临床实践能力考核.ppt
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1、产科临床实践能力考核培训,考核流程,1.病史汇报2.床边评估3.相关操作5.总结评价(提出护理问题及相关护理措施)6.护理记录7.老师评价,汇报病史(一),1.个人准备2.向考官老师礼貌介绍自己。如:考官老师好,我是*,*届毕业的,目前是护士?,我分管的床位是*床-*床,今天我汇报的是*床的病史,汇报病史(二),2.汇报病史要素:(1)一般资料:床号、姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、婚育状态(2)主诉(3)诊断(4)四史:现病史(入院经过)、既往史、个人史(含孕产史)、家族史,汇报病史(三),(5)体格检查(6)辅助检查,尤其是阳性指征(做了哪些检查,哪些检查是异常的)(7)给予的治疗
2、(含临时特殊用药及治疗)(8)目前病情,床边评估(准备工作),1.洗手2.准备床边评估的用物2.核对病人身份2.介绍自己、说明来意3.关注病人目前的状态(体位、输液、监护仪器的数值、管道、床单元、主诉),床边评估(与患者沟通),4.和病人沟通了解病人目前情况,发现护理问题如:饮食、睡眠、二便、自理能力、活动能力、心理状态、社会支持系统、有没有经济负担、有无不适主诉(产后有无腹痛?阴道出血?奶涨?出汗?产前胎动?),床边评估(体格检查),孕产妇(1)基础护理部分:从头开始检查,头发、面部、双手(指甲)、皮肤、会阴,病员服、(2)管道检查:从头到脚(氧气、深浅静脉、胃管、营养管、胸管、最后导尿管等
3、)(3)胸部检查:乳房(是否对称、有无破损、硬结、奶涨、乳头有无凹陷扁平)、(4)腹部检查(伤口情况,宫缩情况)(5)会阴伤口?恶露量色与形状(6)翻身检查背部等(7)检查四肢活动度,有无水肿破损(8)其他(根据病人当时情况)(9)核对安全标识,床边评估(体格检查),新生儿:肤色(黄疸?紫绀)、呼吸(鼻塞?急促?)、哭声(强度响度)、脐部(渗血?渗液?水肿?)、喂养(母乳?人工?)、吸吮(强弱)、肌张力、大小便,相关操作,经过以上评估:选出相应操作或者请考官老师选择一项操作进行1.产前:四步触诊听胎心2.产后:会护、人工挤奶、母乳喂养正确衔接姿势3.其他:测量生命体征、发药、导尿、输液、测微血
4、糖等等,自我评价总结,通过以上评估(病史汇报、床边评估、操作等),病人存在的首优问题?次优问题?给予的相关护理措施是?,“我的汇报结束了,请考官老师批评指正”(体现尊重、礼貌、谦虚的态度),注意:,1.注意核对病人身份2.注意洗手指征3.注意病人保暖,保护病人隐私4.操作考核不能机械执行,要先评估病人目前是否需要该操作。5.沟通要有亲和力,能够随机应变6.评估必须要发现问题,才能制定护理问题,产前待产举例,考官老师好,我是周伶霞,2002年工作,目前是主管护师,我负责的床位是1-8床,分别是*病情,下面我想向您详细汇报的是1床的情况,1床丁一,女,20岁,江苏常州人,高科,无业,已婚,于201
5、4年06月16日21:00因停经36+1周,血糖异常三月余,腹痛三小时急诊入院。入院诊断为G1P0孕36+1周待产LOA,先兆早产,妊娠期糖尿病,现病史,患者平素月经欠规律,4/15-25,量中,无痛经,白带正常。LMP:2013-10-06,EDC:2014-07-13。未建卡,不规律产检四次,2014-05-07在武进医院行75克糖耐量示5.04,14.49,10.64mmol/L。患者予饮食控制,监测血糖稳定。06-16下午17:30左右始觉不规则下腹痛,无阴道流血及流水,要求住院观察。,(既往史)孕妇平素体健,无肝炎等传染病史,无糖尿病、高血压史,无过敏、输血、手术史。(个人史)已婚,
6、丈夫体健,无烟酒不良嗜好,孕产史0-0-0-0(家族史)无高血压、糖尿病、肿瘤遗传史等家族史。,体格检查,孕妇入院时身高161cm,体重82.5kg,体温36.5,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压112/73mmHg。入院产检:宫高34cm,腹围101cm,胎方位LOA,胎心160次/分,先露头,位置-2,已入盆,胎膜未破,宫口未开。,辅助检查,入院做了如下检查:尿常规、肝肾功能电解质等血液检查,心电图、胎心监护均未见明显异常,B超示:BPD9.1cm,FL6.8cm,AFI12.2cm,示头位单胎晚孕,血常规示HB90g/L,随机微血糖7.2mmol/L,治疗与目前状态,入院给予如下治疗
7、:产科护理常规、二级、普食、听胎心q2h,数胎动tid,吸氧30分钟bid,测血压qd,测微血糖qid,入院后立即予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成熟等对症处理后,宫缩30/7,06-17 03:25遵医嘱予停用硫酸镁,改安宝100mg加生理盐水500ml以8滴/分静脉滴注,半小时后宫缩20/10,之后不规则,现为入院第二天,T、P、BP正常,安宝以15滴/分静脉滴注,P115次/分,宫缩10/20,准备床边评估,“考官老师,病史汇报完毕,现在我要进行床边评估”洗手,准备治疗车、洗手液等,来到孕妇床边,1.确认身份(沟通)2.介绍自己:“我是您床位护士小周”3.观察孕妇周围环境,安置舒适安全的体位
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