烧伤创面处理和补液策略程.ppt

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1、烧 伤创面处理和补液策略呼伦贝尔市人民医院刘瑞,烧伤面积的测算,1.中国新九分法(Chinese Way/Role of nine)2.手掌法(Palm method for estimation burn surface area),烧伤面积的计算（中国新九分法）,手掌法,不论年龄或性别，将患者手的五指并拢，单掌面积大约为本人身体体表面积的1%，这种方法对小面积烧伤的估计，较为方便。在估计大面积烧伤时，可与九分法结合应用。患者手掌1,手掌法,烧伤深度（三度四分法）,1、度烧伤（First degree burns）2、浅度烧伤（Superficial partial-thickness bu

2、rns）3、深度烧伤（Deep partial-thickness burns）4、度烧伤（Full-thickness burns/Third degree burns）,烧伤深度,烧伤深度的识别：烧伤,1、层次：仅伤及表皮层，生发层完好2、感觉：轻痛3、外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏4、预后：1周内（多为45天）愈合，无疤痕,烧伤深度的识别：浅二度烧伤,1、层次：伤及真皮浅层，部分生发层完好2、感觉：皮肤疼痛明显3、外形：皮肤大水泡，基底红润4、预后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改变,浅二度烧伤,深二度烧伤,、层次：伤及真皮深层、有皮岛残留2、感觉：痛觉减退3、外形：

3、有大小不等的水泡，基底红白相间或苍白，可见网状栓塞的毛细血管4、预后：35周愈合、疤痕明显,深 烧伤,深二度烧伤,三度烧伤,1、层次：伤及皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼2、感觉：疼痛消失、感觉迟钝3、外形：焦痂呈皮革样变，创面干燥，可见树枝状栓塞的皮下血管4、预后：大部分创面需植皮愈合,三度烧伤,几度？,三度烧伤,烧伤严重性分度(Degree of burns),轻度烧伤(Mild degree burns)：烧伤面积9%中度烧伤(Moderate degree burns)：烧伤面积10%29%，或烧伤面积10%重度烧伤(Severe degree burns)：烧伤总面积30%49%；或

4、烧伤面积10%19%；或、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤(Major degree burns)：烧伤总面积50%；或烧伤面积20%；或已有严重并发症。注意：烧伤面积计算及严重性分度不包括度烧伤面积,有下列情况之一者，均属重度烧伤范围：全身情况较差或已休克复合伤或中毒中、重度吸入性损伤婴儿头面烧伤超过5%,吸入性损伤(Inhalation injury),致伤因素：热力化学物质：局部腐蚀 全身中毒,诊断现场相对密闭呼吸道刺激症状口鼻周有深度烧伤,轻度：声门以上中度：声门至主支气管重度：支气管至肺泡,吸入性损伤,密闭环境内受伤声音嘶哑面颈部深

5、度烧伤口鼻腔大量分泌物呼吸道刺激症状呼吸困难,烧伤目标治疗,1.保护创面,促进创面早期愈合，避免外观改变及功能障碍。2.尽早恢复血流动力学稳定，减轻重要脏器缺血缺氧损害。3.防治创面感染和全身侵袭性感染。4.防治MODS,严重烧伤救治成功关键点探讨,1.烧伤创面处理2.烧伤补液3.脓毒症及MODS4.功能恢复,烧伤创面处理探讨,到目前常用的三种方法：1.湿法2.干法3.削/磨/切痂、植皮术,烧伤创面处理湿法,湿润烧伤疗法与湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）-烧伤皮肤再生疗法以创面皮肤原位再生为技术核心,以深度烧伤无瘢痕愈合为判断标准的烧伤皮肤再生医疗技术。祛腐：无损伤液化排除坏死组织生肌：激活潜

6、能再生细胞，以原位干细胞再生修复 代表人物：徐荣祥(1958-),男(汉族),山东沾化县人,1982 年毕业于青岛医学院,现从事再生医学研究,中国中西医结合学会烧伤专业委员主任委员,中国烧伤创疡杂志主编,主任医师、教授。,湿润烧伤疗法与湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）,理论观点：烧伤创面的皮肤再生修复必须在创面坏死皮肤组织清除的情况下方可完成。如果以外科切除(或削除)方式去除坏死皮肤组织,势必将部分处于间生态的组织(还未完全坏死、尚存生机的组织)切除,同时也切除了残存于创基的大量含有外胚层基因的信息细胞和潜能再生细胞。由于这些细胞是烧伤创面再生修复的最基本的物质基础,故临床治疗原则应是尽量保护

7、好这些组织细胞,使其充分发挥在原位转化干细胞再生修复烧伤创面过程中的作用。,桥梁-纤维隔离膜,神奇的膜-纤维隔离膜,半透膜，类似角膜原位干细胞再生皮肤组织器官的生命保护膜。组织水分蒸发量与正常皮肤相近似,说明它替代了正常皮肤组织的保护和呼吸功能,即不出现因创面干燥暴露而发生的大量水分丢失,也不发生象凡士林完全封闭创面所造成的组织窒息和浸渍。能使隔离膜两侧的水相(创面组织)和油相(MEBO)之间形成渗透递度,使各种物质成分以离子对流方式发生交换,创面的代谢产物可通过渗透作用排泄到隔离膜的外表层。同理,MEBO 中的营养成分和具有生物活性的药物成分,也会通过隔离膜渗透到创面深层,充分发挥其促进皮肤

8、组织再生修复的生理和药理作用。,MEBT/MEBO,创面再生修复的“三个条件”：1.湿润环境。2.培养皮肤角蛋白19 型干细胞基础。3.规范的技术。创面换药“三不原则”，不痛、不出血、不损伤创面处理：“三个及时”【及时清理液化物、及时清理坏死组织，及时供药（4小时一次）】；“三不积留”【不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO 药膏】,烧伤创面处理-干法,暴露,包扎,磺胺嘧啶银治疗烧伤创面,较强的抗感染力。药物储备库。创面上形成一层淡灰色的薄痂。促进创面干燥、结痂。创面特殊臭味明显减少,创缘反应较轻,脓毒血症和败血症发生率明显下降。该药使用方法简单,且用后患者痛苦小,很适用于暴露部位

9、烧伤创面的治疗,为目前比较理想的烧伤创面治疗用药。纳米银（略）,削/磨/切痂、皮肤覆盖术,积极清除坏死组织、及时封闭创面减轻全身烧伤反应，控制感染配合早期植皮覆盖创面，可达到挽救生命，缩短病程，尽早恢复功能存在肌腱、骨关节、大血管和神经干等深部组织暴露，创面局部血供营养较差，需采用(肌)皮瓣修复,策略,？,干湿法比较,MEBO在止痛效果、消除色素沉着和减轻瘢痕发生率方面优于磺胺嘧啶银。磺胺嘧啶银在预防、控制创面感染,加快深度烧伤创面愈合等方面优于湿润烧伤膏。,MEBO-趋向于,1.面部烧伤2.小面积烧伤3.烧伤深度浅4.感染轻,磺胺嘧啶银-趋向于,躯干和四肢烧伤面积大深度较深感染创面,深二度烧

10、伤-趋向于,深二度烧伤处于中间态，特点：1.伤及真皮深层,通过残存的毛囊、汗腺等皮肤成分可自行愈合。2.炎症反应过度，大量渗出和坏死组织的存在加重感染中毒（多途径）3.损伤程度常进行性加深！伤后第1 天尚可见有血液流动的细小血管,暴露后次日这些小血管全部栓塞！4.疗程长,愈合后瘢痕严重,棘手,深二度烧伤-趋向于,TBSA30%。手和关节部位 早期采用削痂、磨痂或清创后覆盖自体/异体皮的方法处理。1.能清除坏死组织,使烧伤转变成新的创伤,启动愈合过程,释放多种生长因子,有利于创面愈合;术中引流水肿液可以减轻毒血症。2.覆盖皮肤，及时封闭创面，减少体液丢失，有利于休克恢复，功能重建。3.减轻创面感

11、染和全身侵袭性感染，有利于防治脓毒症和内脏器官损害。,三度烧伤,对大面积三度烧伤进行早期切痂植皮术已成为国内外烧伤界的共识。早期切痂及时清除病灶，可减轻全身烧伤反应，控制感染，减少并发症。同时配合早期植皮覆盖创面，可达到挽救生命，缩短病程，尽早恢复功能的目的，存在肌腱、骨关节、大血管和神经干等深部组织暴露，创面局部血供营养较差，常需采用(肌)皮瓣修复。较小创面、周围皮肤未受伤时，可选用局部旋转皮瓣、推进皮瓣、邻指皮瓣等。较大创面、周围组织损伤时可采用远位带蒂皮瓣如腹部皮瓣、胸部皮瓣、交腿(臂)皮瓣，也可采用游离皮瓣修复创面 皮肤来源：自体皮片、自体网状皮、异体皮、人工皮等。,总结,综上所述,在

12、烧伤创面处理上,应综合患者创面部位、面积、深度、感染程度进行个体化选择。,烧 伤 补 液,补液公式探讨,烧伤休克补液沿用至今（补多少、补什么）,烧伤补液研究追溯（一）,1921 年，耶鲁大学的Underhill教授发现大量烧伤患者的水疱液中含有蛋白和盐类复合体，这和血浆成分相似。1930 年，Pack 通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。1950？Evans 创立了Evans 公式，奠定人类烧伤休克复苏救治历史的里程碑。,烧伤补液研究追溯（二）最早的Evans 公式：,2 1%TBSA kg+2000 mL，胶体和晶体的比例是1 1。在最初8 h 内注入总输液量的1/2，剩余的1/2 在伤后16

13、 h 内陆续均匀输入;而伤后第2 个24h，则按照第1 个24 h 液体补给总量的1/2 输入，另加水分2000 mL。烧伤补液的若干基本原则:(1)烧伤体液丢失量与烧伤面积、体重成正比;(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体;(3)烧伤后第1 个8 h应补充24 h 补液量的一半;（4）需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。,烧伤补液研究追溯（三）,1968 年提出的Parkland 公式提倡使用平衡盐。1974 年美国Monaf 提出高张盐。1971 年，中国的全国烧伤年会产生了中国的烧伤休克补液公式，沿用至今。2002 年，解放军304 医院用Swan Ganz 导管监测血流动力学提出新的烧伤

14、补液公式：,解放军304 医院补液公式：,伤后第1 个24 h 按照1 8 mL/kg1%TBSA 量补充液体，胶体和晶体溶液的比例为1 1，另补充水分3000 mL;第2 个24h 则按照1 4 mL/kg1%TBSA 的总量补充液体，胶体和晶体溶液的比例仍为1 1，水分3000 mL。,2005年，第三军医大学全军烧伤研究所提出烧伤延迟复苏补液公式:(1)伤后第1 个24 h 补液量(mL)=2 6mL/kg1%TBSA+水分2000 mL，胶体与晶体之比为1 1;入院后2 h 内将伤后第1 个24 h 液体总量的另一半快速输入;(2)伤后第2 个24 h 补液量(mL)=1 mL/kg1

15、%TBSA+水分2000 mL，胶体与电解质之比为1 1,-补什么样的胶体液？,全血(非常规手段）血浆（首选）白蛋白（非常重要，渗出液白蛋白占90%）右旋糖酐（中低分子）限量（1000mL/d)代血浆 限量（1000mL/d),-补什么样的晶体液？,生理盐水(高氯）乳酸林格（乳酸堆积）醋酸林格（理想）高渗盐（限量，高渗昏迷）,再回头看沿用至今的-烧伤补液公式,烧伤休克补液（补多少、补什么）,探讨,总体上讲，补液系数偏小了！总体上讲，补胶体液偏少了！补液目标是：尽快维护良好的血液灌流，提供组织有效的氧供，消除氧债，恢复正常需氧代谢，终止细胞死亡。,对于：1.50%以上的大面积烧伤患者 2.深二度

16、TBSA35%和或TBSA20%三度烧伤患者 因为：1.水分和胶体液大量丢失 2.渗透压急剧下降 3.代谢性酸中毒产生 4.血容量重新分布 5.代偿能力不足 6.毒血症及高代谢状态。因此:“个体化液体复苏方案”，增加补液量，尤其是胶体液，尤其是新鲜血浆，尤其是第一个24小时内补足。不容忽视的第二个24小时！,对于合并吸入性烧伤 原补液基础上，不增加补液量，也不限制性补液。有学者提出单纯烧伤与合并吸入性损伤患者抗休克复苏补液量并无不同，对于合并吸入性损伤的患者，抗休克复苏不应刻意提高补液量。但也不建议限制性补液。限制抗休克复苏补液量，不仅不利于恢复组织的血液灌注，而且会引起脏器缺血、缺氧性损害，

17、损伤内皮细胞，进一步增加毛细血管通透性，使肺水肿的发生与发展进一步加重。,对于延迟复苏的烧伤 延迟复苏绝对是应该极力避免的。延迟复苏有患者的原因，但更多的是医生的认识不足，常常在“休克边缘抗休克”。延迟复苏要更快补液、入院后2 h 内将伤后第1 个24 h 液体总量的另一半快速输入。根据监测指标调节输液速度和总量。适当提高两个24小时内补液补液系数可能有益，而不是减少。注意再灌注损伤第二波次打击！,恒温水浴加温补液法37+-0.5度,常温下大量补液就是给患者降温，大量输注新鲜冰冻血浆更是如此，与休克保暖背道而驰。低温后果：1.加重代谢性酸中毒2.体内凝血机制紊乱。有条件实施恒温水浴加温补液法3

18、7+-0.5度，更为适宜。,口服补液,口服补液,理论上可行。战争或灾害时,需要被迫延迟补液时，早期 通过口服途径进行液体复苏是一种可供选择的补液途径作为烧伤休克后早期的“权宜之计”,不能完全代替静脉液体复苏！,解放军304 医院全军烧伤研究所的郭振荣教授根据中国烧伤复苏的经验及休克治疗的进展以及实际情况，对烧伤早期补液提出以下意见:(1)中小面积烧伤可沿用现行补液公式进行早期复苏，以恢复正常生命体征为复苏的终极目标。尿量为30 50mL/h 可作为简易、实用的指标;(2)大面积烧伤的复苏应该个体化，根据终极目标随时调整。除恢复正常生命体征外应增加血气分析，增加碱剩余指标的测定;(3)大面积深度

19、烧伤患者延迟入院或合并重度吸入性损伤者，早期复苏更应精确，尽量减轻缺血缺氧性损害。复苏的终极目标除恢复生命体征和碱剩余外，应进行有创监护、恢复正常心排出量，有条件者应检测胃黏膜pH 值。,综上所述,可以认为:当前液体泛滥需要纠正,但不宜回头,重返在“休克边缘抗休克”,而应争取“适量”,即补液应个体化,根据输液的终极目标调整补液。在目前监测终极目标的指标尚未明确,尤其缺乏单一有效的临床检测手段时,需要监测一般生命指征(血压、心率、尿量、意识等)、全身灌流指标(组织氧输送、组织氧耗、乳酸、混合静脉血氧饱和度)、局部灌流指标,进行综合分析。当严重休克时心肌受损、血管反应性差、通透性明显增高、机体对补

20、液的反应减弱,继续增加补液量有害无益，可考虑使用血管活性药物。,目前烧伤主要监测指标,1.一般状态：精神状态、末梢循环状况(四肢温度和足背动脉搏动状况)、口渴反应。2.血压，脉压差。3.心率120次/分。4.尿量。5.Swan Ganz 导管，检测血流动力学的状态，包括中心静脉压、肺毛细血管楔压和心输出量等。6.胃黏膜PH值。,展望,未来的烧伤后补液有望在以下几个方面取得突破性进展:(1)个性化补液开展;(2)烧伤休克期的分子机制进一步明确;(3)更完善的补液制剂如高张盐等;(4)新型细胞保护制剂的应用，以纠正细胞氧利用障碍，阻止血管通透性增加和反应性下降（5）计算机仿真技术在烧伤补液作用（6

21、）阶梯式补液法,参考文献,中南大学湘雅二医院烧伤整形科钱利大面积烧伤患者休克期静脉补液的研究进展，邱啸臣1，廖青玲2，刘真1，周国勇1，贾赤宇1 1 解放军第309 医院烧伤整形科，北京100091;2 解放军总医院南楼神经内科三病区，北京100853)大连医科大学学报2013 年第35 卷第2 期磺胺嘧啶银治疗烧伤创面102例疗效观察，赵永超李彪，河南外科学杂志 2011年 1月第 17卷第 1期烧伤皮肤再生疗法与创面愈合的机制，徐荣祥,萧摩，中国烧伤创疡杂志2003年第15 卷第4 期严重烧伤或伴吸入性损伤患者抗休克，复苏补液问题的探讨，徐朝晖，中华损伤与修复杂志(电子版)2013 年第8 卷第3 期早期口服补液对35%TBSA烧伤犬血流动力学和后期脏器功能的影响车晋伟胡森王国强杜颖耿世佳吴静盛志勇，解放军医学杂志 2008 年 6月 第 33 卷 第 6 期重度烧伤液体复苏的研究进展王碧莹(综述)，葛茂星(审校)(昆明医科大学第二附属医院烧伤科，昆明650101)，医学综述2015 年2 月第21 卷第4 期。,谢谢您聆听！,