住院患者数量的比值全院护士数与住院患者护患比统计周期内提供服务的护士数住院患者数从人力资源系统获得某天在岗注册护士数；从信息系统获得当天住院患者数护理部1次/年达到国家相关要求2普通病房护患比统计周期内提供服务的普通病房护士数量与普通病房住院患者数量的比值全院普通病房护士及在普通病房的住院患者普通病房护患比统计周期内提供服务的普通病房护士数量普通病房住院患者数从人力资源系统获得某天普通病房在岗注册护士数；从信息系统获得当天普通病房住院患者数护理部1次/

2、年0.43重症监护室护患比统计周期内提供服务的重症监护室护士数量与重症监护室住院患者数量的比值重症监护室ICU护患比统计周期内提供服务的重症监护室护士数重症监护室住院患者数从人力资源系统获得某天重症监护室在岗注册护士数；从信息系统获得当天IUC住院患者数护理部1次/年2.54手术室间护比统计周期内提供服务的在岗注册手术室护士人数与手术间数量的比值手术室手术间护比提供服务的在岗注册手术室护士人数手术间数量从人力资源系统获得某天手术室在岗注册护士数；从信息系统或现场查看医院手术间数护理部1次/年35入院8小时跌倒/坠床风险评估率(%)患者入院8小时内完成跌倒/坠床风险评估人数与住院患者人数的比值所

3、有住院患者跌倒/坠床风险患者入院8小时评估率(%)患者入院8小时内完成跌倒/坠床风险评估例数抽查患者总例数100%现场随机抽查住院患者8小时内跌倒/坠床风险评估例数护理部1次/季度临床科室1次/月100%6住院患者跌倒/坠床发生率()患者在住院期间发生跌倒/坠床的人数与住院患者总床日数的比值。1.跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按国际疾病分类(ICD10)对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。所有住院患者住院患者跌倒/坠床发生率()跌倒/坠床发生人数住院患者总床日数10001.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；2

4、.统计同期全院患者住院总床日数，总床日数=每月第一天住院人数当月每天住院人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值7住院高风险患者跌倒/坠床发生率(%)住院期间发生跌倒/坠床的高风险患者人数与高风险患者人数的比值；判断依据：1.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神状态异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；2.使用Morse跌倒风险评估量表得分45分的患者住院跌倒/坠床高风险患者高风险患者跌倒/坠床发生率(%)高风险患者跌倒/坠床发生人数评估属高风险患者人数100%1.根据不良事件

5、上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；2.根据护理病历或信息系统统计Morse评分45分存在跌倒/坠床高风险人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降8住院患者跌倒/坠床伤害程度率(分别统计各级占的比例)(%)在住院期间发生级-级伤害的跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人数的比值。0级：事件在执行前被制止；I级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理(发红、擦伤、淤青)；级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理(包扎、缝合、止血治疗)；级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理(骨折、需手术、住院或延长住院)

6、；V级：永久性功能丧失(肢体功能障碍、脑伤)；级：死亡(造成患者死亡)住院患者或高风险患者住院患者跌倒/坠床伤害率有级级伤害的跌倒/坠床人数跌倒/坠床总人数100%1. 根据不良事件上报或护理病历筛查有级级伤害的跌倒/坠床人数2. 跌倒/坠床总人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降9入院8小时压疮风险评估率(%)患者入院8小时内完成压疮风险评估人数与住院患者人数的比值；压疮危险因素评估表：包括Waterlow、Braden和Norton压疮危险因素评估表所有住院患者入院8小时患者压疮风险评估率(%)患者入院8小时内完成压疮风险评估人数抽查患者总人数100%现场随机抽查住院患者8小时内压疮

7、风险评估例数护理部1次/季度临床科室1次/月100%10住院患者压疮发生率()住院期间发生一处或多处压疮的患者人数与住院患者总床日数的比值所有住院患者住院患者压疮发生率()有一处或多处压疮的患者人数患者住院总床日数10001. 根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数2. 统计同期全院患者住院总床日数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位频次阈值11高风险患者压疮发生率(%)住院期间发生压疮的高风险患者人数；采用Waterlow、Braden和Norton压疮危险因素评估表，分值属高风险患者。所有住院高风险患者高风险患者压疮发生

8、率(%)高风险患者发生压疮人数评估属高风险患者人数100%1.根据不良事件上报或护理病历筛查入院时Barden评分12分发生压疮患者人数 2.统计同期入院时Barden评分12分的存在压疮高风险患者人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降12住院患者手术室压疮发生率(%)指患者在接受手术过程中局部组织受压导致压疮的患者人数与手术患者人数的比值所有手术患者患者手术室压疮发生率(%)有一处或多处压疮的手术患者人数住院手术患者总人数100%1.根据不良事件上报或护理病历筛查手术室压疮发生人数 2.从信息系统统计同期手术患者人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降13入院2小时ADL评估率(按

9、照护理分级)(%)采用ADL评估量表2小时内完成ADL评估的患者人数与住院患者数的比值所有住院患者入院患者2小时ADL评估率(%)入院2小时内完成评估的患者人数抽查患者总人数100%1.根据护理病历筛查或信息系统统计某天住院患者2小时内完成ADL评估人数 2.从信息系统获得当天住院患者人数护理部1次/季度临床科室1次/月100%14住院患者疼痛评估率(%)疼痛评估量表：包括1.疼痛程度数字评估量表2. 面部表情疼痛评分量表3. 主诉疼痛程度分级法(VRS)所有住院患者住院患者疼痛评估率(%)单位时间内完成疼痛评估患者数抽查患者总人数100%现场随机抽查住院患者单位时间内完成疼痛评估例数护理部1

10、次/季度临床科室1次/月指标上升15给药差错/错误发生率()或发生例数(例)药物使用过程中发生的任何药物错误事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误(给药时间、给药途径、给药方法、滴速等)。所有使用药物治疗的住院患者给药差错/错误发生率()患者使用药物错误发生例数住院患者人数1000；或：患者使用药物错误的发生例次/月1.根据不良事件上报筛查给药错误发生次数2.从信息系统统计同期住院患者总数1次/月发生率或例次下降16插管患者非计划拔管率/例次()非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。所有置管(胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管)的患者非计划拔管发生率

11、()置管患者非计划拔管例次导管留置总日数1000。或：置管病人非计划拔管例次/月1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次2.计算同期全院患者留置导管的总床日数1次/月指标或例次下降17留置导尿管所致泌尿系感染发生率()患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；1.有尿路撼染症状、体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/m1;2.无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/m1。(等级评审要求)所有使用导尿管的住院患者留置导尿管所致泌尿系感染发生率()使用导尿管患者中泌尿道感染人数患者使用导尿管总床日数10001.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中

12、泌尿系感染发生数2.计算同期全院患者使用导尿管的总床日数1次/月或1次/季度指标下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值18中心静脉导管相关血流性感染发生率()导管相关血流感染(C1ABSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。所有使用中心静脉导管的患者中心静脉导管相关血流性感染发生率()使用中心静脉导管患者中血流感染人数患者使用中心

13、静脉导管总日数10001.根据不良事件上报或病历记录筛查使用中心静脉导管患者血流感染发生人数2.计算同期全院患者使用中心静脉导管的总床日数1次/月或1次/季度指标下降19呼吸机相关肺炎(VAP)发病率()感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。所有使用呼吸机的患者。呼吸机相关肺炎发生率()发生呼吸机相关肺炎的例数患者使用呼吸机总床日数10001.根据不良事件上报或病历记录筛查使用呼吸机患者肺炎发生人数2.计算同期全院患者使用呼吸机的总床日数1次/月或1次/季度指标下降20出院患者满意度(%)患者对护理服务的满意情况；采用原卫生部住院患者体验

14、与满意度调查问卷所有出院患者1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分(满分100分)2.其他每个条目满意度以“满意、一般、不满意”人数占比1.设立意见箱2.当天出院的患者问卷调查3.对出院后患者电话随访1次/季度指标上升21护士满意度(%)护理人员对护理工作满意情况；采用原卫生部护士工作满意度调查表全院护士1.护士总体满意度有效问卷实际总得分(有效问卷份数5)100%;2.单个条目护士满意度单个条目实际总得分（有效问卷份数5)100%;3以1ikert五级评分法评分1设立意见箱2对全院护士进行随机抽样调查1次/半年指标上升22护士离职率(%)某年护士离职人数与护士总数比值全院护士护士

15、离职率某年离职护士数/(某年末在册护士数某年离职护士数)100%每年12月31日17时从信息系统获得全院护士人数及当年离职护士人数。1次/年10%23查对制度落实合格率(%)1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；2.至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份，有唯一身份标识；3.不符合所有查对制度的要求，或执行不到位。所有查对制度的总条款查对制度落实合格率(%)查对落实合格条款数需查对的总条款100%1.每个病区现场抽查2-3名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数2.统计PDA扫描条款数及应扫描的条款总数1次/季度100% 护理质量监测指

16、标数据收集日报表1科室： 日期： 年 月日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反应人次输血人次输血反应人次入院2小时内ADL评估人次入院疼痛评估人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表2科室： 日期： 年 月日期跌倒/坠床压疮入院8小时评估人次每日高风险总人数跌倒/坠床人次伤害程度入院8小时评估人次每日高风险总人数新发压疮带入压疮压疮分期预期人次非预期人次可疑深部受损期I期期期期不可分期1日

17、2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日发生/完成人次发生率/例次备注：1.跌倒/坠床伤害严重程度：无：没有伤害；轻度：需要额外的观察或监护治疗如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；中度：导致适度增加治疗、结果显著但没有永久性伤害.如失血过多，需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；严重：出现持久性伤害如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停；死亡：直接导致患者死亡的安全性事阵。2.压疮分期：可疑深部组织损伤期、I期、册，期、期及不可分期。护理质量监测指

18、标数据收集表导管统计科室： 日期： 年 月日期胃管尿管血浆管T管脑室引流管气管插管其他：其他：其他：人次脱落人次脱落人次脱落人次脱落人次脱落人次脱落1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总计拔管率%备注：非计划拔管率()置管患者非计划拔管总例次所有导管留置总日数1000(胃管、尿管、血浆管、T管等的总人次)查对制度落实率数据收集表科室： 日期： 年 月项目第一次检查日期：第二次检查日期：第三次检查日期：第四次检查日期：应查对总项次实查对项次落实率%护士编号结果转抄医

19、嘱双人查对操作前查对查对医嘱检查药品/血液质量及效期检查治疗装置质量及效期操作中查对患者陈述姓名查对住院号壹药名、剂量、浓度、时间及途径查血型查交叉配血结果操作后查对姓名、住院号药名、剂量、浓度、时间及途径输注速度总计签名备注：1每周检查一次，每次抽查3名护士； 2落实到位在结果栏内划“”3查对制度落实率(%)实际查对总项次/应查对总项次100%。急救器材完好率数据收集表科室： 日期： 年 月器材名称基数第一次检查日期：第二次检查日期：第三次检查日期：第四次检查日期：月总结数量性能数量性能数量性能数量性能检查总件数完好件数完好率%开口器舌钳压舌板口咽通气管简易呼吸器吸氧装置吸引装置电动吸痰器心

20、肺复苏板除颤仪呼吸机电筒血压计听诊器气管插管用物(根据科室需求备用)总计异常说明签名备注：1基数空白栏内填写符合要求数，性能合格包括功能及有效期。2多台同类仪器设备，不符合要求请在“异常说明”栏内注明仪器设备编号及原因。3急救器材合格率(%)(数量合格性能合格件数)(检查器材总件数2)100%。急救药品完好率数据收集表科室： 日期： 年 月项目第一次检查日期第二次检查日期第三次楦查日期第四次梭查日期月总结编号药品名称基数数量质量效期数量质量效期数量质量效期数量质量效期检查总支数合格支数合格率(%)12345678910111213141516171819202122232425总计签名备注：1

21、.每周检查一次。 2.在基数空白栏内填写合格数。 3.急救药品合格率（%）（数量质量有效期）合格总支数（药品总支数 3）100%。护理质量监测指标月统计表-1科室： 日期： 年 月日期入院2小时ADL评估率(%)跌倒/坠床压疮疼痛评估率(%)给药错误发生率()/例次非计划拔管率()/例次输液反应率()/例次输血反应率()/例次入院8小时风险评估率(%)发生率(总)高危发生率()伤害程度率(%)8小时风险评估率(%)入院前已有压疮率()发生率(总)高危发生率()1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月护理质量监测指标月统计表-2科室： 日期： 年 月日期查对制度落实合格率(%)抢救药品合格率(%)抢救设备器材完好率(%)留置尿管相关感染发生率()中心静脉导管相关血流感染发生率()呼吸机相关肺炎发生率()患者满意度(%)护士满意度(%)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月备注：留置尿管相关感染发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、呼吸机相关肺炎发生率，请使用医院院感部门的数据。