苯磺酸氨氯地平循证医学证据回顾.ppt

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1、苯磺酸氨氯地平循证医学证据回顾,吉林大学白求恩第二医院心内科 刘斌,单纯收缩压升高,(%),(%),脑卒中,冠心病,总死亡,心血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,收缩压和舒张压均升高,脑卒中,冠心病,总死亡,心血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,降压治疗的临床获益,ESH-ESC Hypertension Guidelines.J Hypertens.2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001,0.001,0.02,0.01,NS,0.001,SBP降低10-12mmHg和/或DBP降低4-6mmHg，治疗随访平均4年,CCB降压治疗的优势,CCB降压

2、疗效可靠CCB可以与各种一线降压药物联合使用CCB没有绝对禁忌证，使用方便对糖、脂、电解质代谢无不良反应CCB副作用相对简单易处理中国人盐敏感性高，对CCB疗效反应好针对CCB的临床研究多,CCB:中国人群使用最广泛的降压药,IMS CHPA 2007Q2 MAT,香港,大陆,台湾,氨氯地平：证据最多的CCB,氨氯地平的循证历程,氨氯地平的证据优势,有效预防心脑血管事件阻止病情进展和减轻/逆转靶器官结构损害 减少中间事件适用于特殊人群,最大的ARB头对头研究:VALUE氨氯地平利尿剂,欧洲最大的高血压研究:ASCOT氨氯地平ACEI,世界最大的高血压研究ALLHAT氨氯地平B阻滞剂/其他药物,

3、氨氯地平预防心血管事件 不同的研究，一致的获益,政府资助,辉瑞资助,竞争对手资助,Prevention of stroke,2000年中国各种心脑血管疾病死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,259,240,1,394,971,514,749,237,098,81,852,0,2,4,6,8,10,12,14,16,风心病,高血压,冠心病,脑血管病,其它,（10万）,抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死的试验,ALLHAT研究-脑卒中终点,1,氯噻酮,赖诺普利,氨氯地平,2,3,4,5,6,2,4,6,8,10,0,7,累积事件发生率,事件发生时间（率）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,

4、15255,9048,9054,14515,8617,8543,13934,8271,8172,13309,7949,7784,11570,6937,6765,6385,3845,3891,3217,1813,1828,567,506,949,有风险病人数目,ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997.,相对危险度(95%CI),赖诺普利较好,氨氯地平较好,+1%(9%to+11%),CHD,+5%(3%to+13%),总死亡率,+4%(3%to+12%),联合CHD,脑卒中,联合CVD,需要住院的GI出血,心衰,心绞

5、痛,冠脉血运重建,外周动脉疾病,0.5,1.0,2.0,+23%(+8%to+41%),+6%(0 to+12%),+20%(+6%to+37%),-13%(22%to 4%),+9%(0 to+19%),0(9%to+11%),+19%(+1%to+40%),P=0.055,P=0.047,P=0.003,P=0.007,P=0.004,P=0.036,终点事件,差别(95%CI),Leenen FHH,et al.Hypertension 2006;48:374-384.,ALLHAT：赖诺普利 vs.氨氯地平,ALLHAT亚组分析：脑卒中,6.3,5.4,4,4.5,5,5.5,6,6.

6、5,赖诺普利,氨氯地平,危险降低23%,6年中每1000例患者卒中发生率,P=0.003,Frans H.H.Leenen et al.Hypertension.2006;48:374-384.,氨氯地平降低卒中危险，显著优于ACEI,Leenen FHH,et al.Hypertension 2006;48:374-384.,VALUE：氨氯地平比缬沙坦降低卒中危险,危险降低15%,Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平为基础的降压方案,HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08,发生卒中的患者比例%,氨氯

7、地平血压控制显著优于缬沙坦2.0/1.6mmHg,致死及非致死性脑卒中,Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,以氨氯地平为基础(No.of events 327),以阿替洛尔为基础(No.of events 422),HR=0.77(0.660.89)p=0.0003,%,23%,欧洲最大高血压研究：ASCOT-BPLA,氨氯地平大型临床研究荟萃

8、分析证实：预防脑卒中，氨氯地平显著优于其他降压药物,Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,Prevention of CHD and MI,时间（月）,发生心肌梗死患者比例%,76543210,0612182430364248546066,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平为基础的降压方案,HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;P=0.02,Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,VALUE：致死性及非致死性MI，氨氯地平显著优于ARB,危险降低19%,Number at risk氨氯

9、地平 培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 7743,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,HR=0.90(0.791.02)p=0.1052,阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events=474),氨氯地平 培哚普利(No.of events=429),%,主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病,10%,5.5年,On soft but important clinical outcomes 1，动脉粥样硬化2，左室肥厚3，肾功能

10、（eGFR）,Change in IMT(mm),0.043,0.033,0.023,0.013,0.003,0,-0.007,0,12,24,36,Months,Placebo(n=185),Amlodipine besylate(n=192),P=.007 between groups,PREVENT:氨氯地平对颈动脉粥样硬化的作用,N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file.Pfizer Inc.,与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥样硬化的进展,长效CCB抗动脉粥样硬化证据,长效CCB减缓颈动脉IMT

11、进展结果高度一致长效CCB抗动脉粥样硬化作用在颈动脉和冠状动脉不同血管床的结果高度一致颈动脉IMT和冠状动脉IVUS结果一致显示长效CCB优于ACEIACEI对颈动脉IMT的研究结果离散而不一致,ELVERA研究氨氯地平逆转左室肥厚和ACEI类似,Journal of Hypertension 2001,19:303309,ALLHAT研究：eGFR 保持情况(baseline eGFR 60-89),*,*,*,*p0.05 vs.ChlorthalidoneEstimated GFR(eGFR)calculated from the simplified MDRD equation,ALL

12、HAT研究：eGFR 保持情况(baseline eGFR 60),*,*,*,*p0.05 vs.ChlorthalidoneEstimated GFR(eGFR)calculated from the simplified MDRD equation,VALUE研究：肾功能指标氨氯地平 vs 缬沙坦,VALUE：络活喜组血肌酐、血尿酸升高幅度均小于缬沙坦组,血肌酐,血尿酸,Julius S et al.Lancet 2004;363:202231.,血清肌酐水平umol/L,血尿酸水平umol/L,In special populations1,CAD/CHD患者2，心衰患者3，糖尿病肾病

13、患者4，老年高血压患者,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线CHD,随访时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32)0.69,RR(95%Cl)P 值,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,氨氯地平赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13)0.78,RR(95%Cl)P 值,ALLHAT亚组:高血压合并冠心病患者致死/非致死性CHD发生率,随访时间（年）,Leenen FHH,et al.Hypertension 2006;48:374-384.,CHD累计发生率,心衰患者PRAISE研究：

14、主要心血管事件,Packer M,et al.N Engl J Med.1996;335:1107-14,氨氯地平 n=571安慰剂n=582,98/.82/.87/.52/5248/4430/2880/60,144/.104/.83/.37/3729/2718/15143/93,Doubling of serum creatinineESRDDeath from any cause CV death Myocardial infarctionStroke CHF,0.25,0.5,1.0,2.0,糖尿病肾病人群IDNT研究:氨氯地平 vs 厄贝沙坦,Amlodipine较好,Irbesart

15、an较好,Irbesartan,研究终点,事件数/患病人数,危险比(95%可信区间),P,Amlodipine,Lewis EJ et al.N Engl J Med 2001;345:851-60.Berl T et al.Ann Intern Med 2003;138:542-9.,0.0010.070.800.160.070.170.004,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,氨氯地平用于75岁老年患者具有良好的安全性,参考文献：氨

16、氯地平说明书,氨氯地平的24小时平稳持久降压由其本身分子结构决定,苯磺酸氨氯地平的化学结构,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,氨氯地平的药代动力学,Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al.1990,Ulm Eh etal,1982,Salveth A,1990,Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007年AHA/ACC关于冠心病降压治疗的声明：-

17、不同CCB差别很大,结 论,既往和近期的临床研究证实氨氯地平显著减少心脑血管病发生率和死亡率，改善中间事件，具有高质量降压作用，较少较轻不良反应。在迄今所有头对头比较的临床治疗试验中，以氨氯地平为基础的治疗方案在预防脑卒中和心肌梗死方面占有优势。,氨氯地平的使用建议,适用于所有高血压患者。在老年人收缩期高血压、左心室肥厚、颈动脉或冠 状动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、脑卒中病史、外 周血管病和代谢综合征患者，应优先选择。无绝对禁忌症，除了对氨氯地平有过敏反应外。,氨氯地平的使用建议,大部分患者需要采用降压药物联合治疗。血压升 高水平2级以上或心血管高危患者，初始治疗就可 以采用联合治疗。氨氯地平/-阻滞剂联合:适宜于病程相对较短的 中、青年交感活性亢进患者，合并冠心病心绞痛 患者；氨氯地平/ACEI或ARB联合:适宜于病程相对 较长的老年患者，有多种心血管危险因素患者，合并糖尿病或代谢综合征患者。采用上述治疗方案血压控制仍未达标患者，可以 进一步联合噻嗪类利尿剂。,谢谢,