四川省建设工程监理用表(整理).doc

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1、2017年四川省建设工程监理单位及相关单位用表执行标准：1、建设工程监理规范GB/T50319-20132、四川省建设工程工程监理工作质量检查标准DBJ51/T060-2016成都海龙工程建设咨询监理部工程管理部2017年3月31日目 录A类表（工程监理单位用表）JL-A001 总监理工程师任命书JL-A002 工程监理机构印章使用授权书JL-A003 监理规划JL-A004 监理实施细则JL-A005 工程开工令JL-A006 监理通知单（质量/安全）JL-A007 监理报告（质量/安全）JL-A008 工程暂停令JL-A009 旁站记录JL-A010 工程复工令JL-A011 工程款支付证

2、书JL-A012 监理日志 安全监理日志JL-A013 监理月报JL-A014 单位工程质量评估报告JL-A015 监理工作总结JL-A016 监理文件资料移交单B类表（施工单位报审、报验用表）JL-B001 施工组织设计/（专项）施工方案报审表JL-B002 工程开工报审表JL-B003 工程复工报审表JL-B004 施工现场质量、安全生产管理体系报审表JL-B005 分包单位资格报审表JL-B006 施工控制测量成果报验表JL-B007 工程材料、构配件、设备报审表JL-B008 隐蔽工程/检验批/分项工程报验表JL-B009 分部工程报验表JL-B010 单位工程竣工验收报验表JL-B0

3、11 监理通知回复单（质量/安全）JL-B012 工程款支付报审表JL-B013 施工进度计划报审表JL-B014 施工机械、设施报审表JL-B015 费用索赔报审表JL-B016 工程临时/最终延期报审表JL-B017 报审/报验表C类表（通用表）JL-C001 工作联系单JL-C002 工程变更单JL-C003 索赔意向通知书JL-C004 会议纪要JL-A001总监理工程师任命书工程名称： 编号：致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位工程总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持工程监理机构工作。附件：（1）身份证复印件 （2）注册证书复印件监理单位（印章）法定代表人

4、（签字）：年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、施工单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A002工程监理机构印章使用授权书工程名称： 编号：致：（建设单位）（施工单位）（其他有关单位）根据与（建设单位）签订的工程工程建设工程监理合同，我单位成立工程监理机构，为了便于工程监理机构施工现场工作的开展，决定于年月日起启用工程监理机构印章。该工程监理机构印章仅用于工程监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。该工程监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日。印章模监理单位（印

5、章）法定代表人（签字）：年 月 日 注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A003工程监 理 规 划（第版）主要内容工程简况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制JL-A004工程监理实施细则（第版）主要内容专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施专业监理工程师（签字）：

6、总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制JL-A005工程开工令工程名称： 叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程 编号：致：四川圣佳建筑工程有限公司（施工单位）经审查，叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：2017年6月5日。附件：工程开工报审表工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A006监理通知单（质量/安全）工程名称： 编号：致：

7、（施工单位）事由：内容：要求：工程监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A007监 理 报 告（质量/安全）工程名称： 编号：致：（主管部门）由（施工单位）施工的部位（工序），存在质量问题/安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件： 监理通知单 工程暂停令 其他工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL

8、-A008工程暂停令工程名称： 编号：致：（施工单位）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A009工程旁 站 记 录（第册）主要内容日期及气候旁站的关键部位或关键工序旁站起止时间施工情况发现问题处理情况总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制旁 站 记 录日期及气候施工单位旁站的关键部位或关键工序旁站开始时间 年 月 日 时 分旁站结束时间 年 月 日

9、 时 分施工情况：发现问题：处理情况：备注：旁站监理人员（签字）：年 月 日四川省住房和城乡建设厅制JL-A010工程复工令工程名称： 编号：致：（施工单位）我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停施工的部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：工程复工报审表（编号：）工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A011工程款支付证书工程名称： 编号：致：（施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共

10、计（大写）（小写：）。其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：工程款支付报审表（编号：）及附件工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A012工程监 理 日 志（第册）主要内容天气和施工环境情况当日施工进展情况当日监理工作情况当日存在的问题及处理情况其他有关事项总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制监 理 日 志日期年 月 日气温（）最高天气上午星 期最低下午当日施工进展情况：当日监理工

11、作情况：当日存在问题及处理情况：其它有关事项：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：四川省住房和城乡建设厅制工程安 全 监 理 日 志（第册）主要内容天气和施工环境情况当日安全文明施工情况当日监理工作情况当日存在问题及处理情况施工单位安全管理人员到岗情况总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日安 全 监 理 日 志日期年 月 日气温（）最高天气上午星 期最低下午当日安全文明施工情况：当日监理工作情况：当日存在问题及处理情况：施工单位安全管理人员到岗情况：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：四川省住房和城乡建设厅制JL-A013工程监 理 月 报（第期）主要内

12、容本月工程实施情况本月监理工作情况本月施工中存在的问题及处理情况下月监理工作重点总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制监 理 月 报本月工程实施情况：本月监理工作情况：本月施工中存在的问题及处理情况：下月监理工作重点：附件：有关统计表、图片等。四川省住房和城乡建设厅制JL-A014工程单位工程质量评估报告主要内容工程简况工程各参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制工 程 概 况工程名称工程地址工程规模开工日

13、期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程设计、施工分包单位总监理工程师监理工程师专业证号监理员地基与基础分部工程质量评估报告监理期限基础类型工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）原材料、构配件检验验槽、试桩等地基处理试块、试件检测防水层检验批验收质量控制文件资料验收监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题基础分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日主体结构分部工程质量评估

14、报告监理期限结构类型工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）原材料、构配件检验试块、试件检测检验批验收质量文件资料验收监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行标准规范规程情况其它需要说明的问题主体分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日建筑节能分部工程质量评估报告监理期限包括的子分部监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题建筑节能分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日装

15、饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告序号名称分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见1装饰装修总监理工程师：（签字）： 年 月 日2屋面总监理工程师：（签字）： 年 月 日3建筑给排水及供暖总监理工程师：（签字）： 年 月 日4通风与空调总监理工程师：（签字）： 年 月 日5建筑电气总监理工程师：（签字）： 年 月 日6智能建筑总监理工程师：（签字）： 年 月 日7电梯总监理工程师：（签字）： 年 月 日8附属构筑物总监理工程师：（签字）： 年 月 日9场坪绿化总监理工程师：（签字）： 年 月 日子分部工程质量评估报告监理期限子分部工程监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验

16、收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题子分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日分部工程质量评估报告监理期限分部工程监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日单位工程质量评估意见单位工程质量监理工作总结单位工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日附件：注：本

17、表一式三份，建设单位、监理单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A015工程监理工作总结主要内容工程简况工程监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制工 程 概 况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等分部（子分部）工程设计、施工分包单位工程实施简况项 目 监 理 机 构序号岗位姓名注册证书号任职专业任

18、职起止时间总监理工程师总监代表专业监理工程师监理员辅助人员四川省住房和城乡建设厅制监 理 工 作 总 结建设工程监理合同履行情况：监理工作成效：四川省住房和城乡建设厅制监 理 工 作 总 结监理工作中发现的问题及处理情况：说明和建议：四川省住房和城乡建设厅制JL-A016监理文件资料移交单工程名称： 编号：致：（建设单位）我方现将工程工程监理文件资料移交给贵方，请予以审查、接受。附件：监理文件资料移交目录工程监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字）：年 月 日审查意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡

19、建设厅制监理文件资料移交目录序号名 称文件编号文件日期起止页备注第一卷 建设工程工程基本资料123456第二卷 工程监理机构管理资料12345移交人（签字）： 接收人（签字）：年 月 日 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制监理文件资料移交目录序号名 称文件编号文件日期起止页备注第三卷 工程质量控制资料1234第四卷 安全生产监理资料123第五卷 工程进度、投资控制及合同管理资料123移交人（签字）： 接收人（签字）：年 月 日 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制JL-B001施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的

20、编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年 月 日专业监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日总监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）:建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年 月 日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B002工程开工报审表工程名称：叙永县麻城镇街口至

21、双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程 编号：致：叙永县麻城镇柏香村村民委员会（建设单位）四川联恒工程咨询监理有限公司（工程监理机构）我方承担的叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。1设计交底和图纸会审已完成2施工组织设计（方案）已审批签认3现场质量、安全生产管理体系已建立4管理人员已到岗5施工人员已按计划到位6施工机械设备已具备使用条件7主要工程材料已落实8进场道路及水、电、通信等已满足开工要求附：证明文件资料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理

22、工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、施工单位、建设单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B003工程复工报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）根据编号为工程暂停令所停工的部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）： 年月日审查意见：1具备复工条件2不具备复工条件3满足以下条件后再报工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日 注：本表一式三份，

23、工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方已建立了工程的施工现场质量、安全生产管理体系，经自查合格，请予以审查。附件：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：工程技术负责人（签字）：年 月 日审查意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表工程名称： 编号：工程部主要人员

24、工程经理技术负责人土建负责人安装负责人专职质检员专职安全员现场质量管理制度工程内容监理审查情况现场质量管理制度合格 不合格质量责任制度合格 不合格质量管理组织机构合格 不合格对分包单位的质量管理制度合格 不合格施工技术标准合格 不合格施工质量检验制度合格 不合格搅拌站及计量设备合格 不合格现场材料、设备存放与管理办法合格 不合格特种作业人员及上岗证书汇总表合格 不合格现场安全生产管理体系报审资料安全生产规章制度合格 不合格安全责任制度合格 不合格安全生产管理组织机构合格 不合格对分包单位的安全管理制度合格 不合格安全生产操作规程合格 不合格安全技术交底合格 不合格安全生产教育培训制度合格 不合

25、格主要管理人员安全考核合格证书合格 不合格施工安全措施合格 不合格技术负责人（签字）：工程经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B005分包单位资格报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具备承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第条款的约定进行施工/安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量部位分包工程合同额占总包合同总价的%合计附件：1分包单位资质材料2分包单位业绩材料3分包单位专职管理人

26、员和特种作业人员的资格证书4施工单位对分包单位的管理制度施工单位（印章）工程经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B006施工控制测量成果报验表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1施工控制测量依据资料2施工控制测量成果表施工单位工程部（印章）工程技术负责人（签字）：年月日工程或部位名称施工控制测量内容备注审查意见：工程监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年月日 注

27、：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B007工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）于年月日进场的拟用于本工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1工程材料、构配件或设备清单2质量证明文件3自检结果施工单位工程部（印章）工程经理（签字）：年月日名称生产厂商（来源）规格、型号主要技术参数数量拟用部位审查意见：工程监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B008隐蔽工程/检验批/分项工程报验表工程名称：

28、编号：致：（工程监理机构）我方已完成隐蔽工程/检验批/分项工程施工，经自检合格，请予以验收。附件：隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料施工单位工程部（印章）工程经理/工程技术负责人（签字）：年月日验收意见：工程监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B009分部工程报验表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方已完成（分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量检验资料施工单位工程部（印章）工程经理/工程技术负责人（签字）：年月日验收意见：专业监理工程师（签字）

29、：年月日验收意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B010单位工程竣工验收报验表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1工程质量验收资料 2工程功能检验资料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日预验收意见：经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式竣工验收。工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城

30、乡建设厅制JL-B011监理通知回复单（质量/安全）工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方接到编号为的监理通知单（质量/安全）后，已按要求完成相关工作，请予以复查。整改情况说明：附件：证明文件资料施工单位工程部（印章）工程经理/技术负责人（签字）：年 月 日复查意见：工程监理机构（印章）总监理工程师/专业监理工程师（签字）：年 月 日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B012工程款支付报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单位应在年月日前支付工程款共计（大写）（小写：），现将相关资料报上，请

31、予以审核。附件：已完工程量报表工程竣工结算证明材料相应的支持性证明文件施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日审查意见：1施工单位应得款为：2本期应扣款为：3本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、施工单位、建设单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B013施工进度计划报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：施工总进度

32、计划阶段性进度计划施工单位工程部（印章）工程经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B014施工机械、设施报审表工程名称： 编号：致：(工程监理机构)根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、设施，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明2资质证书、安全生产许可证3特种作业人员操作资格证书4检验检测合格证等安全许可验收手续施工单位工程部(印章)工程经理(签字)：年月日设备名称规格型号生产厂家出厂日期安装位置机械设施备案号审查意见：工程监理机构(印章)专业监理工程师(签字)：年月日 注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B015费用索赔报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予批准。索赔理由：附件：索赔金额的计算证明材料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日审核意见：不同意此项索赔。同意此项索赔，索赔金额为（大写）。同意/