第34章腔镜手术的麻醉000002.ppt
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1、第三十四章 腔镜手术的麻醉,目的与要求,掌握:腹腔镜手术的麻醉特点及处理熟悉:腹腔镜手术麻醉的并发症及其防治;胸腔镜手术麻醉特点及注意事项了解:腹腔镜手术操作对生理的影响;经尿道腔镜手术麻醉特点及注意事项,概述 Introduction,1911年开始首例腔镜手术;70年代初期,首先在妇科领域内进一步发展;80年代末期,开始腹腔镜下胆囊切除术,继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等;优点明显,也有比较突出的不足;腹腔镜时的不同病理生理变化特点。,第一节 腹腔镜手术对生理的影响,1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术以来,由于手术创
2、伤小,安全,简单,术后恢复期短,住院时间短、术后疼痛时间减少等优点,已在临床广泛开展。腹腔镜手术的特点之一:人工气腹。造成气腹的速度、压力、CO2的吸收、体位改变等均可改变生理功能。,CO2 人工气腹:,CO2气腹对生理的影响来自两方面:CO2所致的腹腔内压力(Intra-abdominal pressure,IAP)升高。CO2本身的影响。,气腹时病理生理变化Pathophysiologic changes during penumoperitoneum,循环功能改变Hemodynamic Function Changes,一、对心血管系统的影响-气腹压力的影响,人工气腹是影响心血管系统的主
3、要原因。包括对SVR、静脉回流、心功能三方面的影响 CVP SVR CO MAP20mmHg 腹内压经隔肌传至胸腔,以及间歇正压通气使 胸内压进一步升高!快速充气,兴奋迷走神经,致心律失常。,一、对心血管系统的影响 体位改变的影响,体位的改变可加重或减轻对循环的影响LC术:头高足低位10-20度妇科腹腔镜:头低足高位,一、对心血管系统的影响 CO2吸收的影响,吸收量和速率与溶解度、腹内压、手术时间长短有关。高CO2血症:直接抑制心机、扩张末梢血管;同时增加交感神经活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋心血管系统。,二、对呼吸系统的影响 Ventilatory Changes,1.腹内压膈肌向头端移
4、位功能残气量 肺顺应性30%50%气道压 PaO2、PaCO2。(气管插管全身麻醉)2.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术:腹式呼吸运动受限,f,MV。3.仰卧头高足低位:腹内脏器压迫肺后部 肺前部换气多于后部 重力作用背部血流多于前部。,通气血流比值(VA/Q)失衡,二、Ventilatory Changes,3.CO2经腹膜吸收入血与腹内压大小有关。4.老年人、肥胖、阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更为显著。5.术后可有短时间的高碳酸血症。6.临床研究证实IAP14mmHg,肺生理死腔量无明显增加,通气/血流比值基本不变。,病理生理变化PaCO2升高 Pathophysiologic Changes
5、Increase in PaCO2,CO2气腹后,PaCO2进行性升高,15-30min后稳定:自主呼吸:呼吸频率和潮气量增加;控制呼吸:增加呼吸频率,一般不调整Vt。密切监测以下指标:呼气末CO2分压(PETCO2);脉搏氧饱和度(SpO2);动脉血气分析:PaCO2和血氧饱和度(SaO2)。,三、其他生理改变,气腹 交感神经兴奋性和腹内压 腹膜和腹腔脏器血管收缩 肝、肾血流量。气腹胃内压 胃液反流。气腹内分泌变化,如RASS、血管加 压素释放。,第二节,腹腔镜手术的麻醉和处理,腹腔镜手术的麻醉-麻醉前评估与准备,麻醉前评估:1.不同手术、不同体位对生理功能的影响2.高龄、肥胖、高血压、冠心
6、病术前充分检查,治疗。3.严重高血压、心功能不全、阻塞性肺病病人治疗后选择较低腹内压(12mmHg)。4.严重心肺疾病内科治疗不满意的病人,应行剖腹手术。,腹腔镜手术的麻醉-麻醉前准备与用药,腹腔镜手术的麻醉前准备与用药与剖腹手术基本相同。严格禁食禁饮,放置胃管和导尿管。抗酸药和H2受体拮抗剂。开放上肢静脉。,腹腔镜手术的麻醉-麻醉选择,麻醉选择的原则:快速、短效、安全,能解除人工气腹的不适,手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。以选择全身麻醉为主,有时也可选连硬和局麻。,全身麻醉下腹腔镜手术,1.优点:保证适当的麻醉深度,解除气腹引起的不适。有利于保持呼吸道通畅和有效的通气。使用肌松药可控制膈肌活
7、动,利于手术操作。能及时调节分钟通气量,维持PaCO2正常。,全身麻醉下腹腔镜手术,2.麻醉实施:诱导插管:速效、短效的静脉麻醉药麻醉维持:异氟醚、七氟醚、地氟醚N2O:增加肠腔扩张,使术后恶心呕吐发生 率增高,有加重CO2气栓的危险。慎用地氟醚:诱导苏醒快异丙酚:加用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,适用于非气腹腹腔镜手术和某些下腹部(妇科)腹腔镜手术。LC:T4T12;妇科:T6S4常辅用麻醉性镇痛药,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,应注意:1.有呼吸抑制的危险:麻醉平面过高;麻醉性镇痛药的剂量过大,抑制呼吸;气腹致膈肌上移,加重对呼吸的抑制。2.不能消除气腹对膈肌的过度牵张和C
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