胰岛素治疗-指南到实践.ppt

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1、胰岛素的使用,从最新指南到临床实践,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图如何运用指南解决临床问题,国内外糖尿病权威学术组织建议的血糖控制目标,美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）。,为什么将HbA1c6.5%确定为糖尿病血糖控制的靶值？,DCCT:微血管病变与血糖水平的关系,Skyler JS.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254.,Relative Risk(%),视网膜病变,糖尿病肾

2、病,神经病变,微量白蛋白尿,HbA1C(%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,HbA1C 和微血管并发症的关系,DCCT研究提示：,HbA1c每降低1个百分点都伴随着心血管事件危险性的显著下降，HbA1c如果降至接近正常水平，可以预测其心血管疾病危险性会进一步降低。HbA1c6%与7%的患者，以及HbA1c7%与8%及以上的患者其心血管事件的累积发生率存在实质性差别.对于防止糖尿病血管并发症发生，不存在HbA1c 的阈值。如果HbA1c 在正常值范围以内，不会有糖尿病微血管病变的危险性。,UKPDS:慢性血管并发症与血糖水平的关系,平均A1c水平（%）,

3、调整后的发生率/1000人-年,视网膜病变与血糖水平的关系,严格控制血糖应该从何时开始？,EDIC 研究:,EDIC(The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications)EDIC是在DCCT结束后，对参加DCCT的两组受试者继续每年进行1次随访共8年。EDIC研究目的：比较在DCCT中血糖水平的差异对两组受试者心血管疾病以及微血管病变的长期影响。,在DCCT结束时以及EDIC研究期间两组A1c水平,DCCT/EDIC研究：心血管事件,DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med,2005,DCC

4、T/EDIC研究：心血管事件,DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med,2005,DCCT/EDIC研究提示：,以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心血管疾病总死亡率下降 42%、非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低 57%。,“The Metabolic Memory”,DCCT/EDIC研究小组根据其研究结果，于2005年提出“代谢记忆”学说：Evidence for a long-term persistence of hyperglycaemia-induced damage人体、动

5、物以及体外细胞研究均证实，高血糖所致的代谢变化即使在血糖恢复正常后，仍会持续相当长的时间-代谢记忆。,DCC/EDIC Research Group.N Engl J Med,2005,针对T2DM血糖控制对大血管病变影响大型临床试验,2型糖尿病(T2DM),诊断后年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,初发,诊断,UKPDS,微血管并发症,大血管并发症,ACCORD，ADVANCE，VADT,ADVANCE,VADT,ACCORD Outes:Intensive vs.Standard,ADVANCE,VADT,ACCORD研究对象的基本资料,UK Prospective Dia

6、betes Study,20-year Interventional Trial from 1977 to 19975,102 patients with newly-diagnosed type 2 diabetes recruited between 1977 and 1991Median follow-up 10.0 years,range 6 to 20 yearsResults presented at the 1998 EASD Barcelona meeting10-year Post-Trial Monitoring from 1997 to 2007Annual follow

7、-up of the survivor cohortClinic-based for first five yearsQuestionnaire-based for last five yearsMedian overall follow-up 17.0 years,range 16 to 30 years,Post-Trial Monitoring:Patients,Post-Trial Changes in HbA1c,Any Diabetes Related Endpoint Hazard Ratio,Intensive vs.Conventional Glucose Control,M

8、icrovascular Disease Hazard Ratio,Intensive vs.Conventional Glucose Control,Myocardial Infarction Hazard Ratio,Intensive vs.Conventional Glucose Control,All-cause Mortality Hazard Ratio,Intensive vs.Conventional Glucose Control,UKPDS-Post Trial Conclusions,Despite an early loss of glycemic differenc

9、es,a continued reduction in microvascular risk and emergent risk reductions for myocardial infarction and death from any cause were observed during 10 years of post-trial follow-up.The findings strengthen the rationale for attaining optimal glycemic control and indicate emergent long-term benefits o

10、n cardiovascular risk.,UKPDS:T2DM诊断时的血糖水平与预后的关系,Years from randomization,0,2,4,6,8,10,12,-2,-4,-6,6,14,12,10,8,FBG(mmol/L),Diabetes Care 25:14101417,2002,Median FPG during the 3-month dietary run-in period and over the following 12 years,Kaplan-Meier plots for myocardial infarction and microvascular

11、 disease,0,5,10,15,20,0,5,10,15,20,Years from entry,Proportion of subjects remaining event-free,100%,90%,50%,60%,70%,80%,Myocardial Infarction,Microvascular disease,Diabetes Care 25:14101417,2002,“Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetes-relate

12、d plications.”said Alan D.Cherrington,PhD,president,American Diabetes Association ADA S.Diego 2005,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南 ACE/AACE 血糖控制路线图 ADA/EASD 高血糖治疗共识如何运用指南解决临床问题,美国：糖尿病患者血糖控制达标率不理想,Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.,中国：糖尿病患者血糖控制达标现状,2003年中国地区的糖尿病血糖控制现状调查,30家三甲医院专科糖尿病中心，2729名治疗1

13、年以上的糖尿病患者，其中97为2型糖尿病患者。,HbA1C6.5%,6.5%HbA1C7.5%,HbA1C 7.5%,有效控制高血糖是一个重要问题2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病的治疗中有重要意义目前临床医生缺乏一个清晰的易于遵循的治疗流程近年来各种新的降糖药物不断面市，临床医生在控制血糖方面有了更多的选择带给临床医生更大的困惑为指导和帮助临床医生选择适当而易于掌握的高血糖治疗方案，各种指南以及共识的应运而生,国际权威组织高血糖控制共识制定背景,ACE/AACE,ADA/EASD高血糖控制共识,2005：ACE/AACE consensus conference on the i

14、mplementation of outpatient management of DM 2006：ACE/AACE Treat-To-Target Road Map：to achieve glycemic control in T2DM2006:ADA/EASD A treatment algorithm for the management of hyperglycemia in T2DM 2008:ADA/EASD Medical Management of Hyperglycemia in T2DM:A Consensus Algorithm for the Initiation an

15、d Adjustment of Therapy,IDF近年重要的血糖管理建议,EASD/ADA高血糖治疗共识,血糖控制目标以HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将HbA1C降低到7%,DIABETES CARE,VOLUME 32,NUMBER 1,JANUARY 2009,2006EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程,否,是,糖尿病诊断诊断确立,生活方式干预+二甲双胍,第一步,加磺脲类,加格列酮类,加基础胰岛素-最有效,加磺脲类-最便宜,加噻唑脘二酮类-无低血糖危险,加基础胰岛素,胰岛素强化治疗,第二步,第三步,Lif

16、estyle+二甲双胍,DM诊断确立,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程,Tier 1,Tier 2,2007 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路线图,目的：指导临床医生如何尽快使HbA1c达标根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案对于初诊尚未治疗的型糖尿病患者，应在初诊后3-6个月内，使患者的血糖控制全面达标。对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在3-6月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。,ACE 降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖 6.0 mmo

17、l/LPPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract.2007;13:260-268,Access Roadmap at:aace/pub,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,达到降糖目标,评价FPG/PPG,如果未达到HbA1c 6.5%的目标,ACE/AACE降糖路线图,Initial A1c:6-7%,ACE 降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract.2007;13:260-268,Access Roadmap at:aace/pub,达到 降糖目标,以PPG/FPG为目标,如果

18、未达到HbA1c 6.5%的目标,加强生活方式干预强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物联合SU、TZD和/或二甲双胍,ACE/AACE降糖路线图,Initial A1c:7-8%,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,ACE 降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract.2007;13:260-268,Access Roadmap at:aace/pub,达到降糖目标,以PPG/FPG为目标,调整治疗方案(2-3 月),监测/调整至药物最大剂量以达标,如果未达到HbA1c 6.5%的目标,加强生活方式

19、干预强化或联合治疗包括餐时胰岛素、肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物,ACE/AACE降糖路线图,Initial A1c:8-9%,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,ACE 降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract.2007;13:260-268,Access Roadmap at:aace/pub,达到降糖目标,以PPG/FPG为目标,如果未达到HbA1c 6.5%的目标,ACE/AACE降糖路线图,Initial A1c:9-10%,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,ACE 降糖靶标

20、A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract.2007;13:260-268,Access Roadmap at:aace/pub,达到降糖目标,胰岛素治疗,如果未达到HbA1c 6.5%的目标,ACE/AACE降糖路线图,Initial A1c:10%,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,已用药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图,监测/调整治疗方案以达标,单药治疗格列奈类,SU,AGI,二甲双胍,TZD,DPP-4,预混胰岛素、餐时胰岛素或基础胰岛素,ACE/AACE降糖路线图,Current A1c:6.

21、5-8.5%,目前治疗,干预,继续调整治疗方案（2-3个月）,已用药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图,目前治疗,干预,强化生活方式干预开始胰岛素治疗（基础-餐时）基础+餐时胰岛素预混胰岛素与其他批准的口服药联合,单药或联合,继续调整治疗方案（2-3个月）,监测/调整治疗方案以达标,ACE/AACE降糖路线图,Current A1c:8.5%,T2DM 治疗的重要理念,ACE/AACE consensus/ADA/EASD guidelines：早期血糖控制达标强化治疗尽可能将A1C控制在接近正常的水平(6.0%).两个权威指南均建议尽早使用胰岛素,T2DM 治疗的重要理念,A1C level

22、is an important indicator and the primary target for glycemic controlPersistent self-monitoring of glucose levels is central to achieving glycemic targetsThe traditional stepwise pathway should be replaced by ADA/EASD guidelines/ACE AACE road map.,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南 ACE/AACE 血糖控制路线图

23、 ADA/EASD 高血糖治疗共识如何运用指南解决临床问题,Case 1,35岁女性，2年前体检时发现血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM。患者体重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干预及格列吡嗪mg Tid治疗。这1年中患者空腹血糖维持在7.5mM 左右，餐后血糖10.5 16.7mM，1周前查HbA1c 8.1%。从初诊至今体重下降3kg（48kg）,该患者的糖尿病分型？下一步的治疗方案应如何调整？,ADA Position Statement,CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUSAssigning a type of

24、diabetes to an individual often depends on the circumstances present at the time of diagnosis,and many diabetic individuals do not easily fit into a single class.For the clinician and patient,it is less important to label the particular type of diabetes than it is to understand the pathogenesis of t

25、he hyperglycemia and to treat it effectively.,细胞功能与胰岛素敏感性之间的关系,外周组织对胰岛素的敏感性M Value(umol/min per kg),胰岛素分泌能力(pmol per min),0,50,100,500,1000,对于内源性胰岛素分泌功能不足为主的2型糖尿病患者,应尽早开始胰岛素治疗。,Stumvoll M,Diabetologia 47;770-81,2004,对于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者,应加强生活方式干预及加用Met/TZD,哪些临床表现提示患者存在内源性胰岛素分泌不足？,低体重患者肥胖或正常体重患者近期出现体重明显

26、下降显著高血糖非饥饿性酮尿血糖波动大,Case 1,该患者的主要问题：发病年龄早，有DM家族史，体重正常使用磺脲类药物治疗继发性失效，目前血糖控制未达标，伴体重下降在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍较大目前HbA1c 8.7%,Case 1,该患者血糖控制未达标的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下治疗方案：二甲双胍治疗方案：二甲双胍基础胰岛素治疗方案：预混胰岛素早晚餐前注射治疗方案：短中长(MDI)胰岛素强化治疗,患者的要求,医生的观点,个人对血糖控制的要求 依从治疗方案的能力 治疗方案对个人的益处 治疗方案对生活方式的影响,重建胰岛素作用的生理模式血糖控制达标减少并发症的危险性,4:0

27、0,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰岛素替代治疗方案(MDI),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,基础胰岛素,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰岛素替代治疗方案(1天2次),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,Case 1,患者不愿采用1天4次胰岛素治疗方案停用二甲双胍，改用优泌林(70/30)U

28、，早晚餐前注射。此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量(14 U、12 U)，但餐前偶有低血糖反应，血糖监测结果如下：,优泌林(R)与优泌乐皮下注射后吸收曲线比较,胰岛素水平,时间（小时）,0 1 2 3 4 5 6 7 8,优泌林,优泌乐,随优泌乐剂量增加胰岛素吸收曲线上移,随优泌林剂量增加胰岛素吸收曲线右移与上移,增加胰岛素注射剂量时，优泌林70/30与优泌乐25的吸收曲线不同,胰岛素水平,时间（小时）,0 4 8 12 16 20 24,优泌林 70/30,优泌乐25,Case 1,改用优泌乐TM25早、晚餐前注射（14 U、12 U），餐前无低血糖现象，血糖监测结果如下：,如果采用1天2次

29、预混胰岛素治疗方案午餐后血糖控制欠佳，应如何调整治疗方案？中餐前注射小剂量优泌乐TM25（4-6 IU）中餐前加服短效促分泌剂中餐时加服阿卡波糖,胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响。剂量较小，作用曲线相对较窄，剂量较大，作用曲线相对较宽。,3 6 9 12,时间（小时）,胰岛素作用(GDR mg/kg/min),可溶性人胰岛素R,24 IU,12 IU,6 IU,Case 1,中餐前加优泌乐TM25 4-6 U，周后血糖满意控制。午餐后血糖降至8.2，24小时动态血糖监测未发现血糖值低于4.0mM。患者每月复诊次，患者体重逐渐恢复至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c 6.%。病情

30、稳定。,Case 1 Highlights,磺脲类药物继发性失效的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下。对于以内源性胰岛素不足为主导致血糖升高的糖尿病患者，不论其病因分型为何，均应使用胰岛素替代治疗控制血糖。尽早使用胰岛素替代治疗，有助于保存患者残存的胰岛细胞功能。,Case 2,73岁女性，患高血压12年，糖尿病8年，伴糖尿病视网膜病变及周围神经病变。近2年口服 二甲双胍500mg Tid,格列美脲 2mg QD。血糖控制可。体重49kg,BMI:20.4。最近次就诊时，患者述近来记忆力及理解力明显减退，活动后常感胸闷不适，颜面及双下肢浮肿。查FBG 5.2,HbA1c 6.4%，尿蛋白+，血

31、肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移，T波低平。,CGMS 监测结果,Case 2,该患者的主要问题：老年女性，糖尿病病程较长，体重偏瘦伴多种糖尿病慢性并发症夜间有无症状性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根据血肌酐水平计算得出的肌酐清除率为41ml/min,Case 2,二甲双胍 TZD胰岛素,SU格列奈类药物糖苷酶抑制剂,是否需要调整治疗方案？加用ACEI类药物降糖药物是否需要调整？,Case 2,停用口服降糖药，改为优泌乐（25）6U早晚餐前注射根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至血糖满意控制，优泌乐（25）剂量为10U，12U3月后复查HbA1c:6.8%,Case 2 Hi

32、ghlights,对于使用胰岛素促泌剂的患者，如果空腹及餐后血糖控制满意，HbA1c达标，要警惕餐前及夜间无症状性低血糖。对于存在多种并发症的老年糖尿病患者，即使口服降糖药物可以维持血糖于满意水平，为避免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积，还是改为胰岛素治疗为佳。严格控制血糖可延缓糖尿病微血管病变的发展,而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现实。,Case 3,62岁男性，12年前诊断为脂肪肝、高血压伴血脂紊乱，予降压及调脂治疗。8年前诊断为糖尿病，予生活方式干预及二甲双胍850mg Bid治疗，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mg QD，血糖控制可。PE:W 86kg,H 176cm,BMI:

33、28近1年来血糖逐渐升高，近日查 FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰岛素释放试验:,IGT阶段胰岛素分泌功能SAM研究（San Antonio Metabolism study）,在IGT阶段，几乎80%的B细胞功能已经丧失,瘦,肥胖,NGT=318,IGT=259,T2DM=201肥胖标准：BMI30kg/m2方法：胰岛素反应（OGTT）及 胰岛素敏感性（高胰岛素正糖嵌夹）,INS/GLUIR（120分钟）,T2DM患者胰岛细胞功能随病程延长逐渐衰竭,Bagust A,Beale S.QJM 2003;96:2818.,60,50,40,30,20,10,0,1

34、5,10,5,0,5,10,-细胞功 能(HOMA%B),诊断糖尿病的时间(年),缓慢减退阶段2%/年,快速减退阶段18%/年,-20,-10,0,10,20,30（y）,PPG,FPG,InsulinResistance,InsulinSecretion,对于严重胰岛素抵抗伴内源性胰岛素分泌功能明显不足的糖尿病患者应如何治疗？,尽可能改善外周胰岛素抵抗,外源性胰岛素补充治疗,糖尿病病程（年）,Lifestyle+二甲双胍,DM诊断确立,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程,Tier 1,已用药物治疗的2型糖尿病患者达标策略

35、图,目前治疗,干预,强化生活方式干预开始胰岛素治疗（基础-餐时）基础+餐时胰岛素预混胰岛素与其他批准的口服药联合,单药或联合,继续调整治疗方案（2-3个月）,监测/调整治疗方案以达标,ACE/AACE降糖路线图,Current A1c:8.5%,Case 3,在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用 NPH10U 注射，根据FBG监测结果逐渐增加剂量至20U/晚，FBG控制在。3月后复查HbA1c:7.6%CGMS:,血糖水平(mmol/L),6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am,时间,5,10,15,早餐,中餐,晚餐,NPH,CGMS 示意图,Case 3,继续二甲双胍

36、治疗，停用格列奇特及NPH，改为早晚餐前优泌乐(25)12U皮下注射，后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U，24U，但餐后血糖仍在10.0 mM左右。鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后复查血糖控制满意，FBG:5.4mM,2h BG:7.2mM,餐前偶有低血糖反应。逐渐减少胰岛素用量至16U，18U。3月后复查HbA1c 6.4%.,Case 3 Highlights,对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选择。对于需要较大剂量胰岛素才能控制血糖的患者，如无TZD使

37、用禁忌症，可联合使用二甲双胍与TZD以适当减少胰岛素用量。,Case 4,28岁男性，因烦渴多饮多尿伴体重下降1月（1月内体重下降6kg)来门诊就诊。自幼较肥胖，14岁后体重明显增加，目前身高172cm,体重93kg,BMI:30,腰围：108cm有2型糖尿病家族史（奶奶、父亲）查空腹血糖18.4mM，HbA1c 12.6%，血TG8.9mM,血尿酸624M小便常规示尿糖+，酮体+。血气分析：pH 7.34,严重高血糖自发性酮症,该患者的糖尿病分型？应采取何种治疗方案？,无论是初发还是长期糖尿病患者，如果病情控制极差应立即开始胰岛素治疗 FBG：14mmol/L 2h BG:16.7mmol/

38、L 酮症 高血糖症状突出 体重明显下降,EASD/ADA高血糖治疗共识,Case 4,收入院予胰岛素强化治疗（CSII）3天后血糖控制满意，改为优泌林三短一中(MDI)治疗，维持血糖稳定后出院，全天胰岛素剂量56U。出院后根据血糖监测结果逐渐减少胰岛素剂量，1月后胰岛素全天剂量减至14U，血糖水平正常。停用胰岛素，仅采用生活方式干预。目前已随访3.6年，血糖稳定在接近正常水平，HbA1c 6.0%左右。,Case 4,该患者的主要问题：2型糖尿病遗传背景，肥胖，胰岛素抵抗严重高血糖与自发性酮症，提示内源性胰岛素作用绝对不足其胰岛素作用绝对缺乏的原因部分与严重的糖脂毒性有关采用胰岛素强化治疗通过

39、迅速缓解糖脂毒性而部分缓解外周胰岛素抵抗以及部分恢复自身胰岛素分泌功能,2型糖尿病患者胰岛细胞数量较正常人减少,NGT,IFG,T2DM,NGT,T2DM,肥胖者,体重正常,*,*,*,Butler et al,Diabetes.2003;52:102-110,细胞数量（%）,1,2,3,2型糖尿病胰岛细胞功能障碍 发生之早、程度之重，超出人们想象 DeFronzo RA2008 ADA,T2DM患者细胞复制和再生均强于正常人,Rhodes CJ.Science 2005;307:380384.,T2DM患者细胞凋亡高于正常人和非糖尿病肥胖者,Rhodes CJ.Science 2005;30

40、7:380384.,糖尿病患者胰岛细胞凋亡的原因,凋亡,自身免疫反应（T1DM）,糖毒性:Glu,脂毒性：FFA,Incretin,胰淀素沉积,IR：Adipokines&Cytokines：IL-6，TNFa,空腹血糖水平对胰岛素分泌的影响,胰岛细胞功能随空腹血糖升高而降低当空腹血糖达5.0-5.4mM，一相分泌开始下降随空腹血糖水平升高胰岛素分泌进一步降低,I.F.Godsland,et al.Diabetologia 2004;47:11571166.,餐后2小时血糖升高 细胞葡萄糖敏感性下降,在NGT范围的上限时胰岛细胞对葡萄糖敏感性50-70外周组织对胰岛素敏感性仅20随餐后血糖水平

41、升高胰岛细胞对葡萄糖的敏感性逐渐丧失,Ele Ferrannini,et al.J Clin Endocrinol Metab 2005;90:493500.,Case 4 Highlights,对于以严重高血糖就诊的初发糖尿病患者，应立即启动胰岛素强化治疗，以尽快缓解糖脂毒性对胰岛细胞的损害，降低细胞的凋亡率。胰岛素强化治疗还有助于缓解糖脂毒性所致的外周胰岛素抵抗。高血糖控制后，继续维持血糖于接近正常的水平有利于恢复患者细胞新生与凋亡之间的正常平衡，从而使患者在较长的时间内不需要药物治疗而血糖满意控制。,小结,为使糖尿病患者血糖控制尽快达标，ACE/AACE consensus/ADA/EASD guidelines 中均强调早期使用胰岛素。对内源性胰岛素分泌功能低下、继发性磺脲类药物失效的患者尽早启动胰岛素治疗。对胰岛素分泌与作用均明显障碍的患者，在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。对合并多种并发症的老年糖尿病患者，最好使用胰岛素控制血糖。,