腹满寒疝宿食病脉第十金匮.ppt

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1、腹满寒疝宿食病脉证治第十,伤寒金匮教研室张建荣,腹满寒疝宿食病脉证治第十,腹满、寒疝、宿食三病，因其病变部位均在腹部，以胃肠病变为主，其症状都有腹部胀满或疼痛，有些方药可互为通用，故合篇讨论。腹满是以症状命名的病证，突出特征即腹部胀满，其症状虽见于多种疾病之间，病因病机亦较复杂，但本篇作了集中系统的论述，证有寒热虚实之差异，治有温凉补泻之不同。其基本证型可概括为热结证、虚寒证、寒结证三类。腹满发生原因，除胃肠本身功能失调外，与外邪入侵亦有密切关系，因感邪性质不同，以及患者体质差异，可形成表里寒热虚实等不同类型。虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在，而热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型

2、的结滞存在。虚寒证用温补法，以大建中汤为代表方；热结证用清下法以大乘气汤为代表方；寒结证用温下法，以大黄附子汤为代表方。,寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛病证。寒，指病变性质，疝，说文解字谓：“腹痛也。”所以寒疝病名，既明确了病因病性，又明确了症状特征。内经虽无寒疝病名，但素问长刺节篇有“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的记载，其病情及症状特点与金匮所论寒疝基本相似。本篇原文明确提出属寒疝病者，可分为三种证型。阳虚寒盛，方用大乌头煎；血虚寒滞，方用当归生姜羊肉汤；内外俱寒，抵挡乌头桂枝汤。有医家据寒疝为寒性腹痛，故将附子粳米汤、大建中汤、赤丸方、大黄附子汤等方证归入寒疝，亦不无道理。但区

3、别腹满与寒疝的关键是：满与痛，虽然上述腹满方证腹痛较甚，但寒气逆满仍为主要矛盾，而本篇凡原文中冠“寒疝”之名者，尚未明确指出有腹满现象。宿食是由饮食不节，食积不化，停积胃肠，经宿不消，以致脾胃功能失调。本篇根据宿食停留部位高下之不同，结合因势利导的原则，治疗提出了吐下两法。催吐方用瓜蒂散；攻下方用大承气汤。,腹满,【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1)病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。(2)腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3)一、辨证与治则（一）虚寒性腹满 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在。诊断要点

4、是：腹部喜温喜按，时有减轻，舌淡苔白，脉象微弦者，属虚寒证；治用温补法，（二）实滞性腹满 热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在，是其共有病理。诊断要点是：腹部拒按，持续不减，大便不通，舌红苔黄或舌苔黏腻，脉多沉实或弦紧者，属实证。热结证用清下法，寒结证用温下法。,二、证治,（一）热结证【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(9)1.里实兼表证【主症】太阳病，发热十日，继见腹满，大便秘结，饮食如故，脉浮而数。本证为阳明腑实已成，但太阳表证未尽解。【病因病机】太阳病发热十日不解，入于阳明，化热成实，形成表里俱病，且里证重于表证。发热十日，脉浮而数，为太阳表邪

5、未尽解。继见腹满，为肠中已有实邪，气机阻滞不通。饮食如故，为胃气尚未受伤，结滞主要在肠道。【治法】解表通里【方药】厚朴七物汤：桂枝汤调和营卫，以解未尽之表邪，因腹满不痛，方析 故去阴柔酸敛的芍药；厚朴、枳实行气除满；大黄通腑泻实。若伴胃气上逆而呕者，加半夏以和胃降逆；若伴下利者，去大黄；若表寒多者，加重生姜用量以散风寒。,2.里实兼少阳证【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12)【主症】按之心下痞满胀痛，满痛范围涉及胸腹，旁及两胁。可伴轻度胸中烦闷，呕逆，往来寒热，舌红苔黄，脉弦有力等症。本证为阳明腑实兼有少阳邪热。【病因病机】本证为邪在少阳与阳明；或为肝胆郁热，胃肠功能失

6、调所致。按之心下痞满胀痛，为内有实邪结滞。本病邪虽已入阳明之腑，但少阳之经邪热并未解除。另外，此病满痛涉及面广，关乎胸腹两胁，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高，而厚朴七物汤、厚朴三物汤、大承气汤均以肠胃为病变中心。【治法】和解少阳，兼通里实。【方药】大柴胡汤方：【方析】本方由小柴胡汤去人参、甘草，增生姜量，加芍药、枳实、大黄而成。方中柴胡、黄芩、生姜和解少阳之邪；半夏和胃降逆消痞；大枣固护胃气；枳实、大黄通下阳明热结；因心下疼痛较著，故加芍药以缓急止痛。,3.胀重于积【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。(11)【主症】痛而闭。即腹胀疼痛，大便不通。【病因病机】实热内结，气滞不通。由于气滞较甚，故

7、腹胀满疼痛。实热与燥屎内积，故大便不通。【治法】行气通下。【方药】厚朴三物汤方：【方析】方中重用厚朴行气泄满为主药，辅以枳实破气消积，佐以大黄泻下通便，使积去而气行。【讨论】金匮要略厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤是药同而用量不同，故适应证有差异。(1)厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两。厚朴与大黄之量为2：1，其证为胀重于积；(2)小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两。厚朴与大黄之量为1：2，其证为积重于胀；(3)厚朴大黄汤：厚朴一尺，枳实四枚，大黄六两。厚朴与大黄用量俱重，其证为积胀俱重。可见仲景用药之道是证变量变，随证调整药量。,4.积胀俱重【原文】腹满不减，减不足言，当须下之，

8、宜大承气汤。(13)【主症】腹满持续不减，脐腹疼痛拒按，大便不通。【病因病机】气滞与燥屎内结致腑气不通。燥屎不行，则气滞不 通，故腹满持续不减；因燥屎积滞内结肠腑，大便不通，故脐腹疼痛拒按。而虚证腹满则时有减轻，因其里无实邪结滞，故无拒按及持续疼痛现象。【治法】通腑泻实。【方药】大承气汤：见前痉病中。【方析】方中枳实破积消痞；厚朴行气除满；大黄推荡实积；芒硝软坚润燥。诸药合用，能使积胀俱除，痞满燥实坚俱消。,【讨论】腹满属实热型4方的鉴别：厚朴七物汤表里俱治，属腹满兼太阳之表，为表邪入里化热成实，里证重于表证，且里证为气滞重于积滞。大柴胡汤和表攻里，属少阳阳明合病，满痛以胃脘为中心，涉及胸腹，

9、并旁及两胁，病位相对较高，其表为少阳之表。厚朴三物汤行气除满，其满痛偏于中脘，胀重于积，为实热内积，气机壅滞。大承气汤攻下积滞，其满痛多以绕脐部为主，胀与积俱重，是燥屎积结于肠道，有痞满燥实坚系列症状。,（二）虚寒证 1.虚寒饮逆【原文】腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。(10)【主症】腹中雷鸣切痛，胸胁气逆胀满，呕吐。本证以满、痛、呕、鸣为突出特征。【病因病机】脾胃虚寒，水湿内停，升降逆乱。由于脾胃阳虚，不能运化水谷精微，使之反停聚而为水湿。因既有阳气虚寒，又有水湿下注，故见腹中雷鸣切痛；阳虚寒逆，水湿内聚，脾胃升降失常，致清阳不能升发，浊阴不能下降而反上逆，故见胸胁气逆胀

10、满，呕吐。【治法】温中散寒，化湿降逆，缓急止痛。【方药】附子粳米汤 附子辛热以振奋脾胃之阳，祛散腹中寒气；半夏辛温化湿降逆止呕；甘草、大枣、粳米补益脾胃，并能缓解急迫。本方煎煮法以米熟汤成为度，可提高粳米补益脾胃之作用。,2.寒气壅滞【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头 足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(14)【主症】心胸中大寒痛，呕不能饮食，时有腹中寒气上下攻冲皮起，腹部出现头足样块状物，疼痛拒按。本证痛势剧烈，涉及部位广泛，冲逆时作时止，作则拒按，止则喜按。本证以满、痛、呕、块状物为突出特征。【病因病机】脾胃阳衰，寒气壅滞于中，攻冲于外。由于阳衰与寒气壅滞较甚，

11、故胸腹疼痛剧烈；脾胃阳衰不能运化水谷，加之寒气上攻，故呕不能饮食；当寒气壅滞不解而由里向外冲逆时，则腹部出现头足样块状物，上下攻冲作痛并拒按，这种现象实为本虚标实证，其标实之块状物实由脾胃阳衰之本所引起。【治法】温中散寒，大建中气。【方药】大建中汤 蜀椒、干姜大辛大热温中阳，散寒气；人参、饴糖补益脾胃，以建中气。四药合用，散寒不碍阳气之虚，补气不碍寒气祛散，共振中阳，大建中气，使寒气无滋生之地。,3.寒气厥逆【原文】寒气厥逆，赤丸主之。(16)【主症】寒气厥逆。本证除四肢厥逆外，尚有腹满痛，呕吐，心动悸等症。本证以满、痛、呕、厥逆为突出特征。把“寒气厥逆”与原文第10条的“腹中寒气”，第14条

12、的“腹中寒”联系起来看，本证“寒气”致病，也应具备满、痛、呕的特征。原文未提，可作省文理解。“厥逆”既指症状，又指病机。【病因病机】脾肾虚寒，水饮上逆。脾肾阳气虚寒，水饮内停，致阴阳之气不相顺接，阳气不能通达四肢，则四肢厥冷；阳虚寒凝，水饮停滞，则腹满痛；水饮随寒气上逆凌心，则心动悸；胃失和降，则呕吐。【治法】散寒止痛，化饮降逆。【方药】赤丸方：乌头、细辛温散沉寒痼冷，通阳止痛；茯苓、半夏化饮降逆利水；佐少量朱砂重镇降逆，固护心君；蜜丸解药毒；酒服助药力。诸药合用，则寒散阳通，饮化逆降。,【讨论】上述虚寒三个证型，有联系也有区别：脾胃寒湿证有明显的水湿下注，故以腹中雷鸣切痛为主；脾胃虚寒证，因

13、虚寒之气壅滞较著，故以腹部攻冲疼痛，出现块状物时聚时散为特征；寒气厥逆证，虽亦有水饮内停，但有典型的四肢厥冷象，以及阴阳之气不相贯通之机理。此三证之间均可见满、痛、呕的共症，但有轻重缓急之别。,（三）寒结证寒实内结【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。(15)【主症】胁腹偏痛，大便不通，拒按，发热，脉弦紧。可伴形寒肢冷，腹部冰凉，口气清冷，舌苔黏腻等症。【病因病机】可因风寒由脐腹入里，影响脾胃健运功能，致消化传导失职，形成寒实内结；或由素体寒气较甚而阳气不运，肠胃寒气与糟粕相结而成。胁腹偏痛，大便不通，拒按，均为寒实内结，气机不畅；紧弦脉主寒、主痛，为寒实内结之象

14、；本证发热，既非表热，又非里热，此乃寒实内结，阳气郁滞，营卫失调现象。【治法】温通攻下。【方药】大黄附子汤 大黄攻下通便，以治其标；附子、细辛温散寒结，以治其本。三味合用共奏温阳散寒，通腑去积之功。,【讨论】金匮要略所论攻下有寒下、温下、润下、逐瘀等法，大黄附子汤是温下法的代表方，除此，金匮要略杂疗方中的三物备急丸(大黄、干姜、巴豆)功效与此相似，可资参考。后世医家在大黄附子汤的启发下创立的温脾汤，用于阴寒内结，阳虚不运的虚实夹杂证，则更臻全面。如千金温脾汤由大黄、附子、干姜、人参、甘草组成，可兼顾脾虚；本事方温脾汤由厚朴、干姜、附子、大黄、桂心、甘草组成，可兼顾脾虚气滞。仲景治陈寒痼冷善用附

15、子、细辛，如大黄附子汤治寒实内结仅配一味大黄，即可达温通攻下，引邪从里从下解；伤寒论治少阴虚寒兼太阳伤寒的麻黄附子细辛汤，仅加一味麻黄温经发汗，引邪从表从外解。此二方主药不变，药仅一味之差，便有邪从表或从里解之异，可见仲景用药之妙。另外，此二方在药物用量上有差异，如古方作法举隅云：“麻黄附子细辛汤中附子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻附细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其已寒兴阳之功。”,寒疝,1.阴结阳痹【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗1出，手足厥

16、冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。(17)【主症】腹痛，恶寒，不欲饮食，脉弦而紧。寒疝发作时，以绕脐疼痛为主，并见冷汗出，手足厥冷，脉由弦紧转为沉紧。本证属发作性寒疝。【病因病机】阴寒内结，阳气痹阻。阴寒与阳气相搏，进一步痹阻虚阳，即为寒疝。腹痛由于寒盛，寒盛由于阳虚。阳虚卫气运行痹阻，不能外达肌表，皮毛失之温煦，故恶寒。阳虚寒盛，脾胃运化受阻，故不欲饮食。脉弦与紧，皆为阴寒内盛。寒疝之病，每因触寒而发或加剧，因本为阳虚寒盛，若风寒由脐腹入里，引动内寒，里外之寒交加，阳气痹阻不通更甚，故发作时，即见绕脐疼痛，冷汗出，手足逆冷，脉由弦紧而转变为沉紧。【治法】祛寒止痛【方药】大乌头煎方：【方析】乌头性

17、大热有毒，以散沉寒痼冷止痛。乌头功效峻猛，单用取效更捷。用蜜煎乌头可制其毒性，并可甘缓急剧。服时要严格掌握剂量，并据患者身体强弱程度，强者进7合，弱者进5合，1日服1次，不可再服。,2.血虚寒凝【原文】寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（18）【主症】腹中与两胁拘急疼痛。有得温得按则减，及痛势较缓特征，脉弦紧而涩，或微紧无力。【病因病机】此为肝脾气血虚寒所致。脾为气血生化之源，居大腹；肝为藏血之脏，经脉布两胁。若脾气虚则气血生化无源，气血不足则寒自内生，进一步导致肝血虚寒，血虚寒凝，肝脾之经络失之润养温煦，则出现腹中与两胁拘急疼痛等症。【治法】养血散寒。【方药】当归生姜羊肉汤：寒甚

18、加生姜量，腹痛兼呕吐者加橘皮、白术。【方析】方中羊肉为血肉有情之品，性甘温，大补气血；当归温润养血活血；生姜健脾暖胃散寒，若寒凝较重，可加重生姜用量以散其寒。若腹痛而呕者加橘皮、白术健脾和胃，止痛止呕。,【医案举例】某妇，苦腹痛为时已久。精羊肉50g，当归9g，生姜12g。按：本例腹痛证属虚寒。见范老书方后，该妇人直对先生言曰：“吾腹痛日久，特请先生高诊，先生戏吾何耶！并非街上买菜，何以方中有生姜、羊肉，药仅当归一味，能治病乎？”先生笑答：“此仲景方当归生姜羊肉汤是也，于汝病最合，放心用之。”隔数日，该妇人前来道谢，谓药后腹痛愈矣。可见范老用方之妙。（张迪蛇，等浙东大医范文虎辽宁中医杂志，19

19、83，11：38）,3.内外俱寒【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。【主症】腹中痛，四肢逆冷，手足不仁，并见身疼痛。【病因病机】寒邪内结，兼患风寒，形成内外俱寒，表里皆病。寒邪内结，故腹中痛。寒盛阳衰，不能达于四肢，故四肢逆冷，手足麻痹不仁。又因风寒外束肌表，营卫不和，经脉肌腠经气受阻，故身疼痛。【治法】温里散寒，兼以解表。因本证为表里俱寒，非单纯温里、解表、针灸所能奏效，故需表里同治。【方药】乌头桂枝汤：乌头、桂枝汤【方析】方中乌头温里散寒止痛；桂枝汤调和营卫，解肌散邪。本方煎服法：将乌头与蜜同煎以降低乌头毒性，并可提高止痛疗效，然后与分别煎好的

20、桂枝汤汤汁混和服用。服药后，出现如醉状或呕吐，是药已中病的“瞑眩”反应，如发现中毒，即应及时处理。,【医案举例】1980年孟春，遇一男性患者，32岁。奋战水利工程，突然少腹坠痛难忍，小便涓滴不爽，大便努挣不出，且形寒，手足逆冷，周身疼痛。舌边见紫气，苔白滑，脉沉涩。从寒疝考虑，予乌头、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣组方进治。药后痛势不减，腹部拒按，腹肌紧张，踡卧呼号。经X线胸腹透视，诊断为肠梗阻。此为劳累过度，寒瘀互结，勉议抵当汤乌头煎桂枝汤合而进冶：炙水蛭、制虻虫、甘草各3g、桃仁、大黄(次下)、制附子、桂枝、赤白芍各10g，生姜3片，大枣5枚，蜂蜜20ml(冲)。2剂。嘱每剂煎2煎，6小时1

21、服。翌日二便畅泄，腹痛顿减，原方减量，3剂后瘥。抵当乌头桂枝汤组成，应为抵当汤、乌头煎、桂枝汤三方合一的复方，由水蛭、虻虫、桃仁、大黄、乌头、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、蜂蜜组成。具有温散寒积，活血化瘀，理气定痛作用，主治寒瘀互结少腹及前阴疼痛诸症，如肠梗阻、嵌顿疝、睾丸炎等。贾美华.抵当乌头桂枝汤发微.辽宁中医杂志，1989，9：12,宿食,1.食积上脘【原文】宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。(24)【主症】胸膈痞闷硬痛，嗳腐吞酸，泛泛欲吐，不思饮食。宿食在上脘的特征：在上脘者，则胸膈痞闷硬痛；在中脘者则胸腹满痛；在下脘者，则脐腹满痛。【病因病机】宿食在上脘，多由饮食不节，食滞不化；或见于暴

22、饮暴食蓄积于胃。宿食停留，不能运化下行，而胃气尚胜，可促使宿食上行，故见胸膈痞满硬痛等症。【治法】涌吐宿食。因宿食在上脘，故应因势利导，采用催吐之法。【方药】瓜蒂散 方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦合用，以涌吐胸中痰涎及胃脘宿食，佐香豉以开郁结，和胃气。本方因涌吐可耗伤胃阴，故失血患者，或素体虚弱之人忌用。对此证若用瓜蒂散不能取效，可选用后世的保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)消食和胃。,原文：21、22、232.食积下脘【原文】问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（21）脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气

23、汤。(22)下利不欲饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(23)【主症】脘腹疼痛硬满，按之痛甚，口气热臭，夹有食物馊腐气味，大便不畅。其脉若寸口浮大按之反涩，尺中重按亦涩滞有力者，为宿食停积日久；其脉若数而滑者，为宿食新停。若宿食伴下利不欲饮食者，其下利之物多为纯水无粪块，或稀粪黄水，臭秽异常。,【病因病机】饮食不节，食积不化，经宿不消，停滞于胃，并与胃肠的郁热相结而燥化。由于宿食积结，故见脘腹硬满疼痛拒按，口气热臭等症。因宿食内结日久，胃肠气滞不通，浊气壅塞于上，故寸口脉见浮大按之反涩；食滞胃肠，下焦之气不得通泄，故尺中之脉重按亦可见涩滞之象。宿食病在中焦，应以关脉变化为主，此未言及，只提寸尺脉变化，为宿食日久且重，已由中焦影响到上下二焦，并非关脉无变化。若宿食病脉见滑数，为宿食新停，胃肠气机塞滞不甚，实气相搏，故脉来滑利；谷气郁滞胃肠而化热故脉数。宿食伴见下利而不欲食者，其下利为宿食滞留胃肠，影响胃肠吸收运化功能，使水谷不能分利，皆从肠道而泻。不欲食，是宿食不以下利而减轻，宿食结滞未去，即所谓的“伤食恶食”。【治法】通腑攻下。【方药】大承气汤：【方析】(方义同前)若宿食日久且重，化燥成实，即可直投大承气予以攻下；若属宿食新积，或宿食下利，则宜加斟酌，应视其病情轻重，发展趋势而定，不可一概而论。,