直肠肛管疾病一点通.ppt
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1、结直肠肛管疾病,【目的和要求】1掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的诊断和治疗。2熟悉直肠癌的诊断和治疗。3学会直肠肛管检查方法。了解直肠肛管的解剖生理,了解直肠脱垂和直肠息肉的诊断和处理原则。了解结肠癌的临床表现、诊断及治疗。了解肠息肉和肠息肉病。,【讲授内容和要点】直肠肛管的解剖生理特点;直肠肛门检查方法。肛裂的临床特点和治疗。直肠肛管周围脓肿病因、诊断和治疗。肛裂分类、临床特点和治疗。痔的病因、分类、临床表现和治疗。直肠癌的临床表现、治疗及手术原则。结肠息肉及息肉病的概念。结肠癌的临床表现、早期诊断及治疗原则。【学时】2学时,第一节 解剖生理概要一、直肠肛管解剖,1.直肠 上接乙状结肠
2、,下连肛管 位于骶尾骨前面90弯曲 长度12 15cm?腹膜返折为界 直肠上段 直肠下段 乙状结肠 直肠 Douglas腔 直肠膀胱(子宫)陷凹 积贮液体时直肠刺激征 直肠指诊 穿刺或切开引流,粘膜无环形皱襞 壶腹部三条半月形横襞下端:810个纵形皱襞肛柱 肛柱之间半月形皱襞肛瓣 肛柱和肛瓣之间隐窝肛窦(易积粪)肛窦内有肛腺开口(易堵塞感染肛 窦炎肛腺炎)肛柱与肛管连接处隆起肛乳头齿状线:肛柱下端和肛瓣边缘在直肠和肛管交 界处形成一锯齿状的环形线,2.肛管 长约34cm 肛管上皮为皮肤 上部为移行上皮,下部为复层扁平上皮 肛管为内、外括约肌环绕 平时收缩封闭,齿状线的解剖和重要意义 齿线上 齿
3、线下(1)上皮 粘膜 皮肤(2)神经支配 自主神经,无痛 阴部内神经,痛敏(3)动脉供应 直肠上下动脉 肛管动脉(4)静脉回流 直肠上静脉丛 直肠下静脉(内痔)(外痔)回流至门静脉 回流至腔静脉(5)淋巴回流 腹主动脉旁或 腹股沟或髂外淋巴结 髂内淋巴结,3.直肠肛管肌 图40-2 P547,在直肠肛管内肛管内括约肌 直肠环肌,不随意肌 在直肠肛管外肛管外括约肌 环形横放肌,随意肌 分为皮下部 浅部 深部 下环 中环 上环 收缩时:向下 向后 向上 加强括约肌功能,紧闭肛管,肛提肌:左右各一,形成盆膈 起自骨盆侧壁,止于直肠壁下部根据肌纤维的不同排布分别称为:耻骨直肠肌,耻骨尾骨肌,髂骨尾骨肌
4、肛门直肠环由肛管内括约肌,直肠纵肌下部,肛管外括约肌深部和肛提肌(耻骨直肠肌)等共同组成 直肠指诊时可扪及,完全切断可引起大便失禁,4.直肠肛管周围间隙5.直肠肛管的血管,淋巴和神经(自学),直肠上动脉,肠系膜下动脉,直肠下动脉,直肠中动脉,骶正中动脉,直肠上静脉(-肠系膜下静脉-门静脉),直肠中静脉,直肠下静脉,二 直肠肛管的生理功能,直肠的功能:排便、吸收、分泌 肛管的功能:排便 排便过程:结肠运动粪便进入直肠直肠壶腹膨胀引起便意内括约肌松弛 冲动传导至大脑松弛外括约肌,同时屏气增加腹压粪便排出体外,第二节 直肠肛管检查方法一、检查体位,P553 图4011,二、肛门视诊 观察肛门处有无红
5、肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等 三、直肠指检 75%的直肠癌可由直肠指检发现 85%误诊直肠癌是由于未作直肠指检 检查注意事项:体位、戴手套、涂润滑油、肛门按摩后进指、动作轻柔、经期妇女暂缓,四、肛门镜检五、直肠镜检临床常用,不能废弃指诊后进镜、带芯、进镜5cm后拔除芯子、循腔进镜、描述病变部位应标明检查体位、时钟定位、深度描述应用距齿线距离,六、乙状结肠镜检查 硬质已废弃可曲镜(纤维电子35cm65cm)七、结肠镜检查 可观察全部结肠,有 一定失效率内窥镜的优点:既可观察,又可取材病检,还可治疗(电灼或注射止血、摘除息肉、肠扭转复位、吻合口狭窄的扩张等),八、
6、影像学检查 1 钡剂灌肠气钡对比 2 腔内超声检查,可以观察肠壁各层结构癌肿时可显示肠壁受累的层次肠外淋巴结转移 3 CT 4 MRI九 直肠肛管测压直肠感觉实验模拟排便实验,第三节 肛裂(analfissure),临床表现1 症状:剧烈疼痛 典型周期性排便时剧痛排便后括约肌痉挛痛、便秘和出血2 体征:“三联症”肛裂、“前哨痔”肛乳头肥大 肛裂呈纵型,长约,多位于后正中线上自学内容:病因及病理治疗,第四节 直肠肛管周围脓肿(peranorectal abscess),一、直肠肛管周围间隙解剖 图40-5 P548,二、病因和病理 腹泻、便秘易引发肛窦炎肛腺炎括约肌间感染直肠肛管周围脓肿肛瘘三、
7、临床表现(自学),四 治疗 1 非手术治疗 a 抗生素:氨基甙类(喹诺酮)+甲硝唑 b 温水坐浴 c 局部理疗 d通便治疗 2 手术治疗 一旦明确脓肿诊断即应切开 引流 a 可用穿刺B超经直肠腔内B超确诊 b 麻醉选择:肛门周围脓肿可用局麻 其余鞍麻,静脉麻(氯胺酮麻醉)c 切口选择:除括约肌间脓肿(经直肠壁切开引流)外,均应取肛缘弧形切口 d 脓液送作细菌培养+药敏实验,第五节 肛瘘(analfistula),一、病因病理:肛门直肠周围脓肿破溃所致由内口、瘘管、外口三部分组成 外口生长较块易愈合脓肿反复破溃形成多个瘘管和外口单纯型复杂性二、分类(自学)1 按瘘管位置高低分类:高位 低位 2
8、按瘘管数目多少分类:单纯型 复杂型 3 按瘘管与括约肌的关系分类:a 肛管括约肌间型 b经肛管括约肌间型 c肛管括约肌上型 d肛管括约肌外型,三、临床表现 Goodsall规律 截石位肛门中间一横线,若外口在线下方,瘘管是弯型,内口在肛管后正中处;若外口在线上方,瘘管是直型,内口在附近肛窦上。外口数目与肛门位置关系对诊断有帮助。数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂 外口在肛缘附近一般为括约肌间瘘 外口距肛缘较远则为经括约肌瘘 确定内口位置对于诊断非常重要(方法自学)(21),四、治疗(自学)思考题:1 如何选择手术方式?手术的关键?2 挂线疗法的适应症、优点及机理?(22),第六节 痔(hemo
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