中风恢复期临证体会.ppt

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1、,中风恢复期临证体会,江苏省中医院 脑病中心顾锡镇,3,中风之所以被认为是威胁人类健康的常见病，不仅因为它无论儿童、青年还是中老年均可患病，更重要的是因为该病具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的“四高一多”特点。,4,发病率高,中风60岁以上老年人发病率高达3045，但近几年来随着生活节奏的加快，生活压力的增加以及不良生活方式（如吸烟，饮酒，高脂饮食，少运动等）的影响，已危及到中青年。,5,发病率高,据1982年我国6城市调查结果，每年每10万人有219人发生中风，那么按我国总人口计算，全国大约每年就有近300万人发生中风。又由于该病主要发生于中老年人，其发病率从50岁开始

2、随年龄增长而增多。随着我国人口老龄化程度不断增高，老年人比例逐渐增长，因此中风发病率也会越来越高。,6,死亡率高,中风是目前导致人类死亡的三大类疾病之一。在欧美发达国家中，中风成为第三位常见死亡原因，在日本中风占总死亡原因的第一位。在我国各地则占各种死因的第一位或第二位。据推算我国每年死于中风者达100万人以上，中风病死率约为45%。,7,死亡率高,有些国家还要高，如葡萄牙中风占总死亡人数的29.4%，即每死亡3个人中就有一个因中风致死。而且中风的死亡率随着年龄增长而增加，年龄每增加5岁，中风死亡率约增加1倍。另外，中风发病后存活者几乎一半的患者在310年内死亡，如果第二次复发，其死亡率要比第

3、一次更高。,8,致残率高,大量资料表明,中风经抢救存活者中,5080%留有不同程度的后遗症,如半身不遂、讲话不清、智力减退、关节僵硬、挛缩等,甚至出现痴呆。其中约有3/4患者丧失劳动能力,有16%长期卧床或住院,2/3需人帮助料理生活,只有1020%的患者可达到基本痊愈。中风后遗症不仅给患者本人带来痛苦,对家庭、社会也带来压力和负担。,9,复发率高,据统计，中风发病后经抢救治疗存活者中，复发率高达4060，而在1年内复发的最多。如果忽视了高血压的控制、心脏病的治疗、动脉硬化的治疗以及防止其它诱发因素等，则中风复发的可能性更大。这是值得特别注意的。,10,并发症多,因中风后遗症患者身体抵抗力低下

4、，易于发生各种并发症，如肺炎、尿路感染、褥疮等，随时都威胁患者的生命。,11,分 期,卫生部颁发的中药新药治疗中风病的临床研究指导原则规定为：急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月。恢复期：发病2周至半年。后遗症期：发病半年以上。,12,据有关资料显示及个人临床多年的体会，中风的最佳恢复期为6个月以内，德国耶拿大学的一个研究小组发现，中风病人发病后的半年内是患者大脑功能恢复的关键时期。据德新社和明镜周刊报道，耶拿大学神经病学教授奥托维特领导的研究小组发现，发生中风后不久，患者脑内氨基丁酸（GABA）受体的成分发生了改变。GABA是中枢神经系统中最重要的神经递质之一，约一半神经突触的神经递质为

5、GABA。,13,研究发现，GABA成分改变使大脑的兴奋性增强，因此患者的大脑虽然受损，但脑细胞的认知能力反而有所提高。患者大脑受损区域的某些功能被临近区域接管，患者脑细胞之间建立起一种新的联系。个别情况下，受损大脑中甚至出现了新的脑细胞。发病后半年是一个窗口期，受损大脑在这段时间内具备一定特殊的恢复能力。我们应当在这期间抓紧对患者的治疗，通过药物和特殊训练，尽可能减少中风造成的机体损伤。,14,中风一病，病机较为复杂,但不外内因、外因两方面。内因是其发病的基础，主要是由于年老体弱，心、肝、肾三脏阴阳失调，营卫、气血、津液、精髓生成不足。外因是其诱发因素，主要是情志所伤，如忧思恼怒，思虑烦劳过

6、度，五志过极；或由于饮食不节，嗜酒肥甘，饥饱失宜；或房室劳累等诱因。两者之间相互影响，同时为患。,15,本病的发病机理为年老体弱，肝肾阴虚，水不涵木，致肝阳偏亢，复因思虑烦劳过度，使肝阳暴张，阳化风动，引动心火，风火相煽，气血上逆，而致血液运行不畅，则瘀阻经脉；或因嗜酒肥甘，损伤脾胃，运化失健，聚湿生痰，痰湿郁而化热，火热又可生风，而致风火痰湿横窜经络，则瘀血阻络，蒙蔽清窍，肌肤筋脉失于濡养。,16,若肝阳暴张，阳生风动，气血上逆，挟痰挟火，上蒙清窍；或痰湿偏盛，肝风挟痰，上蒙清窍，内闭经络，而形成阳浮于上，阴竭于下，阴阳离绝之危证。,17,病久则耗伤正气，致脏腑虚损，气血阴阳失调，又可内生痰

7、湿瘀血等邪实，使正不胜邪，余邪不尽，则迁延难愈。总之，中风发生是肝肾阴虚为其根本，在风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）的影响下相互作用而发病的,而气血逆乱，上犯于脑则为其基本病机。,18,急性期以标实为主，恢复期以虚实夹杂为多。急性期患者多住院治疗，中西医结合处理，出院后绝大部分则进入恢复期，进行门诊治疗，此阶段已无有效治疗本病的西药，患者往往选择中药、针灸、推拿、康复锻炼等方法治疗，以冀完全康复，其中选择中医治疗的患者占有很大比例。,19,治法,一、活血化瘀法二、化痰通络法三、通腑泄浊法 四、补益肝肾法,20,一、活血化瘀法,中风病位在脑络，缺血性中

8、风与出血性中风的区别只是瘀血阻塞脑络或络破血溢成瘀的不同，可见瘀血在中风病的病机上占有十分重要的地位。但到了恢复期，其治疗则基本没有区别，活血化瘀可以清除瘀血，恢复受损部位的血液供应，有利于神经功能的尽快恢复。医宗必读真中风云：“治风先治血，血行风自灭”。所以，活血化瘀之法应该贯穿中风病疗的始终，细细分之，则有理气化瘀、益气化瘀、养血和血、凉血化瘀、破血化瘀的不同：,21,1、理气化瘀法,适用于恢复期早期，患者体质较好，正气未伤，苔薄白，脉弦滑者。用血府逐瘀汤加减，药用：红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、地龙、桃仁、枳壳、陈皮等。,22,2、益气化瘀法,气与血在生理功能上密切相关，“气为血之帅”。

9、气能行血，气的推动作用是血液循行的动力。气虚而滞，运血无力，血流不畅，则脑络痹阻不通。中风恢复期患者体质虚弱，正气损伤，表现为神疲倦怠、面色无华、气短乏力、舌淡紫，或有舌体不正，苔薄白，脉细涩无力。用补阳还五汤加减，药用：黄芪、党参、柴胡、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、地龙、桂枝等。,23,3、养血化瘀法,适用于患者体质虚弱，正气损伤，表现为面色萎黄、头昏眩晕、心悸少寐、神疲倦怠、唇甲不华，舌质淡或淡红、苔薄白，脉细弱无力。药用当归、川芎、赤芍、白芍、熟地、黄芪、党参、茯苓、枳壳等。,24,4、凉血化瘀法,适用于平素阳热之体，自觉面赤烘热、夜热尤甚、口干不欲饮、或饮水不多，舌质红绛，苔少，脉细

10、数。用犀角地黄汤加减，药用：水牛角片、赤芍、生地、焦山栀、川牛膝、丹参、制大黄等。,25,5、破血化瘀法,适用于恢复期中后期，患者后遗症状较重，运用诸多方法无效或效果不显者，表现为偏瘫侧肢体关节僵硬、肌肉挛缩，舌质暗紫、苔少，脉细涩。用大黄蟅虫丸加减，药用：制大黄、地鳖虫、水蛭、桃仁、红花、三棱、莪术等。,26,二、化痰通络法,中风病常由肝郁化火，烁津成痰，窜扰经脉而产生，在神昏、半身不遂的同时，多有发热鼻鼾痰鸣、舌苔厚腻、脉弦滑数等症状。元朱丹溪曾谓：“半身不遂，大率多痰，在右属痰有热，以二陈等加竹沥、姜汁”。所以化痰通络法对中风来说，也是重要方法之一。临床常用的方法有：清热化痰、软坚化痰、

11、健脾化痰、化痰开窍等：,27,1、清热化痰法,适用于中风恢复期表现为有痰热症状，见口苦，舌苔黄浊，大便不畅者,用黄连温胆汤加减。药用：黄连、黄芩、天竺黄、陈胆星、竹茹、鲜竹沥等。,28,2、软坚化痰法,适用于中风恢复期痰阻经络骨节，肢体麻木，屈伸不利，或有疼痛。用指迷茯苓丸加减。药用：姜半夏、天麻、白术、茯苓、白芥子、制南星、威灵仙等。,29,3、健脾化痰法,头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，濡滑，可选半夏天麻白术汤加减。药用姜半夏、天麻、白术、茯苓、白蒺藜、陈皮等。,30,4、化痰开窍法,适用于中风恢复期语言不利，舌苔薄腻或厚腻者，用菖蒲郁金汤、解语丹、导痰汤等，药用：菖蒲、郁金、炙远志

12、、茯苓、橘红，姜半夏等。,31,三、通腑泄浊法,中风病急性其由于脏腑功能失调，中焦气机紊乱，痰热互结，消灼津液，而出现便干便秘症状。若腑气不通，浊邪上犯，蒙闭清窍则可见神识错蒙，使病情加重。上述表现往往延续到恢复期，所以正确掌握和运用通腑法也是治疗本证的重要措施。,32,通腑泻下，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症状得至好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。,33,现代研究也发现，中风急性期乃至恢复期、后遗症期，患者胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留，肠源性内毒素大量被吸收，从而加剧了脑循环

13、障碍。通腑法可以排除积于肠中的代谢废物，改善血液循环，有利于降低颅内压，减轻脑水肿，能够起到排毒护脑的作用。常用方法有：清热通腑法、润肠通腑法、益气通腑法等：,34,1、清热通腑法,适用于中风恢复期大便秘结，腹胀、舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数等证，即可应用。常选用桃仁承气汤、星蒌承气汤加减，药用：制大黄、桃仁、焦山栀、桂枝、芒硝、全瓜蒌等。,35,2、润肠通腑法,适用于中风恢复期大便秘结，艰行，腰酸膝软，舌红少苔或无苔，脉细数，可用增液承气汤加减，药用太子参、麦冬、五味子、瓜蒌仁、苁蓉、生地、玄参、当归等。,36,3、益气通腑法,适用于中风恢复期大便秘结，努责仍难畅行，神疲倦怠、面色无华、气短

14、乏力、舌淡紫，苔薄白，脉细涩无力。可用补中益气汤加减，药用：黄芪、党参、太子参、生白术、当归等。,37,四、补益肝肾法,素问上古天真论说：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。中风病多见于老年人，因年老肝肾精亏，脑髓失养，髓脉空虚则血流不畅，而致脑脉瘀滞不通。恢复期常有肝肾不足的表现，如精神萎靡，少寐多梦，健忘，眩晕，劳则加甚，腰膝酸软，遗精，耳鸣等。,38,偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数。治以补肾滋阴，可用左归丸；药用：熟地、萸肉、菟丝子、牛膝、龟版胶、鹿角胶、炙鳖甲、知母、黄柏等。阴虚阳浮，可加龙骨，牡蛎，珍珠母等以潜浮阳。,39,偏于阳虚者，四肢不温，形

15、寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。治以补肾助阳，可用右归丸，药用：熟地、萸肉、杜仲、附子、肉桂、鹿角胶等。,40,个 人 体 会,41,1、关于治法,治疗中风，不能局限于肢体病症，而应着眼于整体，从脏腑气血阴阳辨证。本病大多是脏腑失调，气血逆乱，阴阳失衡，是虚实错杂，标本互见的疾病，故一般多以益气理血，祛风化痰通络为常法，但仍需根据患者的具体情况进行辨证施治。,42,中风后遗症气虚血瘀者固多，而阴虚血燥者亦不少，补阳还五汤只能顾及气虚血瘀一面，未可概治其余，故一定要按辨证施治原则，重视内脏机能康复。,43,中风病理虽有风、火、痰、瘀等，然痰是一个特别重要的病理因素。朱丹溪曾云“中风大率主血管有痰，治

16、痰为先”。故化痰之法应贯穿始终，可用陈胆星、竹沥、半夏、竹茹、僵蚕、石菖蒲等，还可用猴枣散、竹沥水加强化痰之功。,44,近年来认为缺血性中风多因瘀阻血络所致，故活血通络是治疗本病的要法。但若只是一味重用活血药，而忽视了中医辨证，欲速则不达。因中风病人本于阴血偏衰，而活血化瘀之品性多温燥，具有耗血动血之弊，若不求配伍，一味攻伐，则可导致出血性中风，故缺血性中风患者使用活血化瘀药应辨证选用，用量应适当。,45,中风发病初期多因痰瘀互阻而中焦壅滞，升降失常，进而肝失疏泄，气郁化火，而致痰浊化热，腑气不通。故针对痰热腑实，多施以化痰通腑治疗，可使腑气通畅，气血得以敷布，又可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱

17、于外之变证发生。,46,2、临床用药经验点滴,47,关于黄芪的用量：一般认为可用3060g。具体用量应根据气虚偏瘫程度，并结合血压及体质来决定。若气虚和偏瘫程度重，血压正常或偏低，体质弱者，可重用黄芪。若气虚不甚，血压偏高，体质强者，当减量。黄芪重用时，可出现腹胀、矢气多的症状，稍加厚朴、枳实，则可减轻。,48,为提高疗效，加速肢体功能的恢复，要注意及时运用虫类通络药和祛风通络药。临床可用全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、炮山甲之类，以折关夺隘，搜剔络中之邪，但易伤脾碍胃，故用量不能太大，时间不能太长，还应辅以健脾和胃之药。,49,患肢功能恢复缓慢者，多责之于正虚络痹，故宜益气养血，滋补肝肾为要，应酌情

18、使用血肉有情之品，药用人参、黄芪、当归、杜仲、山萸肉、龟版、鹿角胶等。还要注意“治痿独取阳明”，运用山药、白术、茯苓、党参等健脾益气之药。,50,中风后肌张力大多偏高，筋脉拘急，屈伸不利，即所谓硬瘫，可在辨证论治的基础上加用具有舒筋活络作用的藤类药物，如鸡血藤、忍冬藤、络石藤、钩藤、伸筋草等，如此配伍对缓解病人肢体僵硬、挛缩等症状效果良好。,51,伴有糖尿病者，可在辨证的基础上加用现代药理实验具有降糖作用的药物，如鬼箭羽、地锦草、葛根、山药、地骨皮、功劳叶、天花粉、僵蚕等。,52,伴有小便异常者 有小便失控和小便失禁的不同，小便失控或失禁者，多属肾气虚衰，膀胱固摄无权所致，宜加用缩泉丸等；如属泌尿系统感染者，则应加用清热利湿之品：如鸭跖草、淡竹叶、马鞭草等；男性又多与前列腺增生、肥大有关，宜加用猫爪草、炮山甲、炙鳖甲等。,53,伴有语言障碍者，不外虚实二因，虚者多为肾虚，可配用地黄饮子加减；实者多属痰瘀阻络，治当化痰开窍，活血通络，可配用菖蒲郁金汤加减。,54,伴有四肢震颤者，属于肝肾不足、虚风内动者，宜配用天麻、钩藤、白芍、枸杞子，必要时加用石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎等。,55,谢谢！,